Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
 МегаЛекции

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности




ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После консервативных операций лапароскопическим доступом сроки реабилитации не превышают 2 нед, после радикальных ― 6-8 нед.

Критерии выздоровления

t. me/medgynecology
Прекращение кровотечений, устранение болевого синдрома, улучшение или нормализация функций тазовых органов, наступление беременности (при органосохраняющем лечении), отсутствие рецидива или прогрессирования заболевания.

Организация медицинской помощи

Тактика ведения больных с эндометриозом включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия. Определяется клиническими проявлениями и течением заболевания, возрастом и репродуктивными планами пациенток, наличием сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, наличием показаний и противопоказаний для того или иного вида лечения, с учетом пожеланий пациенток.

Критерии Комментарии

1. Амбулаторный этап
1. 1. Обследование пациенток Оценка клинико-анамнестических данных. Проведение физикальных, инструментальных и лабораторных методов обследований. Консультация смежных специалистов
1. 2. Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение включает негормональные средства и препараты гормональной терапии См. фармакотерапия Медикаментозное воздействие направлено на регресс клинических симптомов, сохранение репродуктивной функции, улучшение качества жизни. Выбор препаратов зависит от возраста больной, анамнеза, переносимости лекарственных средств, сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний. Эффективность медикаментозной терапии нужно оценивать в течение 3 мес при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов (в случае необходимости производят замену препарата или выполняют оперативное лечение)

2. Стационарный этап
2. 1. Хирургическое лечение в плановом или экстренном порядке. Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день) Показания к хирургическому лечению в экстренном порядке:
  • кровотечение;
  • апоплексия яичника;
  • болевой синдром при наличии объемных образований в малом тазу
2. 2. Лапароскопия лечебно-­диагностическая. Рекомендуется использование лапароскопического доступа у пациенток с эндометриозом, при наличии условий и отсутствии противопоказаний (уровень доказательности В2)
  • Лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом при лечении эндометриоза.
  • Объем и доступ оперативного лечения определяются хирургом в зависимости от клинической ситуации, возраста, условий, репродуктивного анамнеза и планов в отношении реализации репродуктивной функции.
  • Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом; при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой (у женщин, не заинтересованных в беременности).
  • Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2-3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата c использованием органосберегающей методики " shaving".
  • Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза с вовлечением толстой кишки, мочевого
 
  • пузыря и мочеточников необходимо проводить исключительно в специализированных экспертных лечебных центрах с применением мультидисциплинарного подхода. Выполнение резекции кишки или мочевого пузыря должен осуществлять хирург, имеющий сертификат о праве на проведение подобных операций (колоректальный хирург, уролог)
2. 3. Рекомендуется энуклеация стенки эндометриоидной кисты ­после ее опорожнения и промывания полости с использованием лапароскопического доступа (при возможности) у пациенток с эндометриозом для сохранения овариального резерва и снижения риска рецидива (уровень доказательности В1) Энуклеация кисты позволяет минимизировать риск рецидивирования и снижение овариального резерва в послеоперационном периоде
2. 4. При наличии узловой формы аденомиоза у пациенток с бесплодием показано оперативное лечение (уровень доказательности В2) Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3-4-й стадии не превышает 10-15%. Наиболее эффективным лечением аденомиоза является гистерэктомия, являющаяся единственным радикальным методом лечения у пациенток с менометроррагиями, болевым синдромом, которая может быть выполнена любым доступом

