 |
Интерпретация данных по типу кривых ректальной температуры
|
|
|
|
Интерпретация данных по типу кривых ректальной температуры
| Тип кривой | Интерпретация |
| Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл) | Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14-го дня менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причем температура повышается не менее чем на 0, 4-0, 8 °С. Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотечение - менструация |
| Второй тип (недостаточность прогестерона) | Температурная кривая двухфазная, но температура в гипертермическую фазу повышается незначительно: на 0, 2-0, 3 °С |
| Третий тип (недостаточная насыщенность эстрогенами и недостаточность прогестерона) | Наблюдают длительную гипотермическую фазу, гипертермическая фаза начинается лишь за несколько дней до менструации, базальная температура тела повышается на 0, 2-0, 5 °С |
| Четвертый тип (ановуляторный менструальный цикл) | Характерна однофазность температурной кривой, когда в течение всего менструального цикла температура не превышает 37 °С, гипертермическая фаза отсутствует |
| Пятый тип (нормальная беременность) | Ввиду продолжающегося действия на организм гормона желтого тела в начале следующего менструального цикла вместо понижения температуры (вместо гипотермической фазы) наблюдают как бы продолжение гипертермии предыдущего менструального цикла |
| Шестой тип (угрожающий аборт) | Признаки угрожающего аборта по температурной кривой выявляют на основании снижения базальной температуры тела после длительной гипертермической фазы. Если снижение температуры прогрессирует, прогноз угрожающего аборта неблагоприятный. Если после непродолжительного снижения (1-2 дня) базальная температура тела снова соответствует прогестероновой гипертермической фазе, прогноз угрожающего аборта благоприятный |
Кроме этого, по температурной кривой можно установить день овуляции: это следующий день после дня максимального снижения температуры в конце гипотермической фазы.
|
|
|
Температурный тест считают простым, легко выполнимым и достаточно информативным методом функциональной диагностики, поэтому его следует широко применять в гинекологической практике.
Таким образом, с помощью функциональных методов диагностики можно достаточно точно судить о продукции яичниками эстрогенов.
11. 2. Лабораторные методы диагностики
11. 2. 1. Определение гормонов в крови
Анализ гормонального профиля [исследование концентрации пролактина, гонадотропинов (ФСГ, лютеинизирующего гормона - ЛГ), эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона, кортизола, тиреотропного гормона, свободных фракций гормонов щитовидной железы: трийодтиронин, тироксин, уровня АТ к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину] - это метод диагностики эндокринных нарушений.
Задача гормонального обследования - оценка уровня базальной секреции тропных и стероидных гормонов в плазме крови в раннюю фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла, которой соответствуют 2-й и 3-й дни от начала менструации. При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи гормональное обследование проводят на 2-й или 3-й день менструальноподобной реакции, вызванной гестагенами.
В таблице приведены показатели для всех гормонов (кроме прогестерона) в ранней пролиферативной фазе цикла, для прогестерона - в середине лютеиновой (секреторной) фазы.
Нормативные показатели концентрации гормонов в плазме крови женщин репродуктивного возраста
|
|
|
| Гормоны | Показатели | Гормоны | Показатели |
| Пролактин | (120-500) мМЕ/л | Тиреотропный гормон | (0, 4-4, 0) мМЕ/л |
| ЛГ | (4, 0-9, 0) МЕ/л | Общий трийодтиронин | (1, 4-2, 8) нмоль/л |
| ФСГ | (3, 5-6, 0) МЕ/л | Общий тироксин | (77-142) нмоль/л |
| Эстрадиол | (228-400) нмоль/л | Свободный трийодтиронин | (1, 0-1, 7) нмоль/л |
| Прогестерон | (20-90) нмоль/л | Свободный тироксин | (100-120) нмоль/л |
| Тестостерон | (1, 5-2, 5) нмоль/л | АТ к тиреоидной пероксидазе | < 100 мЕд/л |
| Дегидроэпиандростерон | (1, 3-6, 0) нмоль/л | АТ к тиреоглобулину | < 100 мЕд/л |
| Кортизол | (200-400) нмоль/л | 17-ОП | (2, 0-3, 3) нмоль/л |
Гормональные пробы проводят для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы и выявления их резервных возможностей путем введения в организм экзогенных гормонов. До момента проведения пробы пациентка не должна принимать гормональные препараты в течение месяца.
