Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врожденные или приобретенные анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений. При обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в ее канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооруженным глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде " глазков" и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации. РШМ при осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования или по соответствующим показаниям произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объемные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.
Бимануальное влагалищное исследование
Указательный и средний пальцы правой руки вводят во влагалище, тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, левую руку кладут на переднюю брюшную стенку.
Этапы и информация, получаемая при бимануальном влагалищном исследовании
Действие
Информация
Уточнение положения матки
В норме матка расположена в центре малого таза, дно ее находится на уровне входа в малый таз
Пальпация сводов влагалища
При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов
Введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают
В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощенная спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях - неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная,
внимание на объемные образования
при беременности стенка размягчена, при фибромиомах - уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение.
Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах - в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность ее становится чрезмерной за счет расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков - яичников и маточных труб
Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов. Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную - в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники
Неизмененные маточные трубы обычно не определяются.
Тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3× 4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Если определяют объемные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удается, часто определяют болезненный конгломерат. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизмененные связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краев матки к внутреннему отверстию пахового канала. Крестцово-маточные связки пальпируют после перенесенного параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу
Пальпация области околоматочной клетчатки (параметрий) и серозной оболочки
Пальпируются только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата
Крестцово-маточные связки лучше выявляются при исследовании per rectum.
