Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
 МегаЛекции

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности




ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

После оперативного лечения сроки нетрудоспособности колеблются в зависимости от доступа и выполненного хирургического объема. При лапароскопической гистерэктомии срок составляет от 10 до 24 дней, лапаротомической гистерэктомии - от 14 до 24 дней, лапароскопической миомэктомии - до 14 дней, гистероскопической миомэктомии - от 7 до 14 дней, лапаротомической миомэктомии - от 14 до 24 дней. При эмболизации маточных артерий срок нетрудоспособности составляет 7-14 дней.

Критерии выздоровления

Прекращение кровотечений, устранение болевого синдрома, улучшение или нормализация функций тазовых органов, наступление беременности (при органосохраняющем лечении), уменьшение или стабилизация размеров матки.

Организация медицинской помощи

Тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия. Определяется клиническими проявлениями и течением заболевания, возрастом и репродуктивными планами пациенток, наличием сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, наличием показаний и противопоказаний для того или иного вида лечения, с учетом пожеланий пациенток.

 

 

Критерии Комментарии

1. Амбулаторный этап
1. 1. Обследование пациенток
  • Оценка клинико-анамнестических данных.
  • Проведение физикальных, инструментальных и лабораторных методов обследований.
  • Консультация смежных специалистов
1. 2. Динамическое наблюдение Осуществляют 1 раз в 6 мес при размерах матки, не превышающих соответствующие 8 нед беременности, отсутствии жалоб и тенденции к росту узлов, включает
  скрининг УЗИ, цитологическое исследование шейки матки, онкомаркеры, биохимические показатели крови, гемостаза
1. 3. Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение включает негормональные средства и препараты гормональной терапии См. Фармакотерапия
  • Медикаментозное воздействие направлено на торможение роста миомы, уменьшение размеров матки, регресс клинических симптомов, сохранение репродуктивной функции, улучшение качества жизни.
  • Выбор препаратов зависит от возраста больной, анамнеза, переносимости лекарственных средств, сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.
  • Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или терапия в послеоперационном периоде после миомэктомии.
  • При бессимптомной миоме, за исключением больших размеров опухолей, нет оснований для назначения лекарственных средств (уровень доказательности IA).
  • Размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 мес после прекращения терапии (уровень доказательности С)

2. Стационарный этап
2. 1. Хирургическое лечение в плановом или экстренном порядке. Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день) Показания к хирургическому лечению:
  • обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни;
  • нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);
  • большой размер опухоли (более 12 нед беременной матки);
  • быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года);
  • рост опухоли в постменопаузе;
  • подслизистое расположение узла миомы; межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;
  • нарушение репродуктивной функции;
  • бесплодие при отсутствии других причин.
Показания для оперативного лечения в экстренном порядке:
  • при спонтанной экспульсии (" рождении" ) подслизистого миоматозного узла;
  • при дегенеративных изменениях в миоме, сопровождающихся возникновением симптоматики " острого живота";
  • при маточном кровотечении
2. 2. Гистерэктомия лапароскопическим, влагалищным или лапаротомным доступом. Единственным приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения Влагалищная гистерэктомия (при наличии условий) рекомендуется как наиболее малотравматичный (уровень доказательности В2) Лапароскопическая гистерэктомия рекомендуется при отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии (уровень доказательности В2)
является тотальная гистерэктомия - экстирпация матки (уровень доказательности IA)  
2. 3. Миомэктомия лапароскопическим, влагалищным, гистерорезектоскопическим и лапаротомным доступом. Рекомендуется выполнять пациенткам, заинтересованным в сохранении матки и/или репродуктивной функции; при бесплодии и невынашивании беременности при отсутствии других причин, кроме миомы (уровень доказательности В2) Подслизистые миоматозные узлы (0-II типа ESGE), не более 5-6 см, удаляют гистероскопически (уровень доказательности В2). При технической невозможности полного удаления узла II типа показана двухэтапная операция. В течение 3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию улипристалом или агонистами ГнРГ. Лапароскопическую миомэктомию можно сочетать с гистероскопической. Морцелляцию миоматозных узлов в брюшной полости по возможности следует проводить в специальных контейнерах в целях профилактики контаминации опухоли
2. 4. Эмболизация маточных артерий, консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога. Обязательно обследование, раздел диагностика. Эмболизация маточных артерий является альтернативой хирургическому лечению (уровень доказательности В2) Противопоказания к эмболизации маточных артерий: беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому. Эмболизацию маточных артерий должны проводить опытные интервенционные рентгенологи, знакомые с техникой проведения процедуры, а также особенностями кровоснабжения миоматозных узлов (уровень доказательности С)
2. 5. Аблация с помощью фокусированного ультразвука под контролем МРТ. Консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога. Обязательно обследование, раздел диагностика. Рекомендовано в качестве органо­сберегающего лечения при миоме матки (уровень доказательности В2) Метод неинвазивной деструкции тканей высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ. Имеет ряд ограничений, обусловленных гистологическим строением миом и топографо-анатомическими взаимоотношениями в зоне лечебного интереса