Пробу гестагенами, или прогестероновую пробу, применяют для оценки уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее и изучения реакции эндометрия на воздействие прогестерона. Для проведения прогестероновой пробы назначают гестагены в течение 10 дней (норэтистерон, линэстренол, дидрогестерон) в дозе 10 мг в сутки. Натуральный микронизированный прогестерон назначают в дозе 200-300 мг в сутки во влагалище в течение 10 дней. Наряду с гестагенами для приема внутрь возможно применение инъекционных форм препаратов: 1% раствора прогестерона по 1 мл в сутки в течение 10 дней или 12, 5% раствора 17-ОП по 125-250 мг в сутки однократно внутримышечно. Пробу оценивают как положительную, если через 3-7 дней после окончания приема препарата появляются умеренные кровянистые выделения, сохраняющиеся в течение 3-4 дней. Отсутствие менструальноподобной реакции указывает на резкое снижение уровня эстрогенов в организме и отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии.
Циклическую пробу с последовательным назначением препаратов эстрогенового и прогестеронового ряда проводят при отрицательной прогестероновой пробе. Эстрогены (эстрадиол в дозе 2-4 мг, этинилэстрадиол в дозе 0, 05 мг) назначают в течение 10-12 дней, а иногда и на более длительный период до достижения величины М-эхо, соответствующей 8-10 мм по данным УЗИ. Затем применяют гестагены в течение 10 дней. Появление закономерной менструальноподобной реакции через 3-7 дней после окончания приема препаратов указывает на наличие чувствительного к действию гормонов эндометрия при выраженном дефиците эндогенных эстрогенов. Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная циклическая проба) свидетельствует о маточной форме аменореи (аплазия матки, внутриматочные синехии - синдром Ашермана). Для этой пробы используют любые комбинированные эстроген-гестагенные препараты по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 21 дня.
|
|
|
Функциональные пробы проводят для оценки сохранности и резервных способностей различных уровней нейроэндокринной системы. Пробу с кломифеном проводят для оценки гонадотропной функции гипофиза пациенткам с олигоаменореей. Кломифен - конкурентный блокатор рецепторов эстрогенов, после приема которого прекращается тормозящее действие половых гормонов на гипоталамус и усиливается секреция гонадолиберина, повышается содержание ФСГ и ЛГ. Кломифен назначают с 5-го дня цикла в течение 5 дней по 100 мг в сутки. Кровь для определения уровня ФСГ и ЛГ берут на 5, 7, 10 и 13-е сутки. Пробу оценивают как положительную, если на 5-е сутки приема препарата уровень гонадотропинов увеличивается в 2 раза. Реакция на кломифен оценивается также по результатам УЗИ созревания фолликулов в яичниках. Отсутствие реакции на кломифен подтверждает эндогенный дефицит гонадотропинов, но не позволяет дифференцировать уровень поражения: гипоталамус или гипофиз.
Проба с гонадорелином℘ (гонадолиберином) показывает преимущественный уровень поражения гипоталамо-гипофизарной системы при гонадотропной недостаточности. После определения исходных концентраций ЛГ и ФСГ в плазму крови вводят препарат агонист гонадолиберина - трипторелин (Декапептил дейли℘ ) в дозе 100 мкг внутривенно. Пробу считают положительной, если в ответ на введение препарата увеличиваются концентрации ЛГ и ФСГ не менее чем в 3 раза на 3-45-й минуте исследования. Отрицательная проба указывает на поражение гипофиза, положительная - на сохранность гипофиза и поражение гипоталамических структур.
|
|
|
Проба с адренокортикотропным гормоном выявляет латентные формы надпочечниковой ГА, в основном гетерозиготного носительства мутации гена 21-гидроксилазы. Забор крови для исследования исходной концентрации 17-ОП и кортизола в плазме крови проводят в 9 ч утра, после чего внутривенно вводят тетракозактид℘ (Синактен депо℘ ) 1 мг/мл. Кровь для исследования повторно берут через 9 ч. Проба положительна, и пациентка рассматривается как носитель мутантного аллеля гена 21-гидроксилазы при Д > 0, 069.
Проба с дексаметазоном основана на способности препарата подавлять выделение адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза, вследствие чего тормозится образование и выделение андрогенов надпочечниками. Малая дексаметазоновая проба: назначают дексаметазон 5 мг каждые 6 ч в течение 3 сут. За 2 дня до проведения пробы берут кровь для исследования тестостерона, 17-ОП и дегидроэпиандростерона. Повторный забор крови проводят на следующие сутки после окончания приема дексаметазона. При положительной пробе исследуемые показатели снижаются на 50% и более, что указывает на надпочечниковый показатель ГА. Отсутствие снижения уровня гормонов указывает на органический характер ГА, незначительное снижение на 30-25% позволяет предположить их яичниковое происхождение. Большую дексаметазоновую пробу проводят при подозрении на органическое поражение надпочечников. Дексаметазон назначают в дозе 2 мг каждые 6 ч в течение 3 сут. Определение уровня гормонов проводят так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы указывает на наличие вирилизирующей опухоли коры надпочечников.
Проба с гонадотропином хорионическим позволяет уточнить источник гиперпродукции андрогенов у женщин с СПКЯ. Оценивают исходные показатели секреции тестостерона, 17-ОП и дегидроэпиандростерона, после чего вводят внутримышечно 4500 МЕ гонадотропина хорионического. Кровь для исследования гормональных показателей повторно берут через 24-36 ч. Увеличение концентрации гормонов указывает на яичниковый характер ГА.
Оценку углеводного обмена у пациенток с ГА проводят с целью диагностики инсулинорезистентности. На первом этапе обследования проводят определение гликемического профиля в течение суток: кровь для исследования берут натощак в 9 ч утра, затем каждые 3 ч при обычной пищевой нагрузке. В исходном анализе крови в 9 ч утра наряду с уровнем глюкозы определяют концентрацию инсулина. На втором этапе обследования женщинам с нормальными показателями гликемического профиля проводят стандартный упрощенный тест на толерантность к глюкозе. В течение 3 сут перед пробой пациентка получает 150-200 мг углеводов в сутки без ограничения потребления воды. Пробу проводят утром натощак не позднее чем за 10 ч после последнего приема пищи. Назначают декстрозу (Глюкозу♠ ) в дозе 75 мг в 200-300 мл воды, забор крови осуществляют через 30, 60, 90, 120 мин после приема.
|
|
|
Оценка результатов классического двухчасового теста толерантности к глюкозе выполняется в соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации, 1998 г.
| Состояние | Концентрация глюкозы в плазме крови, ммоль/л | ||
| натощак | через 30, 60, 90 мин после приема декстрозы (Глюкозы♠ ) | через 120 мин после приема декстрозы (Глюкозы♠ ) | |
| Норма | < 6, 1 | < 11, 1 (во всех пробах) | < 7, 8 |
| Нарушение толерантности к глюкозе | 6, 1-6, 69 | ≥ 11, 1 (хотя бы в одной пробе) | 7, 8-11, 09 |
| Сахарный диабет | ≥ 7, 0 | ≥ 11, 1 (хотя бы в одной пробе) | ≥ 11, 1 |
|
|
|
