Показания к консультации других специалистов

Показания к консультации других специалистов

При наличии заболеваний центральной и/или периферической нервной системы показана консультация невролога, эндокринолога, в некоторых случаях - консультация психолога, сексолога.

Урогинекологические заболевания тесным образом связаны с расстройствами сексуальной функции женщин. Вместе с тем часто сексологические жалобы не учитываются, а сексуальная функция не оценивается при традиционном ведении пациенток. По данным C. Temml и соавт. (2000), M. E. Vierhout, W. L. Giano­tten (1993), около 50% женщин с дисфункцией органов малого таза сообщают, что НМ проявляется во время полового акта и при оргазме.

При СНМ и ГМП наблюдается ухудшение сексуального функционирования со снижением всех составляющих половой функции.

Среди различных видов нарушения функции мочевого пузыря наиболее высокие корреляции с сексуальной дисфункцией были получены при СНМ, что может свидетельствовать о психосоматической основе нарушений. Однако анализ результатов исследования показал, что сексуальные нарушения были связаны не столько с симптомами СНМ, сколько с проявлениями периода менопаузы и сексуальным статусом партнера.

Результаты исследования относительно оценки влияния одних и тех же методов хирургической коррекции тазовой дисфункции на сексуальность женщин разноречивы. Так, R. Thakar (2009), анализируя научные публикации, посвященные вопросам сексуальной функции у женщин в связи с урогинекологическими операциями, показал, что улучшение сексуальной функции отмечалось при TVT, TOT, кольпофиксации по Burch, гистерэктомии, при использовании полипропиленовых сеток, вместе с тем ухудшение состояния сексуального здоровья женщин наблюдалось при TVT, TOT, леваторопластике, использовании аллоплантов.

Не вызывает сомнения, что интеграция проблемы сексуального здоровья в систему медицинской помощи пациенткам с дисфункцией органов малого таза имеет первостепенное значение для здоровья и благополучия женщин в целом, значительно повышая их качество жизни.

В настоящее время назрела необходимость разработки и совершенствования эффективных диагностических методик и терапии сексуальных нарушений при урогинекологических заболеваниях.

23. 3. Генитоуринарный менопаузальный синдром

Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) - симптомокомплекс, возникающий у женщин на фоне дефицита эстрогенов и других половых стероидов, включающий физиологические и анатомические изменения во влагалище, уретре, мочевом пузыре и наружных половых органах.

Коды по МКБ-10

N95. 2 Постменопаузный атрофический вагинит.

N95. 3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой.

N95. 8 Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода.

N95. 9 Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные.

N94. 1 Диспареуния.

N30. 2 Другой хронический цистит.

N30. 3 Тригонит.

N30. 9 Цистит неуточненный.

N31. 8 Другие нервно-мышечные дисфункции мочевого пузыря.

N34. 3 Уретральный синдром неуточненный.

N39. 4 Другие уточненные виды недержания мочи.

Клиническая картина

Вульвовагинальные симптомы: сухость, снижение лубрикации нижних половых путей, жжение, реже - зуд и болезненные ощущения во влагалище и вульве, повышенная контактная чувствительность и кровоточивость, рецидивирующие выделения из половых путей, повышенная восприимчивость к химическим и физическим раздражителям.

Сексуальные: снижение чувствительности и либидо, диcпареуния - дискомфорт или боль при половой жизни, посткоитальные кровянистые выделения.

Уринарные: жжение в уретре, цисталгия (учащенное болезненное мочеиспускание), ургентные позывы, поллакиурия с выделением нормального или уменьшенного суточного объема мочи (учащенное мочеиспускание в дневное время, > 8 эпизодов в день) и/или ноктурия (мочеиспускание в течение ночи чаще одного раза). При ГУМС с атрофическим цистоуретритом боль сохраняется после опорожнения мочевого пузыря.

ГУМС часто сопутствуют различные типы НМ: стрессовое, ургентное и смешанное, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и пролапс тазовых органов различной степени выраженности.

