 |
11.3.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
|
|
|
|
11. 3. 4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза
|
Показания
- Сложности в точной диагностике патологического процесса после проведения всего комплекса традиционных клинико-диагностических исследований, включая данные УЗИ, внутривенную урографию, ирригоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию.
- Существенные противоречия клинической картины заболевания и полученных с помощью традиционного комплекса методов исследования данных.
- Распространенные формы эндометриоза, особенно у ранее оперированных пациентов при наличии выраженного спаечного процесса.
- Неопластические заболевания органов малого таза для оценки характера процесса, его распространенности, вовлечения магистральных сосудов, смежных органов и определения метастазирования опухолей.
- Подозрение на вовлечение в процесс мочевыводящих путей и кишечника.
Противопоказания
- Клаустрофобия.
- Наличие крупных ферромагнитных имплантатов и/или трансплантатов.
- Наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи лекарственных препаратов.
За 2-3 дня до предстоящего исследования рекомендована легкая диета (лучше жидкая пища) без применения продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и газообразование, чтобы избежать или свести к минимуму двигательные наводки, возникающие при повышенном тонусе кишечника. Накануне исследования пациенту по показаниям дают слабительные средства с обязательной очищающей клизмой в конце дня, чтобы петли кишечника, заполненные содержимым, не препятствовали визуализации матки и придатков, а также для детального изучения стенки кишечника в случае инфильтрации или прорастания кишки при эндометриозе. Исследование желательно проводить натощак или после легкого завтрака (за 2-3 ч до исследования) для уменьшения перистальтики кишечника.
|
|
|
При болях в животе и чтобы избежать спастических состояний матки и кишечника, за 15-30 мин до исследования рекомендуют применение спазмолитиков (дротаверин 2, 0 мл внутримышечно или 3 таблетки внутрь). Целесообразно проведение исследования при малом или среднем наполнении мочевого пузыря для уменьшения наводок и артефактов, возникающих при движениях мочевого пузыря и наличии большого количества жидкости, уменьшающего пространственное разрешение и четкость изображения. В экстренном порядке исследование можно проводить без подготовки.
Для визуализации органов малого таза и брюшной полости необходимо получить Т1 взвешенное изображение (ВИ), Т2-ВИ. Чтобы дифференцировать два вида этих изображений, следует помнить, что на Т1-ВИ жидкостные структуры (моча, спинномозговая жидкость) имеют низкую интенсивность сигнала. Напротив, те же структуры на Т2-ВИ высокоинтенсивны, что особенно важно при изучении кист яичников, исследованиях почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря.
МРТ во всех случаях начинают с обзорного снимка органов брюшной полости и малого таза, на котором первично уточняют состояние мочевыделительной системы, мочевого пузыря, матки и придатков, их топографию и взаимное расположение. Исследование органов малого таза заключается в получении Т2-ВИ в сагиттальной, аксиальной и коронарной проекциях. Толщину среза варьируют от 0, 3 до 0, 6 см, поле зрения - от 32 до 42 см. Для подтверждения наличия свободной жидкости (выпот, кисты) используют режим магнитно-резонансной миелографии (гидрографии).
|
|
|
Интерпретация результатов
Эндометриоз остается центральной медико-социальной проблемой современной медицины, так как занимает третье место в структуре гинекологической заболеваемости и поражает до 50% женщин репродуктивного возраста, приводя к функциональным и структурным изменениям в репродуктивной системе, что значительно ухудшает качество жизни. На протяжении последних лет активно обсуждают вопросы ранней диагностики внутреннего эндометриоза и аденомиоза, эндометриоидных кист яичников и распространенных инфильтративных форм генитального эндометриоза. Среди инструментальных методов исследования наибольшее распространение в выявлении эндометриоза имеет УЗИ, диагностические возможности которого все же ограничены. Например, при наличии выраженного спаечного процесса при повторных чревосечениях у больных с тяжелыми распространенными формами генитального эндометриоза (особенно эндометриоза ректовагинальной перегородки) и сочетанием их с другими патологическими процессами в полости малого таза.
