11.3.10. Гистероскопия. Показания. Противопоказания

11. 3. 10. Гистероскопия

Гистероскопия - метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии. Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки. Как любой инвазивный метод, гистероскопия требует большого хирургического мастерства, навыков и соблюдения всех необходимых правил ее проведения. При нарушении этих условий могут возникать серьезные осложнения, представляющие собой опасность для здоровья, а иногда и для жизни женщины.

Показания

Показания к выполнению диагностической гистероскопии:

• нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);
• кровяные выделения в постменопаузе;
• подозрение:
• на подслизистую миому матки;
• аденомиоз;
• рак эндометрия;
• аномалии развития матки;
• внутриматочные синехии;
• наличие в полости матки остатков плодного яйца;
• наличие инородного тела в полости матки;
• перфорацию стенки матки;
• уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов;
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• контрольное исследование полости матки после ранее перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;
• оценка эффективности и контроль при проведении гормонотерапии;
• осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания

Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что и для любого внутриматочного вмешательства:

• общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонефрит и т. д. );
• острые воспалительные заболевания половых органов;
• III-IV степень чистоты влагалищных мазков;
• тяжелое состояние больной при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек);
• беременность (желанная);
• распространенный РШМ;
• профузное маточное кровотечение.

Гистероскопию следует рассматривать как оперативное вмешательство, которое в зависимости от показаний проводят как в экстренном, так и в плановом порядке. Плановую гистероскопию проводят после клинического обследования больных, включающего исследование крови, мочи, мазков из влагалища на степень чистоты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию. Больным пожилого возраста, особенно с ожирением, целесообразно проводить определение уровня глюкозы в крови. Данные двуручного исследования, анализы крови и результаты мазков содержимого влагалища не должны указывать на наличие воспалительного процесса. Клиническое обследование позволяет составить определенное представление о патологических изменениях в матке, выявить сопутствующие заболевания, выбрать метод обезболивания. При наличии у больной экстрагенитальной патологии (заболевания сердца, легких, гипертоническая болезнь и т. д. ) необходима консультация соответствующего специалиста и проведение патогенетической терапии до полной компенсации выявленных нарушений. III-IV степень чистоты мазков из влагалища считают показанием к его санации.

Плановая гистероскопия должна включать следующие мероприятия:

• подготовку кишечника (накануне манипуляции делают очистительную клизму);
• опорожнение мочевого пузыря перед исследованием. Операцию проводят натощак.

В амбулаторных условиях гистероскопию можно выполнять при наличии стационара одного дня и возможности экстренного перевода больной в стационар в случае необходимости. Амбулаторная гистероскопия неприемлема для нервозных пациенток, нерожавших женщин и пациенток в постменопаузе.

Плановую гистероскопию лучше проводить в ранней пролиферативной фазе менструального цикла (оптимально на 5-7-й день менструального цикла), когда эндометрий тонкий и слабо кровоточит. Однако бывают исключения, когда необходимо оценить состояние эндометрия в секреторную фазу менструального цикла. В этих случаях гистероскопию проводят за 3-5 дней до менструации. Состояние стенок матки можно оценить при контрольной гистероскопии, после удаления слизистой оболочки. У пациенток перименопаузального и постменопаузального периода, а также в экстренных ситуациях, при кровотечении, время проведения гистероскопии не имеет принципиального значения.

В норме полость матки представляет собой сомкнутую щель небольших размеров. Для полноценной визуализации полости матки необходимо расширить ее с помощью какой-либо среды. В зависимости от используемой среды для расширения полости матки различают газовую и жидкостную гистероскопию. Применение газовой среды целесообразно при проведении диагностической гистероскопии и при отсутствии кровяных выделений. В качестве расширяющей среды предпочитают жидкостную гистероскопию [0, 9% раствор натрия хлорида, натрия лактата раствор сложный [калия хлорид+кальция хлориднатрия хлорид+натрия лактат] (Рингер лактат^♠ ) по Хартману, 5% раствор декстрозы (Глюкозы^♠ ), 1, 5% раствор глицина].

Гистероскопии предшествует бимануальное исследование для определения расположения матки, ее величины. Перед введением гистероскопа в полость матки проверяют подачу среды для расширения полости матки, включают источник света и фокусируют камеру.

Ориентирами в полости матки считают устья маточных труб. Поочередно тщательно осматривают все стенки матки, область устьев маточных труб и, на выходе, цервикальный канал. При осмотре необходимо обращать внимание на цвет и толщину эндометрия, его соответствие дню менструального цикла, форму и величину полости матки, наличие тех или иных патологических образований и включений, рельеф стенок, состояние устьев маточных труб. При обнаружении очаговой патологии эндометрия берут прицельную биопсию эндометрия с помощью биопсийных щипцов, проведенных через операционный канал гистероскопа. При отсутствии очаговой патологии телескоп удаляют из полости матки и производят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Кюретаж может быть и вакуумным. Основными причинами плохой видимости могут быть пузырьки газа, кровь и неадекватное освещение. При использовании жидкостной гистероскопии необходимо тщательно следить за системой подачи жидкости, во избежание подачи воздуха под давлением, а также поддерживать оптимальную скорость подачи жидкости для отмывания полости матки от крови.