 |
Рекомендации по профилактике. Стрессовое недержание мочи. Лечение. Лечение гиперактивного мочевого пузыря
|
|
|
|
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
Стрессовое недержание мочи
СНМ, или недержание мочи при напряжении, - самое распространенное из урологических заболеваний. СНМ всегда связано с несостоятельностью структур тазового дна, так как при этом создаются условия для патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При травматическом повреждении тазового дна, тканей промежности и мочеполовой диафрагмы смещаются стенки влагалища, вместе с ними матка и мочевой пузырь. СНМ в первую очередь необходимо дифференцировать от ургентного недержания мочи, когда больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва, поскольку различна лечебная тактика этих патологических состояний.
Применение данной классификации позволяет не только установить тип недержания мочи, но и выработать адекватную тактику оперативного лечения стрессовой инконтиненции. Из классификации видно, что типы 1 и 2 СНМ - следствие нарушений анатомии тазового дна, при которых происходят дислокация и деформация уретровезикального сегмента в сочетании с вовлечением в процесс мочевого пузыря с возможным развитием цистоцеле. Основа лечения СНМ типов 1 и 2 - оперативное восстановление измененных топографо-анатомических соотношений органов малого и уретровезикального сегмента.
СНМ типа 3 обусловлено несостоятельностью сфинктера мочевого пузыря, который может быть рубцово-измененным. Кроме того, при типе 3 СНМ нарушение сфинктера сопровождается воронкообразным расширением уретры. При хирургическом устранении НМ необходимо создание условий для удержания мочи у таких пациенток путем придания дополнительной опоры мочеиспускательному каналу и дополнительной компрессии уретры, так как функция сфинктера у данных больных полностью утрачена.
|
|
|
В свою очередь, ургентность, являясь ключевым симптомом ГМП, с 2003 г. определяется ICS как " жалоба пациента на непреодолимое желание опорожнить мочевой пузырь, которое трудно отложить". Для облегчения понимания ургентности часто применяют понятие " время предупреждения" - это промежуток времени между первым позывом на мочеиспускание и произвольным мочеиспусканием или НМ. При ургентности оно очень мало и может составлять до нескольких секунд, это также патофизиологически объясняет возникновение ночной поллакиурии. Другие симптомы ГМП являются вто-
ричными.
Лечение
Лечение гиперактивного мочевого пузыря
Цель лечения - снижение частоты мочеиспусканий, увеличение интервалов между микциями, увеличение емкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни. Основными направлениями лечения ГМП являются:
- немедикаментозное лечение;
- медикаментозное лечение;
- хирургическое лечение.
Необходимо отметить, что ГМП - хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Часто женщины (около 80% случаев) прерывают лечение в среднем через 6 мес.
Принципы поведенческой терапии:
- соблюдение гигиены;
- коррекция диеты (исключить кофеинсодержащие продукты, соленую и жареную пищу), питьевого режима;
- контроль за работой кишечника;
- тренировка мочевого пузыря;
- тренировка мышц тазового дна;
- тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи;
- экстракорпоральная магнитная стимуляция;
- электрическая стимуляция мочевого пузыря.
Тренировка мочевого пузыря. Тренировка мочевого пузыря чаще всего проводится в сочетании с медикаментозным лечением. Ко времени окончания курса медикаментозной терапии, обычно продолжающейся 3 мес, должен быть сформирован новый психологический стереотип мочеиспусканий. Прекращение приема препаратов вследствие этого не должно приводить к возобновлению учащения мочеиспускания и НМ.
|
|
|
Основной смысл тренировки заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациент должен мочиться через определенные интервалы времени. У пациентов в течение нескольких лет заболевания формируется своеобразный стереотип мочеиспускания, заключающийся в стремлении опорожнить мочевой пузырь при возникновении даже незначительного позыва. Это стремление обусловлено страхом НМ, которое может произойти внезапно и в неподходящей обстановке.
Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение временного интервала между мочеиспусканиями. При этом пациентка должна стараться мочиться не когда возникает позыв на мочеиспускание, а в соответствии со своим индивидуальным планом на день. Для этого пациентки стремятся сдерживать возникающие позывы на мочеиспускание посредством сильного сокращения анального сфинктера. Программа тренировок мочевого пузыря обычно продолжается несколько месяцев. При этом рекомендуется увеличивать интервал между мочеиспусканиями на полчаса каждые 2-3 нед до достижения периода времени в 3-3, 5 ч. В дневнике регистрируется количество эпизодов мочеиспускания.
Тренировка мышц тазового дна. Клиническое применение тренировки мышц тазового дна при ГМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна.
Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки. Длительность сокращений постепенно увеличивают от 1-2 с, 5 с, 10-15 с, 30 с и до 2 мин. Для контроля правильности выполнения упражнений используют перинеометр. Он состоит из баллончика, соединенного с манометром. Пациентке вводится баллончик во влагалище, и по манометру определяют силу мышечных сокращений во время упражнений.
Пациенткам, которые не могут идентифицировать необходимые группы мышц, вследствие чего не в состоянии корректно выполнять упражнения, рекомендуется использовать специальные устройства - влагалищные конусы, баллоны и др. Сначала пациентка вводит во влагалище конус наименьшей массы и удерживает его в течение 15 мин, затем постепенно конусы большей массы.
|
|
|
Для тренировки мышц тазового дна широко используется метод биологической обратной связи. Эффективность методики обусловлена активной ролью пациенток в процессе лечения на аппаратно-компьютерном комплексе. Технология использования прибора заключается во введении во влагалище специального датчика, выполненного из фарфора с золотым напылением, измеряющего электромиографические потенциалы окружающих мышц. Датчик можно использовать многократно после предварительной стерилизации. Электромиографические сигналы анализируются компьютером, на экране монитора которого демонстрируются графики, информируя пациентку о том, как работают мышцы промежности (напряжение и расслабление мышц тазового дна). Для максимальной эффективности процедуры используют технологию мотивационного подкрепления: каждое правильно выполненное упражнение сопровождается показом фильма, слайдов и т. д.
Экстракорпоральная магнитная стимуляция приводит к снижению чувствительности мочевого пузыря и увеличению его функциональной емкости, что достигается путем прямого или опосредованного раздражения нервных волокон слабым электрическим током. Точками приложения являются уретральный и анальный сфинктеры, мышцы тазового дна, корешки сакрального отдела спинного мозга.
Медикаментозная терапия. Основным методом терапии ГМП считают медикаментозное лечение антихолинергическими препаратами, бета-3-адреномиметиками, препаратами смешанного действия, антидепрессантами (трициклической группы или ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина). Наиболее известные препараты: мирабегрон, солифенацин, фезотеродин, оксибутинин, толтеродин, троспия хлорид.
Федеральная служба по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств одобрила принципиально новый препарат мирабегрон (Бетмига♠ ) для лечения ГМП с симптомами императивного недержания мочи, ургентностью и учащенным мочеиспусканием. Мирабегрон является первым пероральным бета-3-адреномиметиком, принимаемым 1 раз в сутки, для лечения ГМП, механизм действия которого отличается от антихолинергических препаратов, появившихся 30 лет назад. Мирабегрон является пероральным бета-3-
|
|
|
адреномиметиком. Его эффективность изучалась более чем на 10 000 пациентах в течение более 10 лет. Он действует посредством расслабления детрузора во время фазы накопления мочи за счет активации бета-3-адренорецепторов симпатической нервной системы, которые повышают емкость мочевого пузыря. Антимускариновые препараты, которые являются стандартом в лечении ГМП, работают путем блокады мускариновых рецепторов в мочевом пузыре и ингибирования непроизвольных сокращений мочевого пузыря.
Рекомендованная стартовая доза мирабегрона составляет 50 мг, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. Эффективность и безопасность мирабегрона в дозировке 50 мг подтверждены данными международных клинических исследований.
Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая или значительно снижая действие ацетилхолина. Этот механизм приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности.
В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1-М5), из них в детрузоре локализуются два - М2 и М3.
Солифенацин (везикар) относится к препарату, который воздействует селективно на М3-рецепторы мочевого пузыря и имеет низкую частоту побочных явлений. Достоинством препарата является применение его 1 раз в сутки и возможность варьировать дозу в зависимости от степени тяжести заболевания. Для симптомов лечения ГМП его назначают в дозировке 5 мг в сутки с дальнейшим решением об увеличении дозы в течение 4-6 нед. При использовании 10 мг чаще встречается 50% уменьшение количества эпизодов НМ, однако количество нежелательных явлений также повышается. Солифенацин купирует все симптомы ГМП, качество жизни пациенток и особенно ургентность.
Толтеродин - конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп, назначают по 2 мг 2 раза в день.
Троспия хлорид - антихолинергический препарат из группы четвертичных аммониевых оснований, расслабляет гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого снижения тонуса гладких мышц мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладких мышц. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения, препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости. Препарат назначают по 5-15 мг 2-3 раза в день.
|
|
|
|
|
|
|
