Случай геморроя, излеченный с помощью Nux vomica и Sulphur

Отрывок из клинической лекции о радикальном излечении варикоцеле гальванической петлей, прочитанной в Вестминстерском госпитале 3 июля 1889 года Э. Пирс Гульдом, M. S., F. R. C. S., хирургом, ассистентом и лектором по анатомии в медицинской школе.

Господа, хотя существуют многие случаи варикоцеле, которые требуют паллиативных мер или не требуют лечения вообще, есть и такие, где наш долг — обеспечить полное и радикальное излечение варикоза. Случаи эти таковы: (1) угроза атрофии яичка; (2) двустороннее варикоцеле, особенно если в спермограмме отсутствуют сперматозоиды, или если пациент женат, но стерилен; (3) если другое яичко отсутствует или его функция нарушена из-за опухоли, орхита, эпидидимита или травмы; (4) если варикоз крупный или склонен к увеличению, невзирая на паллиативное лечение; (5) если варикоз вызывает боли и препятствует движениям и повседневному труду; (6) если он служит причиной сильного душевного дискомфорта и депрессии; (7) если он мешает прохождению воинской и иного рода службы.
Существуют многие способы достижения радикального излечения варикоцеле, включая кастрацию, иссечение вен, каутеризацию, клипирование и лигирование. Лигирование — самый ходовой способ в многочисленных модификациях Рикора, Видаля, Эрихсена, Вуда и Х. Ли.
Эффективность их не подлежит сомнению, но, к сожалению, они имеют два недостатка — боль и определенную опасность осложнений. Долгое время хирурги по возможности избегали вмешательства на венах. И хотя сейчас они лигируются так же часто, как и артерии, нет сомнений, что диффузный тромбоз, эмболия и сепсис чаще возникают при повреждении вен, чем артерий. А если так, то долг хирурга всеми возможными путями избегать травматизации пораженных вен. И именно потому, что этот принцип недолжным образом претворяется в жизнь, обычные способы лечения варикоцеле сопровождаются серьезными и даже фатальными результатами. Клипса Видаля и спираль Вуда не только служат источником боли, но и нарушают фундаментальный принцип, требующий полного покоя любых воспаленных и травмированных тканей, а тем более вен. При операции Ли наличие двух клипс, фиксирующих мошонку, склонно вызывать отек и воспаление, а их удаление не лишено риска эмболии. То, что все это вполне реальные угрозы, видно по опубликованным результатам таких операций. Гант пишет, что результаты операций " вариабельны" и включают диффузное воспаление и образование струпа мошонки, нагноение яичка, флебит, пиемию и летальный исход. Эрихсен описывает два летальных исхода перевязки; Гросс — одну смертьпосле лигирования; сэр Э. Хьюм едва не потерял пациента; Эскалье упоминает два фатальных случая флебита, а Курлинг пишет о трех серьезных случаях, два из которых оказались фатальными. Несколько лет назад цензор одного из лондонских госпиталей погиб от сепсиса после операции Ли. Этот список ни в коем случае не исчерпывает всех осложнений подобного лечения — в нем не упоминается ни о болевом синдроме, ни о воспалительном отеке и нагноении мошонки.
Именно в надежде избежать этих осложнений я, теперь уже более двух лет назад, был приведен к идее подкожного разделения вен с помощью платиновой петли, нагретой до красного каления электрическим током. Процедура, как вы могли видеть, очень проста. Найдя vas deferens, определяют вены кпереди от него и захватывают их в мошонке большим и указательным пальцами. Узким скальпелем прободают кожу мошонки между семявыносящим протоком и венами и по ходу скальпеля проводят иглу с платиновой проволокой. Затем возвращают иглу через те же апертуры, но на этот раз кпереди от вен, между ними и кожей. Разумеется, если vas окажется кпереди от вен, как в случае У. С., продемонстрированном сегодня, процедура несколько видоизменяется. Таким образом, вены захватывают проволочной петлей. Оптимальнее выполнить разрез скальпелем, чем просто проколоть кожу мошонки иглой, поскольку при разрезе вены лучше захватываются петлей, и меньше вероятность попадания участка кожи в петлю, как при проколе. Затем концы проволоки прикрепляют к раздавливателю и соединяют с источником тока, применяя столько элементов, чтобы было достаточно для возникновения легкого шипящего звука. Одного элемента батареи Гроува, или максимум двух, будет достаточно. На этом этапе спешить не следует. У меня уходит на него 5–6 минут. Для защиты кожи от ожога ее следует увлажнять все время, пока раскаленная петля пережигает вены. Послеоперационное ведение подразумевает строгий постельный