 |
Лабораторно. Инструментальные методы
|
|
|
|
Лабораторно
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначит ь определение белка в моче и исследование уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин
• Протеинурия до 20 недель беременности является признаком ранее существовавшего заболевания почек [54].
• При наличии симптомов в виде тяжелой АГ, тромбоцитопении, церебральной, почечной или печеночной недостаточности, отека легких, наличие выраженной протеинурии необязательно для диагноза тяжелой ПЭ [4], [17].
• В то же время, протеинурия, возникшая de novo и прогрессирующая, является важным диагностическим маркером ПЭ.
• При обнаружении белка ≥ 1 «+» по результатам анализа мочи на тест-полосках, необходимо количественное определение белка. Соотношение альбумин/креатинин в моче ≥ 30 мг/г указывают на значимую протеинурию и соотносится с потерей белка ≥ 0, 3 г/сутки
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить исследование уровня общего гемоглобина в крови и оценку гематокрита
• Снижение гематокрита является возможным индикатором гемолиза
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить исследование уровня тромбоцитов в крови
• Снижение уровня тромбоцитов (< 50000/мкл) свидетельствует о развитии тяжелой ПЭ. Прогрессирующее снижение уровня тромбоцитов, даже в пределах нормальных значений, должно контролироваться с интервалом в 6 часов. Перед родами рекомендовано исследование уровня тромбоцитов, если оно не было проведено ранее
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить и сследование уровня фибриногена в крови, протромбинового времени в крови или в плазме, активированного частичного тромбопластинового времени, определение международного нормализованного отношения/протромбинового индекса
|
|
|
• Изменения гемостазиограммы не являются специфичными и не отражают тяжесть ПЭ, однако изменение гемостазиограммы является показанием для назначения профилактики трромбоэмболических осложнений или кровотечения.
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов
• Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз) свидетельствует о развитии гемолиза при тяжелой ПЭ.
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить биохимический общетерапевтический анализ крови
• Биохимический общетерапевтический анализ крови включает определение общего белка, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, общего билирубина, прямого билирубина, АЛТ, ACT и глюкозы. О тяжелой ПЭ свидетельствует: снижение концентрации альбумина, связанное с повышением проницаемости эндотелия сосудов; повышение уровня креатинина выше 90 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (менее 500 мл/сутки); повышение концентрации билирубина, связанное с гемолизом или поражением печени; снижение концентрации мочевой кислоты; повышение уровня печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).
Инструментальные методы
При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить ультразвуковое исследование УЗИ) плода с целью фетометрии, оценки состояния плаценты и околоплодных вод [59, 60].
При умеренной ПЭ рекомендовано назначить УЗИ плода каждые 3-4 недели для контроля динамики роста плода
При антигипертензивной терапии рекомендовано назначить УЗИ плода и ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока каждые 7-10 дней
Рекомендовано назначить КТГ плода с 26 недель беременности один раз в неделю при умеренной ПЭ и ежедневно при тяжелой ПЭ
При антигипертензивной терапии рекомендована КТГ плода каждые 7-10 дней
При проведении магнезиальной терапии рекомендован динамический КТГ-мониторинг плода
|
|
|
При судорожном приступе, зафиксированном до 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов; эклампсии, резистентной к терапии магния сульфатом, и грубой очаговой неврологической симптоматике; гемипарезе; или коме, сохраняющейся после отмены седативной терапии в течение 24 часов, рекомендована компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга при нормальных результатах КТ, но сохраняющейся неврологической симптоматике и нарушении зрения [
• КТ-исследование головного мозга пациенткам с эклампсией, имеющим очаговую неврологическую симптоматику или снижение уровня сознания, проводится для исключения внутричерепного кровоизлияния.
Лечение
Немедикаментозные методы терапии
Рекомендована диета с ограничением острой и соленой пищи
Антигипертензивная терапия
Антигипертензивная терапия рекомендована при АД ≥ 140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности. У беременных с исходно низким АД, возможно назначить антигипертензивную терапию при АД ≥ 130/85 мм. рт. ст.
При проведении антигипертензивной терапии рекомендовано считать целевым (безопасным для матери и плода) уровень САД 130-150 мм рт. ст., ДАД - 80-95 мм рт. ст.
Не рекомендованы ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента**, антагонисты рецепторов ангиотензина II**, спиронолактон**, антагонисты кальция: дилтиазем** и фелодипин**
Рекомендована метилдопа** в качестве препарата выбора для длительного лечения АГ во время беременности
При тяжелой гипертензии (САД ≥ 160 и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. ) рекомендованы метилдопа** (перорально) или нифедипин#** (перорально)
При ХАГ и показателях САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. рекомендована двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия
При резистентной АГ возможно дополнительное назначение нифедипина#** пролонгированного действия, метопролола#** или клонидина#**.