3. Дополнительная информация
3. 1. Миома матки и бесплодие Рекомендуется удаление субмукозной миомы матки (уровень доказательности В2). Рекомендуется проведение миомэктомии при интрамуральных миомах более 4 см (уровень доказательности С3)
3. 2. Миома матки и беременность В случае необходимости миомэктомия осуществляется в I или II триместре по показаниям:
  • при больших размерах миомы;
  • перекрут ножки субсерозного узла;
  • ущемление миомы матки в малом тазу;
  • быстрый рост опухоли;
  • некроз миоматозного узла и болевой синдром (при отсутствии эффекта от консервативной терапии).
  Рекомендуется проведение миомэктомии у пациенток во время кесарева сечения (субсерозные узлы на тонком основании; на широком основании, исключая расположения в проекции сосудистых пучков и нижнего сегмента; при узлах в области кесарева сечения) (уровень доказательности С3)

Фармакотерапия

Препараты выбора Особенности применения

1. Негормональная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства Уменьшение объема кровопотери, ­обезболивание/таблетки или свечи (уровень доказательности В1).
Транексамовая кислота Уменьшение объема кровопотери/3, 9-4, 0 г в сутки, до 5 дней (уровень доказательности В2).

2. Гормональная терапия

Рекомендуется использовать гормональную терапию в качестве эмпирической терапии у пациенток с эндометриозом при отсутствии кистозных (овариальных) форм; перед оперативным лечением для уменьшения объема эндометриоидного инфильтрата, купирования менометроррагий; при противопоказаниях к оперативному лечению и необходимости отсрочить хирургическое вмешательство; в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения для профилактики рецидивов (уровень доказательности А2).

Прогестагены перо­рально/внутриматочная рилизинг-система (ЛНГ-ВМС) (Левоноргестрел-ВМС) Уменьшение объема кровопотери. Более эффективно назначение в 21-дневном режиме. При наличии субмукозной миомы матки терапия прогестагенами нецелесообразна (уровень доказательности В).
Агонисты ГнРГ Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки / предоперационная терапия в течение 3 мес. (уровень доказательности А1).
Улипристал Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки / для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы матки (прежде всего маточных кровотечений) у женщин репродуктивного возраста старше 18 лет (перорально 5 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес). Возможно назначение повторных курсов. (уровень доказательности А1).
КОК Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки. (уровень доказательности В).
Мифепристон Способствует уменьшению миоматозных узлов и матки, способствует торможению роста опухоли (внутрь 1 таблетка 50 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес) (уровень доказательности С)

Реабилитация

После тотальной гистерэктомии единственным ограничением для пациентки является отказ от половой жизни в течение 1, 5-2 мес. Больным после субтотальных гистерэктомий следует регулярно проводить цитологическое исследование шеечного эпителия.

Пациентки после миомэктомии должны в динамике проводить УЗИ, предохраняться от беременности в течение 6-12 мес в зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции. Наиболее подходящим способом предохранения следует признать оральные контрацептивы. Беременеть разрешается через 1 год.

Послеоперационное противорецидивное лечение агонистами ГнРГ не показано (в случае полного удаления всех видимых и выявленных при УЗИ узлов), так как оно снижает кровоснабжение матки и, следовательно, ухудшает заживление раны.

Диспансерное наблюдение

Посещение гинеколога раз в полгода и УЗИ органов малого таза, позволяющее выявить патологию на ранней стадии.

Мерой предупреждения возникновения миомы матки является рациональная контрацепция (для исключения возможности проведения абортов).

Бессимптомная миома матки небольших размеров в постменопаузе без тенденции к росту не требует лечения.

Рекомендуется проведение динамического УЗИ органов малого таза с допплерометрией 1 раз в 6 мес у пациенток в постменопаузе, имеющих не более 2-3 узлов диаметром не более 3 см, получающих МГТ, для оценки кровотока и динамики роста узлов (уровень доказательности С3).

 
t. me/medgynecology

 

 


Приверженность терапии

Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.

t. me/medgynecology
 
Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...