режим на несколько дней, причем мошонка поддерживается широким суспензорием. Трижды мне приходилось оперировать без анестезии, но боль может быть очень сильна, и я предпочитаю, чтобы пациент находился под действием эфирного наркоза. По выходе из наркоза отмечается полное отсутствие боли, которое сохраняется в течение всего восстановительного периода. Через несколько часов после операции узловатый на ощупь варикоз сменяется мягкой плоской отечностью, которая уменьшается в размерах и уплотняется, и к концу вторых суток напоминает плотный узелок размером с крупный шарик для игры в марблс [обычные размеры такого шарика 1, 25 см в диаметре. — прим. перев. ]. Он болезнен при пальпации. К концу недели он становится безболезнен и уменьшается до трех четвертей первоначального размера. Вены ниже все еще могут ощущаться наполненными, но они несжимаемы, содержат свернувшуюся кровь, становятся меньше и плотнее, пока, наконец, перед vas не будет пальпироваться небольшое уплотнение размером с мелкую горошину. Но даже оно может исчезнуть, не оставив и следа ни от операции, ни от былого варикоза, как в случае У. С.
Я применял эту методику восемь раз, и в каждом варикоз был излечен, жалобы облегчались, а со стороны яичка не бывало никаких осложнений. Эти восемь случаев показали, что есть три момента, которых надо тщательно избегать. Первый — спешка при пересечении вен. Дважды несколько капель крови выделялись из-под петли, но всегда хватало обычной марлевой салфетки на операционную рану для гемостаза. Гематоцеле не возникало ни разу. Второй момент — оперировать выше tunica vaginalis. В одном из моих случае остро возникшее гидроцеле быстро исчезло под действием примочек с белладонной. Третий момент — ожог кожи, приводящий к образованию небольшого струпа. И хотя ничего серьезного в этом струпе нет, его лучше избегать. Но если на коже выполнен разрез, если ее охлаждать, то она может быть спасена.
Я могу рекомендовать вам эту операцию во-первых, потому что она абсолютно безболезненна почти сразу после ее выполнения, и, во-вторых, потому что она более физиологична чем все другие известные мне операции. Мои случаи в настоящее время не могут доказать статистически, что данная операция менее опасна для жизни, чем те, о которых я упомянул. Но их достаточно для демонстрации ее простоты, эффективности и отсутствия каких-то новых осложнений, при том, что она явно свободна от травматизма, характерного для иных методов.
Пересечение вен завершается моментально; отсутствует инородное тело, виновное в воспалительном процессе, контактирующее с заживающими венами, которые остаются в полном покое, в то время как их каутеризированные концы полностью облитерируются. Как вам известно, пережигание металлической петлей кровеносного сосуда и гемостаз обычно считаются весьма безопасной процедурой. Так же отсутствует травматизация кожи мошонки, в отличие от операции Ли: нет ни компрессии сосудов мошонки, ни отека.
Из других методов я могу советовать вам только подкожное применение лигатуры из кетгута на вены. У меня нет личного опыта в этой методике, но она успешно применялась. Полагаю, что нагретая проволочная петля предпочтительнее, поскольку лигатура из кетгута довольно ненадежна в своем действии. Кетгут может слишком рано рассосаться, и окклюзия сосудов достигнута не будет. Или же он может вовсе не рассосаться и прорезаться через вену, как обычная шелковая нить, или вызвать местное воспаление и лигатурный свищ. Такие случаи возникают редко, но мы не можем закрывать на них глаза, и должны выбирать тактику, свободную от таких осложнений. Ни в одном из моих восьми случаев струп не отделился от вен; он рассасывался в окружающих тканях. Сегодня я приведу вам четыре случая в различные послеоперационные сроки для иллюстрации процесса восстановления. 1. У. Дж., 17 лет. Крупное варикоцеле слева, которым страдает несколько лет. Левое яичко меньше правого. Жалуется на тянущие боли в мошонке и в пояснице слева. Оперирован 21 июня 1879 года. Выписан из стационара 28 июня с твердым уплотнением размером с шарик для игры в марблс, безболезненным. Вены содержат кровяные сгустки. 2. Ф. Л., 24 года, холост, травма левого яичка пять лет назад. Варикоцеле возникло три года назад, после гонореи, когда, несмотря на ношение суспензония, постепенно стали нарастать боли и отек. Запорами не страдает. Два года беспокоит наружный геморрой. Оперирован 28 мая, выписан из госпиталя 8 июня. Уплотнение очень твердое, размером с конский боб. Вены плотные и облитерированные.

Должен отметить, что курсив в приведенном отрывке мой. Мистер Гульд [В английской традиции к хирургу обращаются " мистер", Mr, а к терапевту " доктор", Dr. — прим. перев. ] даже не утверждает, что его операция гальваносекции менее опасна для жизни, чем иные методы оперативного вмешательства. Но неужели хоть один из четырех упомянутых случаев настолько безнадежный и тяжелый, что можно оправдать оперативное вмешательство? Замечание, что одно яичко больше другого, ничего не доказывает, поскольку это нормальное состояние у любого. Обратите внимание и на случай №3: операция выполнена 1 мая, выписан больной был 7 мая и явился на осмотр 3 июля. Таким образом, он был под наблюдением два месяца. Какова же была эффективность операции гальванической петлей? Как нам сообщили, левое яичко, которое было меньше правого, не только восстановило свой предполагаемый размер — за два месяца — но уже стало " немного больше, чем правое". Нет, какова умственная близорукость!

Давайте немного поразмышляем над этим последним словом ортодоксального лечения варикоцеле. Как пишет мистер Гульд, " со стороны яичка не бывало никаких осложнений". Откуда он знает? Посмотрите на катамнезы этих случаев. Самый долгий равнялся всего одному году с момента операции. Этот срок слишком мал, чтобы судить, закончится случай атрофией или псевдогипертрофией яичка. В случае №3, пишет мистер Гульд, " яичко вернулось к прежнему размеру, и стало чуть больше правого". Иначе говоря, началась гиперплазия соединительной ткании это яичко имеет все шансы на гипертрофию и утрату функции, поскольку такое увеличенноеяичко не более чем тканевая масса, и уже не функционирующий орган. Обратим внимание также на возраст пациентов — 17, 24, 30 и 21 год, и что все они холосты.

Разумеется, этот способный хирург считает, что все делает правильно в отношении несчастных молодых людей. Никто не может понять чего-то за пределами своего образования, но мы считаем, что он не только не оказал им реальную помощь, но утверждаем, что таким образом оперировать молодого неженатого человека по поводу такого рода заболевания неоправданно. По крайней мере, вначале надо было провести тщательную и планомерную фармакотерапию.

Не надо забывать, что иногда больные погибают от операций на варикоцеле. Да и сам мистер Гульд соглашается, что пока не доказал статистически меньшую опасность для жизни своей операции по сравнению с другими операциями, которые сам он критикует. Мы согласны, что мистер Гульд первоклассный хирург, но ЧЕМ ЛУЧШЕ ТЫ КАК ХИРУРГ, ТЕМ ХУЖЕ ИЗ ТЕБЯ ТЕРАПЕВТ.

Этот способ хирургического лечения варикоцеле может быть выдающимся с хирургической точки зрения, но он же и горький упрек состоянию терапии в наших общественных больницах и терапевтической специальности вообще. Поэтому я возвращаюсь к моей теме.

Случай геморроя, излеченный с помощью Nux vomica и Sulphur

Лет шесть или семь назад ко мне на лечение явилась дама возрастом около 40 лет. Она страдала наружным геморроем, но в остальном отличалась прекрасным здоровьем и великолепной фигурой. По совету она решила лечь на операцию и уже собралась для этого отправиться в родной Дублин, но подруга, посвященная в ее проблемы, рассказала ей, что гомеопаты обычно успешно излечивают такие вещи лекарствами. Она не рассчитывала на излечение, но решила, что особого вреда попробовать гомеопатию не будет.

Восьминедельный курс Nux vomica 30 и Sulphur 30 привел к полному излечению. От опухоли ничего не осталось. Ни перемен в диете, ни местных аппликаций не было. Случай был недавний и нетяжелый, однако достаточно серьезный, чтобы ей рекомендовали операцию.

Тысячи случаев геморроя могут быть вылечены с помощью одних только Nux и Sulphur. Действуют почти все разведения, но 30-е явно действует гораздо продолжительнее, чем низкие. Sulphur — величайший полихрест, начиная с грубой субстанции и выше, но Sulphur 30 — поистине мощное оружие. Мы привыкаем к его чудесным эффектам и перестаем им удивляться, подобно тому, как не удивляемся телеграфу и паровой машине.

Я неоднократно видел, как Sulphur 30 ПРОВОЦИРУЕТ геморрой, а однажды видел, как острый приступ геморроя вызвал Sulphur C. " Раньше я страдал геморроем, но вылечился при помощи Nux иSulphur", — такое приходится слышать довольно часто.

Применение Sulphur при геморрое отнюдь не исчерпывается одной только гомеопатической практикой, однако применение серы в чистом виде редко приводит к излечению, поскольку ее действие, как мне думается, идет по кругу. Сначала она помогает, но затем наступает обратное действие, и улучшение исчезает.

Sulphur — выдающееся портальное лекарство Радемахера в его органопатии абдоминальных заболеваний. Его статья по стазу в портальной системе поистине великолепна.

Диагностика расширения портальной вены или ее притоков — задача непростая, поскольку симптомы могут быть самые разные. Многие хронические печеночные случаи по сути возникают из-за застоя в портальной системе. Такие больные обычно лечились у многих врачей и многими лекарствами, получили какое-то облегчение, но вскоре все вернулось на круги своя. Тут несомненно страдает печень, однако самое лучшее лечение оказывается без толку. Часто такие пациенты получали правильные лекарства, но недостаточно долго. При заболеваниях вен мы должны лечить состояние, которое уйдет, только если лекарства давать сразу же одно за другим.

Замечания Радемахера по диагностике поражений портальной системы (" Erfahrungsheillehre", p. 290, et seq. ) весьма информативны. Он пишет:

Симптомы и состояния, которые, как я видел, возникали из-за абдоминальной плеторы, весьма многочисленны. На первом месте стоит ипохондрия [В те времена ипохондрией называли не только род депрессии, но и боли и дискомфорт в подреберье. — прим. перев. ], затем головокружения, расстройство зрения, хроническое воспаление миндалин и язычка, кашель, астма, кровохарканье, различные расстройства урологической сферы. Так называемый холодовой ревматизм, или известные хронические боли в плечевых суставах. Известные боли в пятках (желчные камни и обструкция желчевыводящих путей вызывают такие же боли в пятках), которые не препятствуют ходьбе, но делают ее болезненной и скованной. Реже возникают колики, судорожные боли в желудке — особенно во время переваривания пищи, ишиалгии, импотенция или похотливость, или и то, и другое. Все это наблюдал я сам. Возникает вопрос: как дифференцировать между простым поражением печени, поджелудочной железы, селезенки, кишок и брыжейки с одной стороны, и застоем в портальной системе с другой? Дифференциальная диагностика не только трудна, но во многих случаях просто невозможна.

И затем он дает очень полезный клинический совет: применять органные лекарства с целью уточнения диагноза. Он пишет (стр. 292):

Порой мы не можем докопаться до сути таких сложных случаев иначе как при помощи лекарств-зондов (Probemittel). Так, иногда абдоминальная плетора нарушает функцию печени. Тогда возникают боли и полнота в правом подреберье, в той или иной степени нарушенная секреция желчи, грязно-желтый цвет лица, желтая моча, одышка и прочее. Если мы назначим надежное лекарство, направленное на первично пораженный орган, т. е. на печень, мы или не получим вообще никакого эффекта, или симптомы постепенно исчезнут, однако никакого облегчения больной не ощутит. И не успеете вы повернуться на каблуках, как о себе заявит селезенка, или возникнет тяжесть в околопупочной области, или появится иной дискомфорт, по-видимому отражающий вовлечение какого-то другого органа. Если же нам посчастливится устранить вновь возникшее страдание, печень опять заявит о себе. И когда мы видим такие " качели", мы смело можем заявить, что имеем дело с абдоминальной плеторой, если, конечно, за всем этим не стоит более серьезное страдание вроде скирра.

Такую диагностику ex juvantibus я часто находил очень ценной на практике, но ее невозможно применять без хорошего знания органных лекарств, т. е. избирательного сродства лекарств к органам или гомеопатической специфичности локализации, которая эквивалентна органопатии Радемахера.

Периодически возникающие оргазмы кровообращения, к которым так склонны больные с геморроем, по мнению Радемахера, обычно излечиваются с помощью Sulphur. Иногда это смешанное страдание, и оно требует назначения Sulphur и Sodae nitras.

Врачи древности считали Sulphur бальзамом для легких. Радемахер смеется над этим, но утверждает, что Sulphur может излечить тяжелый кашель и даже чахотку, если они возникают вторично, на фоне поражения портальной системы.