По анализу магнитно-резонансных томограмм можно выделить специфические черты, характеризующие I степень внутреннего эндометриоза: неравномерное утолщение переходно-соединительной зоны более чем на 0, 5 см; появление трубчатых структур до 0, 2 см, тянущихся к миометрию (симметричное или асимметричное); неровные контуры базального слоя эндометрия, переходно-соединительной зоны с эффектом " зазубренности"; неоднородная структура базального слоя эндометрия и переходной зоны; появление в области базального слоя эндометрия и в области переходной зоны мелких, от 0, 1-0, 2 см, гетерогенных и кистозных включений (полостей), расположенных одиночно и группами; выявление в миометрии единичных, мелких, неравномерно расположенных очагов или зон неоднородной структуры, мелких кист, прилежащих к переходной зоне, без четких контуров, аналогичных эндометриоидной ткани.
|
|
|
При II степени внутреннего эндометриоза или аденомиоза определяют все признаки, характерные для I степени, а также: увеличение суммарных размеров матки за счет переднезаднего размера; асимметричное утолщение стенок матки более чем на 0, 5 см по сравнению с другой стенкой; утолщение переходно-соединительной зоны за счет пенетрации базального слоя эндометрия на половину и более толщины стенки матки; усиление степени неоднородности структуры переходно-соединительной зоны с увеличением количества и размеров гетерогенных и кистозных включений; увеличение количества и протяженности патологических зон, очагов и кистозных полостей миометрия в области переходной зоны с гетерогенным магнитно-резонансным сигналом, по характеристикам аналогичным ткани базального слоя эндометрия; нарастание количества и размеров гетерогенных образований миометрия в зоне измененного магнитно-резонансного сигнала с формированием кистозных полостей более 0, 3 см, иногда с геморрагическим содержимым на всех уровнях биодеградации Hb; снижение дифференциации маточной стенки.
При III степени распространения процесса к вышеописанным признакам I и II стадий присоединяются: суммарное увеличение размеров матки; пенетрация эндометрия практически на всю толщу миометрия с наличием патологических гетерогенных зон и очагов миометрия различного размера и формы; в зоне гетеротопий миометрия отмечают усиление гетерогенности структуры с наличием очагов с участками неоднородного магнитно-резонансного сигнала и формированием множественных мелких кистозных включений от 0, 2 см и полостей различного диаметра с наличием геморрагического компонента или признаками обызвествления сгустков крови. При IV степени аденомиоза в патологический процесс вовлекается париетальная брюшина малого таза и соседних органов, формируется выраженный спаечный процесс. При этом на МРТ отмечают бугристые неровные контуры матки, ее деформацию за счет наличия эндометриоидных гетеротопий, локально расположенных по поверхности матки, представленных очагами различной интенсивности магнитно-резонансного сигнала: гипоинтенсивными неоднородными, аналогичными сигналу от эндометрия и переходно-соединительной зоны; кистозными полостями, имеющими повышенный магнитно-резонансный сигнал на Т2-ВИ; а также неоднородной структуры полостями различного диаметра с наличием геморрагического компонента. Если в миометрии дифференцируют очаги или узлы различной формы с неровными контурами, аналогичные эндометриоидной ткани, можно говорить об узловой форме аденомиоза и аденомиоза с наличием мелких очагов в миометрии. По изученным критериям узловая форма аденомиоза характеризуется наличием крупного узла с четкими, незначительно неровными контурами, по магнитно-резонансным характеристикам аналогичного сигналу от базального слоя эндометрия и переходной зоны; неоднородностью гетерогенной структуры образования с наличием зон гипоинтенсивного магнитно-резонансного сигнала, мелких от 0, 2 см кистозных включений и кистозных полостей, заполненных различным жидкостным содержимым, кровью; деформацией матки, а при субмукозной локализации узла - деформацией полости матки; увеличением матки, асимметрией ее стенок.
|
|
|
Очаговое поражение миометрия изолированно практически не встречают, так как при детальном изучении МРТ-картины этой формы поражения матки практически всегда удается определить связь с базальным слоем эндометрия. Поэтому выделять отдельно нозологическую форму очагового эндометриоза считаем нецелесообразным, а предлагаем ее рассматривать как вариант начальных появлений диффузного эндометриоза. Основную сложность МРТ-диагностики распространенного эндометриоза составляют наружные очаги, локализованные по брюшине таза и крестцово-маточных связок.
Для эндометриоидных кист яичников характерны наличие высокой интенсивности магнитно-резонансного сигнала в режиме Т1-ВИ, отсутствие магнитно-резонансного сигнала в режиме магнитно-резонансной гидрографии. Кисты располагаются кзади и сбоку от матки; при наличии множественных кист формируется спаечный конгломерат с вовлечением стенки матки, шейки матки и прилежащей кишки. Стенки эндометриоидных кист неравномерно утолщены до 0, 5 см; при четком наружном контуре внутренние контуры неровные; сигнал на Т2-ВИ низкий за счет отложения гемосидерина; кисты имеют небольшие размеры, до 7-10 см, преимущественно 2-4 см. Гипоинтенсивный или изоинтенсивный (со слабым повышением) магнитно-резонансный сигнал на Т2-ВИ связан с эффектом равномерного " затенения", являющегося специфической особенностью эндометриоидных кист яичников, отличающих их от других кист с геморрагическим содержимым. Кисты имеют округлую или овальную форму, часто бывают множественными. Варьирующий сигнал на Т2-ВИ свидетельствует о различной консистенции их содержимого - от жидкого геморрагического до густого, особенно при наличии плотного обызвествленного
сгустка.
|
|
|
Наиболее близкую с эндометриоидными кистами яичников магнитно-резонансную картину имеют муцинозные цистаденомы яичников. Однако они, как правило, характеризуются большими размерами, чем эндометриоидные или, например, фолликулярные кисты. Часто это многокамерные образования яичников с перегородками, которые имеют тонкую капсулу до 0, 2 см. За счет гелеобразного или мукозного содержимого на Т2-ВИ они имеют тенденцию к относительному понижению магнитно-резонансного сигнала (особенно при наличии взвеси) с соответственным незначительным его повышением на Т1-ВИ. При этом, в отличие от эндометриоидных кист яичников, они всегда дифференцируются в режиме магнитно-резонансной гидрографии, но их магнитно-резонансный сигнал более низкий, чем у серозных кист, спинномозговой жидкости или мочи в мочевом пузыре.
Анализ магнитно-резонансных томограмм позволил четко определить критерии эндометриоза ректовагинальной перегородки, который характеризуется наличием в ректовагинальной клетчатке позади шейки матки образований в форме узлов, инфильтратов без четких границ различных размеров (от величины просяного зерна до нескольких сантиметров), соединяющих заднюю стенку шейки матки и переднюю стенку прилежащей кишки; отсутствием четких границ между стенкой кишки и задней стенкой шейки матки; неровными контурами и неоднородностью структуры образования; наличием гетерогенных включений и кистозных полостей, иногда заполненных геморрагическим содержимым; сопутствующим рубцовоспаечным процессом органов и клетчатки малого таза, крестцово-маточных связок.
Динамическая магнитно-резонансная урография с применением магнитно-резонансных контрастных препаратов и усилением мочеотделения введением фуросемида, а также неинвазивная магнитно-резонансная урография в 100% позволяет дифференцировать уровень обструкции мочеточника и протяженность стриктуры, проследить проксимальные отделы мочеточника, чашечно-лоханочную систему и оценить сопутствующие осложнения (гидронефроз, гидрокалликоз, мегауретер). Полученные магнитно-резонансные урограммы аналогичны данным рентгеновской внутривенной урографии с введением рентгеноконтрастных средств, но превышают их по безопасности при высокой информативности и качеству изображений. Быстрота выполнения, неинвазивность магнитно-резонансной урографии, независимость от состояния кишечника и отсутствие отрицательных последствий исследования, особенно у тяжелых пациенток с нарушениями уродинамики и функции почек, позволяют предложить магнитно-резонансную урографию как метод выбора при подозрении на поражение эндометриозом мочевого пузыря и мочевых путей.
Миоматозные узлы на томограммах представлены образованиями с четкими границами, с ровными или слегка бугристыми контурами. Как правило, характерной особенностью миоматозных узлов при МРТ, проведенной в первую фазу менструального цикла, служит низкая интенсивность магнитно-резонансного сигнала, близкая к магнитно-резонансному сигналу от скелетных мышц. Реже миоматозные узлы выявляют в виде образований со средней интенсивностью магнитно-резонансного сигнала, изоинтенсивной миометрии за счет выраженного содержания коллагена и особенностей кровоснабжения. Минимальный диаметр выявляемых узлов 0, 3-0, 4 см. За более мелкие образования, по магнитно-резонансной характеристике аналогичные миоматозным узлам, могут быть приняты маточные сосуды, попавшие в срез томографа в поперечном сечении. Характеристика миоматозных узлов может меняться за счет увеличения неоднородности с участками гиперинтенсивного магнитно-резонансного сигнала на Т2-ВИ, что свидетельствует о дегенеративных процессах в узле; реже определяют кистозную трансформацию, а также кровоизлияние в миоматозный узел, характерные для крупных узлов.
Таким образом, на Т2-ВИ, независимо от фазы цикла, можно выделить 5 типов миоматозных узлов:
- с однородным гипоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом (аналогичным скелетным мышцам);
- с неоднородной, преимущественно гипоинтенсивной структурой, но с участками гиперинтенсивных включений (за счет дегенерации с формированием отека и гиалиноза);
- с изоинтенсивным магнитно-резонансным сигналом, аналогичным ткани миометрия за счет малого содержания коллагена;
- с высоким магнитно-резонансным сигналом за счет кистозной дегенерации;
- с варьирующим магнитно-резонансным сигналом на Т2-ВИ и высоким, с различной степенью интенсивности, на Т1-ВИ за счет дегенеративных изменений в узле и наличия кровоизлияний.
Гематосальпинкс дифференцируют с эндометриоидной кистой яичника прежде всего по характеру и форме образования (в виде извитого тяжа, напоминающего расширенную маточную трубу); стенка образования более тонкая, чем у эндометриоидной кисты яичника.
Фолликулярные кисты с кровоизлиянием характеризуются относительно небольшими по сравнению с муцинозными кистами размерами (до 10 см при средних размерах 3-6 см), обычно бывают одиночными (реже 2-3 кисты), с тонкой капсулой (толщиной до 0, 1-0, 2 см). На Т1-ВИ отмечают гетерогенное повышение магнитно-резонансного сигнала за счет появления геморрагического компонента. На Т2-ВИ сигнал чаще интенсивный, неоднородный. Кисты всегда дифференцируются в режиме магнитно-резонансной гидрографии (незначительное неоднородное снижение интенсивности сигнала).
Кисты желтого тела с кровоизлиянием могут иметь все вышеописанные магнитно-резонансные характеристики фолликулярных кист, но отличаются наличием плотной капсулы толщиной до 0, 5 см, отчетливо определяющейся на Т1-ВИ в виде яркого гиперинтенсивного кольца. Содержимое кист может иметь однородную структуру за счет равномерно распределенного геморрагического компонента, содержать пристеночные сгустки, в ряде случаев структура кист определяется в виде мелкой сетчатости.
Тератомы на магнитно-резонансных изображениях проявляются различными характеристиками магнитно-резонансного сигнала за счет наличия различного содержимого - от жировой ткани до костных включений, которые формируют неоднородную структуру образования. На томограммах четко дифференцируется дермоидный бугорок в виде солидного компонента. Наиболее специфичным магнитно-резонансным признаком дермоидных кист при любом типе взвешенности служит характерный сигнал от жира, входящего в состав образования. Поэтому в алгоритм МРТ-исследования всегда включают программы с подавлением сигнала жировой ткани, что позволяет провести дифференциальную диагностику с эндометриоидными кистами.
Характерными особенностями солидных образований служат, как правило, изоинтенсивный магнитно-резонансный сигнал на Т1-ВИ, отсутствие магнитно-резонансного сигнала при магнитно-резонансной гидрографии, варьирующий магнитно-резонансный сигнал на Т2-ВИ (например, гипоинтенсивный при фибромах и текомах яичника, изоинтенсивный при опухолевых процессах или слабогиперинтенсивный).
Аномалии развития мочеполовой системы. Чаще всего встречают различные виды аплазии влагалища и матки: полная аплазия (синдром Рокитанского-Кюстера-Майера-Хаузера), аплазия части влагалища с гематокольпосом, иногда - с гематометрой и гематосальпинксом; различные варианты полного и неполного удвоения матки, удвоение влагалища при частичной аплазии одного из них.
Таким образом, в акушерской, перинатальной и гинекологической практике основным методом первичной диагностики остается УЗИ. Однако наступило время более широкого использования и МРТ в этой области в качестве завершающего и уточняющего метода лучевой диагностики.
|
|
|