• Нифедипин#** может вызвать выраженное снижение АД, драматическое снижение плацентарного кровотока и, соответственно, критическое состояние плода. Поэтому при лечении нифедипином#** необходим контроль АД 3 раза в день во избежание гипотензии у беременной,
|
|
|
При резистентной АГ рекомендован альфа-2-адреноблокатор урапидил#**, который разрешѐ н с осторожностью при беременности, но запрещен в послеродовом периоде на фоне грудного вскармливания
Противосудорожная терапия
При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендовано внутривенное введение сульфата магния** как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог
Рекомендованы следующие критерии отмены магнезиальной терапии: отсутствие судорог в течении 24 часов; отсутствие признаков повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус); нормализация АД (ДАД ≤ 90 мм рт. ст. ); нормализация диуреза (≥ 50 мл/час)
Сульфат магния** не рекомендован для длительного применения (> 5-7 дней) во время беременности в связи с риском остеопатии у плода/новорожденного
Сульфат магния** не рекомендован при умеренной ПЭ
Не рекомендованы бензодиазепины** и фенитоин**для профилактики и лечения судорог кроме случаев противопоказания к введению сульфата магния и/или его неэффективности
Родоразрешение
При ПЭ рекомендовано родоразрешение в экстренном порядке при кровотечении из родовых путей, подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП), острую гипоксию плода
При ПЭ рекомендовано родоразрешение в неотложном порядке после стабилизации состояния при постоянной головной боли и нарушении зрения; постоянной эпигастральной боли, тошноте или рвоте; прогрессирующем ухудшении функции печени и/или почек; эклампсии; артериальной гипертензии, не поддающейся медикаментозной коррекции; количестве тромбоцитов < 100*109/л; нарушении состояния плода по данным КТГ; отрицательном или нулевом кровотоке в артерии пуповины; нулевом или отрицательном кровотоке в венозном протоке; ЗРП < 5 перцентиля и одновременной патологии фетальной или фетоплацентарной перфузии (нулевой или реверсный кровоток в маточной артерии); выраженном маловодии (< 5 см) в 2-х исследованиях с интервалом в 24 часа при сроке беременности более 30 недель
При ПЭ в сроке с 24 до 33 недель беременности первоначально рекомендована выжидательная тактика ведения
|
|
|
• Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику [4, 16–18, 40] со стороны матери: тяжелая ПЭ и предвестники эклампсии (вне зависимости от срока беременности); неконтролируемое рефрактерное к терапии АД (≥ 160/110 мм рт. ст. ); постоянные головные боли, не поддающиеся терапии; эпигастральная боль или боль в правом верхнем квадранте, не отвечающая на повторный прием анальгетиков; нарушение зрения, моторики или чувствительности; цереброваскулярные нарушения (инсульт); левожелудочковая недостаточность; инфаркт миокарда; PRES-синдром; новая или усугубляющаяся почечная дисфункция (креатинин сыворотки > в два раза выше исходного уровня); отек легких; эклампсия; подозрение на острую отслойку плаценты или влагалищное кровотечение при отсутствии предлежания плаценты; аномальные лабораторные тесты (повышение печеночных трансаминаз ≥ 500 МЕ/л); прогрессирующее снижение количества тромбоцитов < 100х109/л; коагулопатия (МНО> 2) в отсутствии альтернативных причин; преждевременное излитие околоплодных вод; HELLP- синдром [18, 40, 137].
• Клинические ситуации, исключающие выжидательную тактику со стороны плода: дистресс-синдром плода; антенатальная гибель плода; летальные ВПР; крайняя недоношенность; постоянно отсутствующий или реверсный конечный диастолический кровоток в пуповинной артерии; постоянный реверсный диастолический поток в пуповинной артерии.
При тяжелой ПЭ и ЗРП < 5 перцентиля в сроке < 336 недель беременности не рекомендовано родоразрешение при отсутствии отрицательной динамики в состоянии беременной и стабильном состоянии плода
При ГАГ или умеренной ПЭ рекомендовано родоразрешение в 37 недель беременности в качестве предпочтительной лечебной тактики
При тяжелой ПЭ рекомендована следующая тактика ведения беременности в зависимости от срока беременности: 22-24 недели - прекращение жизнеугрожающей беременности или при отсутствии жизнеугрожающей ситуации - родоразрешение через естественные родовые пути; 25-33 недели - пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса-синдрома плода, профилактика РДС плода, КС – по акушерским показаниям; ≥ 34 недель - лечение, подготовка, родоразрешение, КС - по акушерским показаниям
Рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях ПЭ (в том числе тяжелой) при готовности родовых путей (особенно у повторнородящих), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода
• При тяжелой ПЭ и сроке беременности менее 32 недель предпочтительно КС, после 32 недель - родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода
Рекомендовано вагинальное применение простагландинов при " незрелой" шейке матки с целью повышения шансов успешного влагалищного родоразрешения
|
|
|
