Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
После оперативного лечения сроки нетрудоспособности колеблются в зависимости от доступа и выполненного хирургического объема. При лапароскопической гистерэктомии срок составляет от 10 до 24 дней, лапаротомической гистерэктомии - от 14 до 24 дней, лапароскопической миомэктомии - до 14 дней, гистероскопической миомэктомии - от 7 до 14 дней, лапаротомической миомэктомии - от 14 до 24 дней. При эмболизации маточных артерий срок нетрудоспособности составляет 7-14 дней.
Критерии выздоровления
Прекращение кровотечений, устранение болевого синдрома, улучшение или нормализация функций тазовых органов, наступление беременности (при органосохраняющем лечении), уменьшение или стабилизация размеров матки.
Организация медицинской помощи
Тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия. Определяется клиническими проявлениями и течением заболевания, возрастом и репродуктивными планами пациенток, наличием сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, наличием показаний и противопоказаний для того или иного вида лечения, с учетом пожеланий пациенток.
Критерии
| Комментарии
|
1. Амбулаторный этап
|
1. 1. Обследование пациенток
| - Оценка клинико-анамнестических данных.
- Проведение физикальных, инструментальных и лабораторных методов обследований.
- Консультация смежных специалистов
|
1. 2. Динамическое наблюдение
| Осуществляют 1 раз в 6 мес при размерах матки, не превышающих соответствующие 8 нед беременности, отсутствии жалоб и тенденции к росту узлов, включает
|
| скрининг УЗИ, цитологическое исследование шейки матки, онкомаркеры, биохимические показатели крови, гемостаза
|
1. 3. Медикаментозное лечение.
Медикаментозное лечение включает негормональные средства и препараты гормональной терапии
См. Фармакотерапия
| - Медикаментозное воздействие направлено на торможение роста миомы, уменьшение размеров матки, регресс клинических симптомов, сохранение репродуктивной функции, улучшение качества жизни.
- Выбор препаратов зависит от возраста больной, анамнеза, переносимости лекарственных средств, сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.
- Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или терапия в послеоперационном периоде после миомэктомии.
- При бессимптомной миоме, за исключением больших размеров опухолей, нет оснований для назначения лекарственных средств (уровень доказательности IA).
- Размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 мес после прекращения терапии (уровень доказательности С)
|
2. Стационарный этап
|
2. 1. Хирургическое лечение в плановом или экстренном порядке.
Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день)
| Показания к хирургическому лечению:
- обильные менструальные кровотечения, приводящие к возникновению анемии; хроническая тазовая боль, значительно снижающая качество жизни;
- нарушение нормального функционирования соседних с маткой внутренних органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);
- большой размер опухоли (более 12 нед беременной матки);
- быстрый рост опухоли (увеличение более чем на 4 нед беременности в течение 1 года);
- рост опухоли в постменопаузе;
- подслизистое расположение узла миомы; межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;
- нарушение репродуктивной функции;
- бесплодие при отсутствии других причин.
Показания для оперативного лечения в экстренном порядке:
- при спонтанной экспульсии (" рождении" ) подслизистого миоматозного узла;
- при дегенеративных изменениях в миоме, сопровождающихся возникновением симптоматики " острого живота";
- при маточном кровотечении
|
2. 2. Гистерэктомия лапароскопическим, влагалищным или лапаротомным доступом.
Единственным приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения
| Влагалищная гистерэктомия (при наличии условий) рекомендуется как наиболее малотравматичный (уровень доказательности В2)
Лапароскопическая гистерэктомия рекомендуется при отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии (уровень доказательности В2)
|
является тотальная гистерэктомия - экстирпация матки (уровень доказательности IA)
| |
2. 3. Миомэктомия лапароскопическим, влагалищным, гистерорезектоскопическим и лапаротомным доступом.
Рекомендуется выполнять пациенткам, заинтересованным в сохранении матки и/или репродуктивной функции; при бесплодии и невынашивании беременности при отсутствии других причин, кроме миомы (уровень доказательности В2)
| Подслизистые миоматозные узлы (0-II типа ESGE), не более 5-6 см, удаляют гистероскопически (уровень доказательности В2).
При технической невозможности полного удаления узла II типа показана двухэтапная операция. В течение 3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию улипристалом или агонистами ГнРГ. Лапароскопическую миомэктомию можно сочетать с гистероскопической.
Морцелляцию миоматозных узлов в брюшной полости по возможности следует проводить в специальных контейнерах в целях профилактики контаминации опухоли
|
2. 4. Эмболизация маточных артерий, консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога.
Обязательно обследование, раздел диагностика.
Эмболизация маточных артерий является альтернативой хирургическому лечению (уровень доказательности В2)
| Противопоказания к эмболизации маточных артерий: беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому.