Примеры диагнозов

• ГУМС. Опущение стенок влагалища I степени. КС средней степени тяжести. Снижение тонуса мышц тазового дна, синдром релаксации влагалища.
• ГУМС. СНМ легкой степени. Выворот слизистой уретры. Опущение стенок влагалища I степени. Снижение тонуса мышц тазового дна.
• ГУМС, рецидив пролапса тазовых органов, состояние после влагалищной гистерэктомии, герниопластики.

• t. me/medgynecology

  ГУМС. КС легкой степени тяжести. Диспареуния. Опущение стенок влагалища I степени. Состояние после комплексного лечения по поводу рака шейки матки 1B T1в N0 M1. Хронический/постлучевой цистит, ремиссия.

 

Диагностика

Критерии диагностики	Комментарии
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3)
1. 1. Тщательный сбор анамнеза	Время наступления менопаузы (естественной или хирургической), наличие и усугубление симптомов. В среднем первичные симптомы появляются спустя 2-5 лет после последней менструации. Данные о ранее проводимой гормональной терапии, ее виде (системная или локальная), составе (комбинированная или монотерапия эстрогенами или только гестагенами, циклическая или монофазная), ее дозы и длительность использования, предшествующее лечение атрофического цистоуретрита, в том числе антибиотиками и растительными уросептиками. перенесенные ИППП, неспецифические вагиниты/цервициты/уретриты и варианты их лечения. Данные о сопутствующих заболеваниях: рак репродуктивных органов, тромбозы, остеопороз/переломы, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания щитовидной железы, диабет, курение/алкоголизм, заболевания желудочно-кишечного тракта, деменция, питание. Следует обращать внимание на симптомы, характерные для недифференцированной дисплазии соединительной ткани (позвоночные грыжи, гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана, нефроптоз, дискинезия желчевыводящих путей, миопия и др. ). Также немаловажную роль имеет число родов и способы родоразрешения, вес рожденных детей, пособия, оказываемые в родах, наложение акушерских щипцов, разрывы или разрезы промежности, развитие клинически узкого таза и другие факторы, влияющие на состояния тазового дна, такие как ИМТ женщины, занятия различными видами спорта (особенно при которых происходит избыточная нагрузка на тазовое дно)
2. Диагностические мероприятия
2. 1. Определение ИМТ
2. 2. Определение уровня АД
2. 3. Гинекологическое исследование; онкоцитология (тест Папаниколау)
2. 4. УЗИ органов малого таза	При толщине эндометрия до 4 мм МГТ не противопоказана
2. 5. Клинический анализ крови и липидограмма	(общий холестерин, липидный профиль), глюкоза и определение тиреотропного гормона в крови
2. 6. Маммография
2. 7. Денситометрия, анализ крови на маркеры остеопороза	Beta cross laps, total P1NP, 25-OH витамин Д суммарный, остеокальцин + микроэлементы: ионизированный Са, P, Mg
2. 8. Анализ крови на ФСГ, анти­мюллеров гормон, ингибин В	При наличии менструального цикла - на 2-3-й день
2. 9. Дополнительные методы	УЗИ печени и печеночные ферменты; кровь на тромбофилические мутации и др.
3. Рекомендованы физикальные, инструментальные, цитологические исследования
3. 1. Гинекологический осмотр	Эпителий влагалища и шейки матки бледно-розового, белесоватого или ярко-красного цвета (в случае присоединение вульвовагинита), истонченный, уменьшение складчатости стенок влагалища, снижение лубрикации и эластичности тканей вульвы и влагалища, сухость слизистой оболочки. При контактной травматизации отмечаются субэпителиальные крово­излияния из-за хрупкости субэпителиальных сосудов. Пациентка Л., 59 лет. ГУМС, pH=7, 0
3. 2. рН-метрия отделяемого ­влагалища	Экспресс-метод для срочной объективной оценки ГУМС. Имеется обратная корреляция между уровнем эстрогенов и значением рН влагалища: увеличение уровня эстрогенов соответствует более низкому рН влагалищного отделяемого, так при рН=4, 5 определяется пременопаузальный уровень эстрогенов в плазме крове, а при повышении рН до 5, 0-6, 5 - ­выраженная гипоэстрогения. ГУМС характеризуется повышением рН влагалища в щелочную сторону до значений 5, 0-7, 0. Уровень рН влагалища ≥ 6, 0 у женщин в постменопаузе связан с IV типом бактериального сообщества, что говорит о снижении общей бактериальной массы, отсутствии лактобацилл, преобладании факультативно-аэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов.
3. 3. Индекс вагинального здоровья	Позволяет оценить целый комплекс показателей: объем и качество влагалищных выделений, уровень рН отделяемого влагалища и состояние эпителия влагалища - его увлажненность, эластичность, истонченность и, соответственно, подверженность травматизации. Каждый из параметров оценивается по 5-балльной шкале, затем баллы суммируются. Суммарно 25 баллов соответствуют нормальному состоянию эпителия влагалища, 20 - незначительной атрофии, 15 баллов и ниже - подразумевает значительные объективные проявления атрофических изменений слизистой влагалища и вульвы и требует лечебных мероприятий.
3. 4. Цитологическое исследование стенки влагалища	С последующей оценкой индекса созревания эпителия влагалища - это процентное соотношение эпителиальных клеток (поверхностных, промежуточных, базальных и парабазальных). Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. Индекс созревания эпителия влагалища =0, 5 × количество промежуточных клеток (%) + 1 × количество поверхностных клеток (%). Норма = 65% и более; < 65% - вагинальная атрофия. Индекс созревания эпителия влагалища используется для оценки степени атрофии. Результат обозначают в виде формулы, где слева записывается процент парабазальных (или базальных) клеток, посередине - промежуточных, справа - поверхностных. Сдвиг влево означает появление парабазальных клеток, свидетельствующих о недостаточности эстрогенов (65/35/0 - умеренная атрофия, 90/0/0 - выраженная атрофия, прогрессирование гипоэстрогении обозначается стрелкой, направленной влево), сдвиг вправо - увеличение количества поверхностных клеток, которое свидетельствует о высокой эстрогенной насыщенности организма (индекс соответствует 0/15/85 или 0/10/100). В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Кариопикнотический индекс не может быть использован для оценки степени атрофии влагалища, т. к. он представляет собой процентное отношение всех отслоившихся зрелых поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам, содержащим везикулярные ядра с диаметром более 6 мкм [4]. На фоне атрофии поверхностные клетки, как было указано ранее, отсутствуют. Поэтому подсчет кариопикнотического индекса возможен только при сохраненном менструальном цикле и информативен при начальных проявлениях гипоэстрогении, т. к. эстрогены приводят к кариопикнозу (конденсации хроматиновой структуры) ядра клеток поверхностного слоя многослойного плоского эпителия влагалища
3. 5. Оценка функции ­мочеиспускания	Применяются специальные пробы, выполняемые на гинекологическом кресле с наполненным мочевым пузырем: положительный кашлевой тест - подтекание мочи при кашле; положительная проба Вальсальвы - выделение мочи из наружного отверстия уретры при натуживании с силой. Q-tip тест - исследование степени гипермобильности уретры: стерильная ватная палочка вводится в уретру во время покоя и при натуживании пациентки (превышение угла при натуживании более 30° свидетельствует о гипермобильности уретры). При необходимости исследуются параметры мочеиспускания. Урофлоуметрия - скрининговый метод диагностики нарушения функции нижних мочевыводящих путей. Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) показано перед оперативным вмешательством по поводу стрессового компонента недержания мочи, в случае выявления нарушений мочеиспускания в ходе проведения урофлоуметрии и перед введением ботулинического токсина типа А.
	Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить длину и диаметр уретры на всем протяжении, расположение уретровезикального сегмента. При трехмерном моделировании ультразвукового изображения можно определить состояние внутренней поверхности слизистой оболочки, визуализировать внутренний " сфинктер" шейки мочевого пузыря

⇐ Предыдущая128129130131132133134135136137Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: