Микроскопическое исследование клинических образцов

Микроскопическое исследование клинических образцов

Качественная оценка микрофлоры влагалища включает дифференциацию всех морфотипов по их тинкториальным свойствам и морфологическим признакам. Различают морфотипы лактобацилл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, гарднерелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжевых грибов. В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие паразиты.

При оценке результатов микроскопии влагалищных мазков следует обращать внимание на следующие моменты:

• состояние вагинального эпителия: преобладают клетки поверхностного, промежуточного или парабазального слоя; наличие так называемых " ключевых" клеток - поверхностных эпителиальных клеток, густо покрытых адгезированными на них мелкими грамвариабельными палочками, скрывающими границы клетки, или " ложноключевых" клеток - повышенная адгезия на эпителиальных клетках грамположительных палочек, чаще всего лактобацилл;
• лейкоцитарную реакцию: ее наличие, степень выраженности, проявления фагоцитоза, его завершенность;
• состав микрофлоры: количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам.

Микроскопическое исследование является важным этапом микробиологического исследования как при диагностике ИППП, так и оппортунистических инфекций, позволяет оценить состав микрофлоры в патологическом очаге. Чувствительность метода световой микроскопии находится на уровне выявления микроорганизмов в количестве 4-5 lg КОЕ/мл и более. Поэтому этиологически значимые микроорганизмы в ряде случаев могут быть обнаружены уже при микроскопии. Это в первую очередь относится к строго анаэробным бактериям, обычно с низкими патогенными возможностями, их этиологическая роль проявляется при высоком количественном уровне после накопления в очаге инфекции. Учитывая своеобразие морфологии многих видов строгих анаэробов (бактероиды-превотеллы, фузобактерии, мобилункус, вейлонеллы, лептотрихии), а также микроаэрофила гарднереллы, обнаружение их в окрашенных по Граму мазках отделяемого влагалища служит доказательством их этиологической роли. Принципиально важной становится микроскопия мазков вагинального отделяемого при диагностике бактериального вагиноза и других вагинальных инфекций.

Кроме диагностики бактериального вагиноза, микроскопический метод имеет преимущество перед культуральным исследованием при диагностике относительно редких в репродуктивном возрасте состояний вагинальной микроэкологии: цитолитического вагиноза, промежуточной формы микроценоза, вагинальной эпителиальной атрофии (последняя характерна для возраста менопаузы).

Культуральное исследование

Метод посева и выделения чистых культур возбудителей заболевания служит золотым стандартом микробиологической диагностики. Культуральное исследование, наряду с микроскопией, - основной метод при диагностике гонореи, трихомониаза, хламидиоза.

Ситуация с оппортунистическими инфекциями половых путей, число которых в эру антибиотиков и урбанизации жизни общества неуклонно увеличивается, динамично меняется их этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам, складывается следующим образом: большинство факультативно-анаэробных УПМ не имеют морфологического своеобразия, а степени их патогенности и чувствительность к антибиотикам, напротив, чрезвычайно разнообразны, поэтому для этой группы УПМ становится необходимым культуральное исследование. Адекватный выбор рациональной этиотропной терапии в современных условиях признают постоянной клинической проблемой. Задачей исследования становится не только идентификация микроорганизмов, обнаруженных в патологическом материале, но и обоснование их этиологической роли в воспалительном процессе у данной больной. Поэтому при посеве клинического материала, особенно из локусов, и в норме имеющих микрофлору, очень важно использовать наиболее универсальные питательные среды, которые пригодны для культивирования широкого круга микроорганизмов. При этом необходимо учитывать количественные соотношения роста различных видов микро­организмов в первичном посеве, так как истинному возбудителю чаще всего принадлежит превалирующая роль среди ассоциантов. Однако есть виды, которые и в небольшом количестве проявляют патогенные свойства (стрептококки групп А и В, протеи, клебсиеллы, золотистый стафилококк, листерии и др. ).

Микробиологическая диагностика оппортунистических инфекций влагалища базируется на интегральной оценке результатов микроскопического и культурального исследований. При этом строго анаэробный компонент микрофлоры оценивают по микроскопии грам-мазков - большое количество анаэробных морфотипов, выявляемых при световой микроскопии (их количество в отделяемом влагалища превышает 6 lg КОЕ/мл), свидетельствует об их этиологической роли. Напротив, что касается факультативно-анаэробных и аэробных микроорганизмов, то диагностическая ценность микроскопического исследования вагинального отделяемого значительно снижается. Это связано, во-первых, с тем, что патогенные возможности этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом (3-5 lg КОЕ/мл) их количестве, которое не выявляют при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативно-анаэробных бактерий обнаруживают в грам-мазках, морфологически они однотипны у многих видов и родов бактерий (это колиформные палочки или грамположительные кокки). В то же время их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут быть весьма разнообразными. Поэтому для характеристики факультативно-анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов (в первую очередь лактобацилл), которые по морфологии могут быть сходными с многими видами облигатно-анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибактерии и др. ), необходимо культуральное исследование - посев вагинального отделяемого. Для этих целей используют 5% кровяной агар (наиболее универсальная среда для большинства УПМ), агар Сабуро (для выделения грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл). Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количественное соотношение различных видов в ассоциации микроорганизмов, в том числе грибов, а также лактобацилл, и тем самым подтвердить принадлежность к роду лактобацилл тех лактоморфотипов, которые были обнаружены при микроскопии грам-мазков. Выделение из патологического материала и идентификация различных видов семейства Enterobacteriaceae, стафилококков, стрептококков, неферментирующих бактерий, нейссерий, коринебактерий, грибов и других микроорганизмов после количественной оценки их роста позволяет определить степень их этиологической значимости в развитии вагинита у конкретной пациентки. Кроме того, в случаях, когда диагноз бактериального вагиноза установлен при микроскопии грамотрицательного мазка, результаты посева могут выявить повышенные титры УПМ (грибы, энтерококки, колиформные и другие бактерии), которые могут стать причиной осложнений после этиотропной терапии препаратами с антианаэробной активностью. Особенно следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких концентрациях служат фактором повышенного риска для внутриутробного плода (листерии, стрептококки групп А и В).