3. Дополнительная информация
3. 1. Эндометриоз и бесплодие
  • Программы ВРТ после хирургического лечения следует рекомендовать женщинам с эндометриозом III-IV стадии и нарушением проходимости маточных труб независимо от возраста пациентки и фертильности мужа при неэффективности хирургического лечения и консервативного лечения в течение 6-12 мес (уровень доказательности А1).
  • Медикаментозная терапия агонистами ГнРГ в течение 3-6 мес при распространенном инфильтративном ­эндометриозе улучшает частоту наступления беременности перед применением ВРТ (уровень доказатель­ности А1).
  • Различия в эффективности протоколов с агониста- ми ГнРГ и антагонистами ГнРГ в программах ВРТ при эндометриозе не доказаны (уровень доказатель- ­ности А1).
  • Преимуществом может обладать супердлинный протокол с агонистами ГнРГ при инфильтративном, распространенном эндометриозе (уровень доказательности А1).
  • При аденомиозе I-II стадии распространения не требуется дополнительного лечения перед применением ВРТ. При аденомиозе III-IV стадии распространения назначение агонистов ГнРГ в течение 3-4 мес увеличивает частоту наступления беременности в программах ВРТ (уровень доказательности B2)
3. 2. Эндометриоз у подростков Рекомендуется использовать все доступные методы лечения эндометриоза у подростков для облегчения симптомов, остановки прогрессирования заболевания и сохранения будущей фертильности (уровень доказательности B2). При наличии болевого синдрома может быть проведена лапароскопия для установления диагноза и исключения других причин, вызывающих болевой синдром (аномалии развития мочеполовой системы и др. ). Рекомендуется хирургическое лечение у подростков при подозрении на эндометриоз, сопровождающийся болевым синдромом, не купирующимся медикаментозной терапией, при наличии объемных образований в малом тазу и несоответствии клинической картины с данными дополнительных методов исследования (УЗИ, МРТ) (уровень доказательности B2)
3. 3. Эндометриоз в менопаузе Рекомендуется хирургическое лечение больных эндометриозом при любой локализации, особенно при наличии объемных образований гениталий при возможности лапароскопическим доступом у пациенток в постменопаузе для исключения бластоматозного процесса (уровень доказательности B2). Рекомендуется применять непрерывный комбинированный режим МГТ независимо от того, была ли произведена гистерэктомия с придатками или без, у пациенток с эндометриозом, имеющих показания к данному лечению (уровень доказательности С3)
3. 4. Эндометриоз и рак Рекомендуется исследование и оперативное удаление всех образований в области придатков матки (лапароскопическим или лапаротомным доступами) у женщин с эндометриозом, выявленных во время гинекологического осмотра и/или при использовании методов визуализации у пациенток для исключения злокачественного процесса (уровень доказательности B2)

Фармакотерапия

Препараты выбора Особенности применения

1. Негормональная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства Уменьшение объема кровопотери, обез­боливание /таблетки или свечи (уровень доказательности В1)

2. Гормональная терапия

Рекомендуется использовать гормональную терапию в качестве эмпирической терапии у пациенток с эндометриозом при отсутствии кистозных (овариальных) форм; перед оперативным лечением для уменьшения объема эндометриоидного инфильтрата, купирования менометроррагий;

при противопоказаниях к оперативному лечению и необходимости отсрочить хирургическое вмешательство; в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения для профилактики рецидивов (уровень доказательности А2)
Прогестагены перорально/внутриматочная рилизинг-­система (ЛНГ-ВМС) (Левоноргестрел-ВМС) Уменьшение объема кровопотери /купирование болевого синдрома. Рекомендуется монотерапия гестагенами у пациенток с эндометриозом в качестве терапии первой линии (уровень доказательности А2). Рекомендуется использовать ЛНГ-ВМС у пациенток с эндометриозом и обильными менструальными кровотечениями, не планирующих беременность (уровень доказательности A2/В1)
Агонисты ГнРГ Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки/купирование болевого синдрома. Рекомендовано назначение агонистов ГнРГ у пациенток с тяжелыми и инфильтративными формами эндометриоза в качестве второй линии терапии или после хирургического лечения (уровень доказательности В1)
КОК Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки. Рекомендуется КОК у пациенток с эндометриозом для контрацепции (уровень доказательности В1)

Рекомендуется ограниченное назначение даназола (производное 17-этинилтестостерона) у женщин для лечения эндометриоза в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный эффект) (уровень доказатель­ности В1)

Реабилитация

  • Рекомендуется проводить оценку психоэмоционального состояния у женщин с эндометриозом для повышения качества жизни, а при наличии сексуального партнера - сексуальной функции, с последующим лечением у психиатров и психотерапевтов (уровень доказательности В2).
  • Рекомендуется использовать физиолечение у пациенток при эндометриозе I-II стадии распространения при отсутствии противопоказаний; как адъювантную терапию при синдроме хронической тазовой боли; для профилактики спаечного процесса и возможных воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде; в отдаленном послеоперационном периоде в комплексе лечения спаечного процесса в малом тазу, хронической тазовой боли (уровень доказательности С3).
  • Не рекомендуется использовать физические факторы у пациенток при всех формах эндометриоза, требующих оперативного лечения; при III-IV стадии распространения эндометриоза; при глубоких психоэмоциональных нарушениях психики; невротизации пациентки на фоне основного заболевания, корректируемых психотропными препаратами (уровень доказательности С3).
  • После тотальной гистерэктомии единственным ограничением для пациентки является отказ от половой жизни в течение 1, 5-2 мес.
  • Пациентки после иссечения аденомиоза должны в динамике проводить УЗИ, предохраняться от беременности в течение 6-12 мес в зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции.

Диспансерное наблюдение

  • Посещение гинеколога 1 раз в 6 мес и УЗИ органов малого таза.
  • Своевременное лечение хронических воспалительных процессов внутренних половых органов.
  • Внедрение современных контрацептивных средств в целях предупреждения нежелательной беременности.

t. me/medgynecology

 

 

Приверженность терапии

Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.

t. me/medgynecology

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...