Эмболизацию маточных артерий должны проводить опытные интервенционные рентгенологи, знакомые с техникой проведения процедуры, а также особенностями кровоснабжения миоматозных узлов (уровень доказательности С)
|
2. 5. Аблация с помощью фокусированного ультразвука под контролем МРТ.
Консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога.
Обязательно обследование, раздел диагностика.
Рекомендовано в качестве органосберегающего лечения при миоме матки (уровень доказательности В2)
| Метод неинвазивной деструкции тканей высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ.
Имеет ряд ограничений, обусловленных гистологическим строением миом и топографо-анатомическими взаимоотношениями в зоне лечебного интереса
|
3. Дополнительная информация
|
3. 1. Миома матки и бесплодие
| Рекомендуется удаление субмукозной миомы матки (уровень доказательности В2).
Рекомендуется проведение миомэктомии при интрамуральных миомах более 4 см (уровень доказательности С3)
|
3. 2. Миома матки и беременность
| В случае необходимости миомэктомия осуществляется в I или II триместре по показаниям:
- при больших размерах миомы;
- перекрут ножки субсерозного узла;
- ущемление миомы матки в малом тазу;
- быстрый рост опухоли;
- некроз миоматозного узла и болевой синдром (при отсутствии эффекта от консервативной терапии).
|
| Рекомендуется проведение миомэктомии у пациенток во время кесарева сечения (субсерозные узлы на тонком основании; на широком основании, исключая расположения в проекции сосудистых пучков и нижнего сегмента; при узлах в области кесарева сечения) (уровень доказательности С3)
|
Фармакотерапия
Препараты выбора
| Особенности применения
|
1. Негормональная терапия
|
Нестероидные противовоспалительные средства
| Уменьшение объема кровопотери, обезболивание/таблетки или свечи (уровень доказательности В1).
|
Транексамовая кислота
| Уменьшение объема кровопотери/3, 9-4, 0 г в сутки, до 5 дней (уровень доказательности В2).
|
2. Гормональная терапия
|
Рекомендуется использовать гормональную терапию в качестве эмпирической терапии у пациенток с эндометриозом при отсутствии кистозных (овариальных) форм; перед оперативным лечением для уменьшения объема эндометриоидного инфильтрата, купирования менометроррагий; при противопоказаниях к оперативному лечению и необходимости отсрочить хирургическое вмешательство; в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения для профилактики рецидивов (уровень доказательности А2).
|
Прогестагены перорально/внутриматочная рилизинг-система (ЛНГ-ВМС) (Левоноргестрел-ВМС)
| Уменьшение объема кровопотери.
Более эффективно назначение в 21-дневном режиме.
При наличии субмукозной миомы матки терапия прогестагенами нецелесообразна (уровень доказательности В).
|
Агонисты ГнРГ
| Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки / предоперационная терапия в течение 3 мес.
(уровень доказательности А1).
|
Улипристал
| Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки / для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы матки (прежде всего маточных кровотечений) у женщин репродуктивного возраста старше 18 лет (перорально 5 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес).
Возможно назначение повторных курсов.
(уровень доказательности А1).
|
КОК
| Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки.
(уровень доказательности В).
|
Мифепристон
| Способствует уменьшению миоматозных узлов и матки, способствует торможению роста опухоли (внутрь 1 таблетка 50 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес) (уровень доказательности С)
|
Реабилитация
После тотальной гистерэктомии единственным ограничением для пациентки является отказ от половой жизни в течение 1, 5-2 мес. Больным после субтотальных гистерэктомий следует регулярно проводить цитологическое исследование шеечного эпителия.
Пациентки после миомэктомии должны в динамике проводить УЗИ, предохраняться от беременности в течение 6-12 мес в зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции. Наиболее подходящим способом предохранения следует признать оральные контрацептивы. Беременеть разрешается через 1 год.
Послеоперационное противорецидивное лечение агонистами ГнРГ не показано (в случае полного удаления всех видимых и выявленных при УЗИ узлов), так как оно снижает кровоснабжение матки и, следовательно, ухудшает заживление раны.
Диспансерное наблюдение
Посещение гинеколога раз в полгода и УЗИ органов малого таза, позволяющее выявить патологию на ранней стадии.
Мерой предупреждения возникновения миомы матки является рациональная контрацепция (для исключения возможности проведения абортов).
Бессимптомная миома матки небольших размеров в постменопаузе без тенденции к росту не требует лечения.
Рекомендуется проведение динамического УЗИ органов малого таза с допплерометрией 1 раз в 6 мес у пациенток в постменопаузе, имеющих не более 2-3 узлов диаметром не более 3 см, получающих МГТ, для оценки кровотока и динамики роста узлов (уровень доказательности С3).
Приверженность терапии
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
Воспользуйтесь поиском по сайту: