Патогенез. Клиническая картина. Симптом. Степень тяжести рвоты беременных

Патогенез

В патогенезе рвоты беременных определяющим звеном является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена, которое ведет к частичному или полному голоданию и обезвоживанию. При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия) баланс, углеводный, жировой и белковый обмен на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела матери. При голодании первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях. Затем эндогенные ресурсы углеводов уменьшаются, активизируется катаболизм, повышается жировой и белковый обмен. На фоне угнетения активности ферментных систем, тканевого дыхания энергетические потребности организма матери удовлетворяются за счет анаэробного распада. В этих условиях блокируется β -окисление жирных кислот, в организме накапливаются недоокисленные метаболиты жирового обмена - кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β -оксимасляная кислоты), выделяющиеся с мочой. Помимо этого, кетоз поддерживается усиленным анаэробным распадом кетогенных аминокислот. На этом фоне развивается кетонурия, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза.

Изменения в органах беременной по мере нарастания обезвоживания, ка-таболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами приводят к дистрофическим процессам в жизненно важных органах, в том числе в печени. Нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная функции печени, выделительная функция почек, затем дистрофические изменения наблюдаются в ЦНС, легких, сердце.

Клиническая картина

Рвота беременных часто (в 50-60%) наблюдается при неосложненной беременности. При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2-3 раз в сутки по утрам, чаще натощак. Это не нарушает общего состояния женщины, лечение не требуется. Как правило, по окончании плацентации (к 12-13-й неделе) тошнота и рвота прекращаются.

В 8-10% наблюдений рвота является осложнением беременности - токсикозом. При токсикозе рвота не зависит от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, слабостью, иногда похудением.

Различают рвоту беременных легкую, умеренную и чрезмерную (hypereme-sis). Тяжесть рвоты определяется сочетанием частоты рвоты с нарушениями обменных процессов и функций важнейших органов и систем (табл. 21. 1).

Таблица 21. 1. Степень тяжести рвоты беременных

Легкая рвота мало чем отличается от таковой при неосложненной беременности, но возникает до 4-5 раз в день, сопровождается почти постоянным ощущением тошноты. Несмотря на рвоту, часть пищи удерживается, и значительной потери массы тела не происходит. Потеря массы тела составляет 1-3 кг (до 5% исходной). Общее состояние остается удовлетворительным, возможны апатия и снижение работоспособности. Гемодинамические показатели (пульс, АД) у большинства беременных остаются в пределах нормы. Иногда бывает умеренная тахикардия (80-90 в минуту). Морфологический состав крови не изменен, диурез в норме. Ацетонурия отсутствует. Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно. У 10-15% беременных рвота усиливается и может переходить в следующую стадию.

Рвота средней тяжести (умеренная) отмечается до 10 раз в сутки и более. Общее состояние ухудшается, развиваются нарушения метаболизма с кето-ацидозом. Рвота нередко сопровождается слюнотечением, вследствие чего происходит дополнительная существенная потеря жидкости и питательных веществ. Прогрессирует обезвоживание, масса тела уменьшается на 3-5 кг (6% исходной). Общее состояние беременных ухудшается, возникают значительная слабость и апатия. Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, суховат. Температура тела субфебрильная (не выше 37, 5 °С), наблюдаются тахикардия (до 100 в минуту) и гипотензия. При исследовании крови выявляются легкая анемия и метаболический ацидоз. Диурез снижен, в моче может быть ацетон. Нередко наблюдается запор. Прогноз при лечении благоприятный.

Рвота тяжелой степени (чрезмерная) встречается редко и сопровождается нарушением функций жизненно важных органов и систем вплоть до развития в них дистрофических изменений вследствие выраженной интоксикации и обезвоживания. Рвота наблюдается до 20 раз в сутки, женщина страдает от обильного слюнотечения и постоянной тошноты. Общее состояние тяжелое. Отмечаются адинамия, головная боль, головокружение, масса тела быстро уменьшается (на 2-3 кг в неделю, свыше 10% исходной). Подкожно-жировая клетчатка исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта ощущается запах ацетона, температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 °C, возникают выраженная тахикардия, гипотензия. Резко снижается диурез. В крови повышаются остаточный азот, мочевина, билирубин, гематокрит, число лейкоцитов. Одновременно происходит уменьшение содержания альбуминов, холестерина, калия, хлоридов. При исследовании мочи определяются протеин- и цилиндрурия, уробилин, выявляются желчные пигменты, эритроциты и лейкоциты. Реакция мочи на ацетон резко положительная. Прогноз чрезмерной рвоты не всегда благоприятный.