 |
Интерпретация результатов. 11.3.10. Гистероскопия. Лечебно-диагностическая тактика при наиболее распространенных нозологиях в практике гинеколога
|
|
|
|
Интерпретация результатов
Для выявления патологии необходимо прежде всего знать нормальную гистероскопическую картину. Ниже приведены описания нормальных гистероскопических картин в зависимости от фазы менструального цикла и возраста.
Эндометрий в фазе пролиферации. Гистероскопическая картина эндометрия в фазе пролиферации зависит от дня менструального цикла. В фазе ранней пролиферации (до 7-го дня менструального цикла) эндометрий тонкий, ровный, бледно-розового цвета, на отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния, видны единичные неотторгнувшиеся участки эндометрия бледно-розового цвета. Устья маточных труб легко осмотреть с помощью телескопа с углом обзора 30 градусов или при его поворачивании. При приближении телескопа к устьям маточных труб изображение увеличивается. Поскольку давление на устья возрастает, и они то открываются, то закрываются.
Постепенно (начиная с 9-10-го дня менструального цикла) происходит утолщение эндометрия, он становится более сочным, бледно-розового цвета, сосуды не видны. В фазу поздней пролиферации эндометрий на отдельных участках выявляют в виде утолщенных складок. Важно отметить, что при нормальном менструальном цикле в фазе пролиферации эндометрий может иметь различную толщину в зависимости от локализации: более толстый в дне матки и по задней стенке и менее толстый по передней стенке и в нижней трети полости матки.
Эндометрий в фазе секреции. Эндометрий сочный, отечный, утолщен с образованием складок, особенно в верхней трети тела матки. Нередко складки приобретают полиповидную форму, цвет эндометрия бывает желтоватым. За 2-3 дня до менструации эндометрий приобретает красноватый оттенок. Из-за выраженного утолщения и складчатости эндометрия устья маточных труб не всегда возможно увидеть. В этой фазе эндометрий легко можно повредить расширителями Гегара или телескопом, это может вызвать кровотечения из эндометрия. Накануне менструации эндометрий может быть ошибочно принят за патологию (полиповидную гиперплазию). В связи с этим время проведения гистероскопии (фазу менструального цикла) считают очень существенным, и оно должно быть зафиксировано для патоморфолога.
|
|
|
Эндометрий во время менструации. В первые 2-3 дня менструации полость матки выполнена большим количеством обрывков эндометрия от бледно-розового до темно-багрового цвета, особенно их много в верхней трети. В нижней и средней трети эндометрий тонкий, бледно-розового цвета с мелкоточечными кровоизлияниями и участками старых кровоизлияний. При полноценном менструальном цикле уже ко 2-му дню менструации происходит почти полное отторжение слизистой оболочки матки, лишь на отдельных участках, как правило, в дне матки выявляют мелкие обрывки слизистой оболочки.
Атрофия эндометрия. Нормальное состояние у женщин в периоде постменопаузы. Слизистая оболочка тонкая, бледная, более четко видны устья маточных труб, имеющие округлую или щелевидную форму. Часто на фоне атрофии эндометрия выявляют внутриматочные синехии, в основном в области устьев маточных труб и дне матки.
Эндоцервикс. Цервикальный канал имеет веретенообразную форму, соединяясь через наружный зев с влагалищем, а через внутренний зев - с полостью матки. Внутренний зев имеет хорошо выраженное мышечное кольцо. Слизистая оболочка цервикального канала состоит в основном из кубического эпителия, который проникает в строму, образуя глубокие и разветвленные трубчатые железы. На поверхности слизистой оболочки видны глубокие щели, бороздки. В постменопаузе эта складчатость исчезает, поверхность становится более гладкой. Можно увидеть фиброзные волокна, иногда синехии белесоватого цвета. Также выявляют кисты небольших размеров (наботовы кисты) с белесоватой прозрачной стенкой, слизистым содержимым, голубовато-сероватого цвета. Слизистая оболочка цервикального канала иногда бывает представлена мелкими полиповидными разрастаниями. Одиночные полипы цервикального канала видны четко. Необходимо определить место расположения ножки полипа для прицельного и полного ее иссечения. Цервикальный канал необходимо проходить телескопом с особой осторожностью под контролем зрения, во избежание его травмирования и образования ложного хода.
|
|
|
|
11. 3. 10. Гистероскопия
Лечебно-диагностическая тактика при наиболее распространенных нозологиях в практике гинеколога
| Нозология, коды по МКБ-10, классификация | Этиология | Клиническая картина | Диагностика | Лечение | Мониторинг, прогноз |
| Папилломавирусная инфекция половых органов B97. 7. Папилломавирусы. А63. 0. Аногенитальные (венерические) бородавки. D00-D09. Болезнь Боуэна | Зуд вульвы | ВПЧ-тест, цитологический метод (тест Папаниколау), гистологическое исследование соскоба или биоптата шейки матки | |||
| Генитальный герпес | Выраженные диспареуния, чувство жжения в области вульвы в сочетании с серозными выделениями из половых путей и состоянием общей интоксикации | Иммунолюминесцентный метод - основной и в лабораторной диагностике генитального герпеса, при этом в препарате из патологического материала выявляют антигены вируса. Обычно используют метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий определять два серотипа вируса простого герпеса. Материалом для исследования обычно служат жидкость из вскрытых пузырьков, отделяемое эрозивных поверхностей кожи и слизистых оболочек или соскоб со стенок цервикального канала (при латентной форме инфекции). Материал берут бактериологической петлей или специальным тампоном и переносят на предметное стекло | |||
| ВИЧ | В диагностике ВИЧ-инфекции обычно используют иммуноферментный анализ, позволяющий получить положительные результаты исследования уже через 1-1, 5 мес после заражения | ||||
| Кандидоз | Возбудитель (90%) - Candida albicans | Зуд, обильные, густые, творожистые выделения со своеобразным кисловатым запахом. Выделения плотно прилегают к стенкам влагалища, вокруг образуются участки интенсивной гиперемии (огненно-красная кайма) и повышенной кровоточивости слизистой. Нередко наблюдают вторичное вовлечение в патологический процесс кожи промежности и паховых складок, вначале в виде единичных или множественных эритемопузырьковых или эритемопузырьково-пустулезных элементов, которые затем, постепенно увеличиваясь в размере, сливаются, занимая практически всю генитальную, перигенитальную и ягодичную области, а также внутреннюю поверхность бедер | Диагностика кандидозного вульвовагинита чаще всего может быть осуществлена при микроскопии мазка отделяемого влагалища по обнаружению в окрашенных или нативных мазках элементов гриба: почкующихся дрожжевых клеток, фрагментов псевдомицелия с бластоспорами. Обнаружение в мазках элементов гриба свидетельствует об их большом количестве (более 4-5 lg КОЕ/мл) и чаще всего сопровождается выраженной лейкоцитарной реакцией в вагинальном мазке и клиническими проявлениями воспалительного процесса во влагалище, что достаточно для подтверждения клинического диагноза вагинального кандидоза | ||
| Хламидиоз | При урогенитальном хламидиозе выявление АГ хламидий с помощью иммунофлюоресцентной микроскопии служит одним из ведущих лабораторных методов диагностики. Обычно используют прямую иммунофлюоресценцию, при проведении которой применяют моноклональные АТ к разным АГ хламидий - липополисахаридному (групповому), основному белковому видовому АГ наружной мембраны хламидий, а также АТ к рекомбинантным АГ хламидий. Качество диагностикумов определяет степень чувствительности метода. Большое значение при оценке результатов прямой иммунофлюоресценции имеет качество взятия материала: в мазке на стекле пробы, взятой из цервикального канала, должны присутствовать цилиндрические эпителиальные клетки и отсутствовать клетки плоского эпителия, эритроциты и лейкоциты. Результат считают положительным, если в мазках отделяемого с помощью люминесцентного микроскопа на оранжевокоричневом фоне эпителиальных клеток обнаруживают не менее 5 элементарных телец при увеличении 100 крат | ||||
| Гонорея | Цервицит: вязкие, зеленовато-желтые, кремообразные выделения, стекающие в виде ленты из наружного зева шейки матки. Опорожнение пиометры или пиосальпинкса, генитальный свищ: внезапное излитие наружу большого количества (свыше 20-30 мл) гнойных белей | При лабораторной диагностике гонореи в первую очередь проводят микроскопию мазков, взятых из уретры и цервикального канала (если нет показаний для обследования других локусов: глотки, конъюнктив, прямой кишки). Следует стараться сделать параллельно по 2 мазка из каждого локуса для окраски синькой и по Граму. Для острой гонореи характерно отсутствие или скудное количество представителей нормальной микрофлоры (лактобацилл), большое количество нейтрофильных лейкоцитов и наличие грамотрицательных диплококков, расположенных внутри лейкоцитов (с явлением незавершенного фагоцитоза) и вне лейкоцитов. Для хронической гонореи характерно наличие разнообразной микрофлоры наряду с грамотрицательными диплококками вне и внутри лейкоцитов и большое количество нейтрофилов. Чаще всего диагноз гонореи может быть установлен на основании микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Однако у беременных, подростков и детей обязательно культуральное исследование с видовой идентификацией Neisseria gonorrhoeae для дифференцирования от непатогенных нейссерий, которые признают компонентом нормальной влагалищной микрофлоры у девочек, а в случаях взятия материала из ротоглотки следует помнить о большом количестве видов непатогенных нейссерий в этих мазках в любом возрасте | |||
| Трихомониаз | Обильные, почти профузные, водянистые, мелкопенистые выделения белого, серо-зеленого или желтоватого цвета, иногда содержащие прожилки крови. Интенсивное истечение едких белей очень часто приводит к мацерации и вторичному инфицированию наружных половых органов и кожи промежности. Кольпит: слизистая резко гиперемирована (" земляникоподобный" вид), отечна | При культуральной диагностике трихомониаза взятое отделяемое сразу помещают в питательную среду и транспортируют в лабораторию. Микроскопический метод остается в настоящее время основным в диагностике урогенитального трихомониаза. Проводят исследование нативного препарата и/или окрашенного мазка. При микроскопии нативного препарата важно помнить, что исследованию подлежит свежевзятый материал (отделяемое уретры, влагалища) - в препарате выявляют живые, подвижные трихомонады. Для этого готовят препарат по методу " раздавленной" капли (взятое отделяемое с добавлением теплого, близкого к температуре тела 0, 9% раствора натрия хлорида накрывают покровным стеклом) или " висячей" капли (суспензию из взятых выделений помещают в лунку предметного стекла) и микроскопируют при увеличении в 400 раз при опущенном конденсоре. Из этого же материала готовят препараты для окраски метиленовым синим, по Граму или по Романовскому-Гимзе. Диагноз устанавливают на основании выявления в мазках типичных форм влагалищных трихомонад | |||
| Сифилис | При подозрении на сифилис не потеряли своего диагностического значения темнопольная микроскопия отделяемого эрозий и язв и метод прямой иммунофлюоресценции с использованием АТ-диагностикумов к Т. pallidum. Эти методы используют в случаях с клиническими проявлениями на коже и слизистых оболочках, подозрительными на сифилис, однако более объективна диагностика при микроскопии препаратов с помощью прямой иммунофлюоресценции. При диагностике сифилиса в настоящее время используют разнообразные серологические методы, позволяющие выявлять в организме АТ к различным антигенам детерминантам T. pallidum. В зависимости от используемого антигена серологические реакции делят на две группы: трепонемные и нетрепонемные. Первые используют для скрининга. Они технически просты в исполнении, не требуют много времени, возможен количественный вариант реакции с определением титра АТ, что позволяет использовать их для оценки эффективности проводимого лечения. Однако эти тесты не позволяют обнаружить АТ в первые 2-4 нед первичного сифилиса, а также возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции. Трепонемные тесты обладают высокой специфичностью и позволяют подтвердить результаты нетрепонемных тестов. Но трепонемные тесты оказались недостоверными при исследовании спинномозговой жидкости (кроме реакции прямой гемагглютинации), их также не используют в качестве контроля эффективности лечения и не исключена возможность ложноположительных реакций | ||||
| Эндометриоз | Гематурия | Для диагностики аденомиоза ГСГ информативна после раздельного диагностического выскабливания на 2-е сутки, при диагностике проходимости маточных труб ее выполняют в первую фазу менструального цикла | Оперативное лечение, гормонотерапия | ||
| Пролапс гениталий | Травматичные роды, роды крупным плодом | Диспареуния, ощущение инородного тела в области вульварного кольца, запор или недержание стула (особенно жидкого) и газов | Реконструктивные операции. Слинговые операции, операция TVT при недержании мочи | ||
| Мочеполовые (РШМ IV стадии, травма, (операция, роды), воспаление, радиационный генез), кишечнополовые свищи | После перенесенной операции на органах малого таза (особенно экстирпации матки и операции Вертгейма) | Мочеполовой свищ (истечение едких светло-желтых выделений, имеющих запах аммиака) | Хромоцистоскопия, фистулография, экскреторная урография | Лечение первичного заболевания, реконструктивные операции. Консультация уролога, колопроктолога | |
| Рак шейки матки | Контактная кровоточивость. Обильные выделения. Мочеполовой свищ | ||||
| Рак тела матки | Обильные водянистые, почти прозрачные бели, зловонные выделения цвета мясных помоев | ||||
| Рак влагалища | Обильные водянистые, почти прозрачные бели, зловонные выделения цвета мясных помоев |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
