 |
11.3.8. Кольпоскопия. Показания. Противопоказания. Расширенная кольпоскопия. Интерпретация результатов
|
|
|
|
11. 3. 8. Кольпоскопия
Кольпоскопия - осмотр поверхности влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа при стандартном увеличении с целью выявления очагов поражения эпителия эктоцервикса, определение их характера и локализации, дифференциальная диагностика доброкачественных изменений в области эктоцервикса, влагалища и вульвы, обоснование целесообразности биопсии шейки матки, определение участка и метода взятия материала для гистологического исследования, выбор метода лечения выявленной патологии.
Кольпоскопия - визуальный метод углубленного исследования состояния эпителия шейки матки с применением оптической системы, обеспечивающей увеличение в 7-30 раз и более, и диагностических проб с использованием растворов 3% уксусной кислоты и 2% водного Люголя.
В задачи кольпоскопического исследования входят: оценка состояния эпителиального покрова генитального тракта, выявление патологических изменений и выявление областей для выполнения прицельной биопсии.
Показания
Обследование, мониторинг после лечения и диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки и женщин из группы риска. В настоящее время кольпоскопию необходимо применять при каждом углубленном гинекологическом исследовании.
Противопоказания
Первые 6-8 нед после родов и лечения заболеваний шейки матки деструктивными и хирургическими методами. Для проведения расширенной кольпоскопии - непереносимость уксусной кислоты и препаратов йода.
Кольпоскопию проводят до проведения бимануального исследования и других манипуляций после удаления отделяемого с поверхности эктоцервикса. Простая (обзорная) кольпоскопия (без обработки какими-либо веществами) - метод ориентировочный. При ней определяют форму и величину шейки матки, состояние ее поверхности, наличие и характер разрывов, границу плоского и цилиндрического эпителия, цвет и рельеф слизистой оболочки эктоцервикса, особенности сосудистого рисунка, оценивают характер выделений. Кольпоскопию через цветные фильтры применяют для более детального изучения эпителия и сосудистого рисунка. Чаще всего для выявления особенностей сосудистой сети применяют зеленый фильтр, полностью поглощающий длинноволновое красное излучение.
|
|
|
В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по быстроте проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение одной минуты. Проба Шиллера считается вспомогательной и неспецифичной.
Расширенная кольпоскопия
Расширенная кольпоскопия - осмотр эктоцервикса с использованием эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивают реакцию тканей в ответ на обработку медикаментозными составами. Проведение расширенной кольпоскопии начинают с обработки влагалищной части шейки матки 3% раствором уксусной кислоты. Под ее воздействием происходит коагуляция внеклеточной и внутриклеточной слизи, возникает кратковременный отек эпителия, сокращение субэпителиальных сосудов. Действие проявляется через 30-60 с после нанесения раствора и продолжается 3-4 мин. Реакция сосудов на раствор уксусной кислоты имеет важное диагностическое значение: нормальные сосуды (в том числе и при воспалении) сужаются и временно исчезают из поля зрения; стенка вновь образованных сосудов не имеет мышечного слоя и не способна сокращаться, поэтому при неопластических процессах сосуды не реагируют на уксусную кислоту (отрицательная реакция). Вторым этапом расширенной кольпоскопии служит обработка эктоцервикса 3% Люголя раствором с глицерином (проба Шиллера). Нормальный многослойный плоский эпителий, богатый гликогеном, под действием Люголя равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. При поражении многослойного плоского эпителия в нем изменяется содержание гликогена, и патологически измененный участок не прокрашивается и остается более светлым, чем неизмененные участки многослойного плоского эпителия. Проба Люголя дает возможность точно определить локализацию и площадь патологического процесса, но не позволяет дифференцировать его характер.
|
|
|
Интерпретация результатов
При проведении кольпоскопии следует обращать внимание на следующие параметры: цвет и состояние поверхности эпителия, состояние сосудистого рисунка, локализацию и характер стыка эпителиев, наличие и форму желез, реакцию на раствор уксусной кислоты, реакцию на раствор Люголя, площадь и характер границ образований.
Подозрение на инвазию возникает, прежде всего, при выявлении атипичных разнокалиберных сосудов, при различных межсосудистых расстояниях. Оценку сосудов лучше проводить с использованием зеленого фильтра, который нивелирует общую гиперемию и дает четкую картину сосудистой конфигурации, позволяя оценить их типичность.
Современная международная классификация кольпоскопических терминов очень четко структурирована, что позволяет использовать ее в виде протокола кольпоскопического исследования.
Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии, Рио-де-Жанейро, 2011
| Общие сведения | Удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия (из-за воспаления, кровотечения, рубцовой деформации и т. д. ). В новой классификации: полностью видимая, полностью не видимая. Визуализация стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями: полностью, частично, не визуализируется. В новой классификации: полностью видимые, полностью не видимые.
Тип ЗТ: 1, 2, 3 | ||||
| Нормальная кольпоскопическая картина | Оригинальный многослойный плоский эпителий:
Цилиндрический эпителий:
Метаплазированный эпителий:
Децидуоз при беременности | ||||
| Ненормальная кольпоскопическая картина | Общие сведения | Локализация повреждения: внутри или вне ЗТ. Расположение повреждения по часам. Размер повреждения по числу занимаемых квадрантов шейки матки. Размер повреждения в процентном соотношении | |||
| Слабо выраженные изменения | Тонкий ацетобелый эпителий, нечеткая граница | Нежная пунктация. Нежная мозаика | |||
| Выраженные изменения | Плотный ацетобелый эпителий. Быстрое проявление ацетобелости. Измененное устье открытой железы | Грубая мозаика. Грубая пунктация. Граница поражения четкая, внутренняя бровка. Симптом " горного хребта" | |||
| Неспецифические изменения | Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз). Эрозия. Проба Шиллера: йоднегатив, йодпозитив | ||||
| Подозрение на инвазию | Атипичные сосуды. Дополнительные признаки: хрупкие сосуды. Неоднородная поверхность, экзофит, некроз, некротическая язва, опухоль | ||||
| Разное | Врожденная ЗТ. Кондилома. Полип экзоцервикса/эндоцервикса. Воспаление | Стеноз, врожденные аномалии, последствия лечения, эндометриоз | |||
Первое, на что требуется обратить внимание врачу, - это расположение ЗТ, так как именно на стыке эпителиев развиваются доброкачественные, предраковые и раковые процессы, которые находятся в зоне интереса специалиста.
Существует ряд состояний, при которых наблюдается физиологическое смещение стыка эпителиев, это: пубертатный период, беременность, пре- и постменопауза, прием оральных контрацептивов.
В современной классификации выделены параметры нормальной кольпоскопической картины: эктопия - наличие цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, многослойный, метаплазированный эпителий и ретенционные кисты. Децидуоз является вариантом нормы для беременных женщин.
|
|
|
Новым является выделение таких параметров, как " слабо выраженные" и " выраженные" изменения, благодаря чему кольпоскопическое исследование позволяет оценить степень тяжести поражения эпителия и дать четкое заключение о патологии эпителия.
В современной кольпоскопии наиболее значимой считается уксусная проба. Именно по скорости проявления ацетобелого эпителия, его плотности, яркости белого цвета можно оценить степень тяжести поражения. Уксусная проба является основной и наиболее ценной при проведении кольпоскопии, требующей наибольшего внимания и качественного проведения в течение одной минуты. Проба Шиллера считается вспомогательной и неспецифичной.
Кольпоскопию не следует рассматривать в качестве основного метода диагностики инфицирования ВПЧ. Косвенными признаками ВПЧ-ассоциированных поражений при кольпоскопии являются:
- наличие ацетобелого эпителия (тонкий, плотный) (степень тяжести поражения зависит от выраженности проявления признака);
- мозаика и пунктация (нежная, грубая).
Необходимо подчеркнуть, что при кольпоскопическом исследовании можно диагностировать исключительно остроконечные кондиломы, так как диагноз " плоская кондилома" является морфологическим. В целом специфичных признаков проявления ВПЧ-поражения эпителия шейки матки (кроме остроконечных кондилом) нет.
В современных требованиях к кольпоскопическому исследованию особое внимание уделено исследованию эпителиального покрова влагалища, что обусловлено ростом заболеваемости раком влагалища в последние годы. Эпителий влагалища оценивается так же, как и эпителий шейки матки.
Данные, полученные при кольпоскопическом исследовании, должны быть зафиксированы, - данный документ пациентка получает на руки и в дальнейшем приходит на прием для динамической оценки состояния эпителия.
Протокол кольпоскопии постоянно расширяется. На основании стандартов ASCCP Colposcopy Standards рекомендовано проводить вульво-, вагино- и аноскопию, так как эти области также подвержены поражению ВПЧ.
Достоверность кольпоскопии ограничена, так как степень проявления признаков, визуально оцениваемая врачом, достаточно субъективна, поэтому в этой связи необходимыми являются биопсия шейки матки (по показаниям) и гистологическое подтверждение выявленной патологии.
Описанный метод позволяет выявлять и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых при обычном визуальном наблюдении либо затруднена, либо невозможна. Показатель правильной диагностики предрака и ранней стадии рака по результатам кольпоскопии равен приблизительно 87%. Кольпоскопические признаки доброкачественных изменений эпителия настолько убедительны, что совпадение кольпоскопического и гистологического диагнозов почти полное.
|
|
|
