 |
Диагностика. Лечение
|
|
|
|
Диагностика
Установить диагноз рвоты беременных несложно. Для выяснения степени тяжести рвоты беременных, помимо клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, в крови определяют содержание билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калия, натрия, хлоридов), общий белок и белковые фракции, транс-аминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. В моче определяют уровень ацетона, уробилина, желчных пигментов, белка. При значительной дегидратации и сгущении крови могут быть ложнонормальные показатели содержания гемоглобина, эритроцитов, белка. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.
Лечение
Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, средней и тяжелой - в стационаре. Цель лечения - восстановление водно-солевого обмена, метаболизма, функций жизненно важных органов.
Большое значение имеет диета. В связи со снижением аппетита рекомендуют разнообразную пищу в соответствии с желанием женщины. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Пациентка должна принимать пищу в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную негазированную минеральную воду в небольших количествах 5-6 раз в день, охлажденный отвар имбиря или мелиссы небольшими порциями. При умеренной рвоте используют смеси для энтерального питания.
Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроанальгезия, озонотерапия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия. Этих методов может быть достаточно для лечения пациенток с легкой формой рвоты беременных, а при средней и тяжелой они позволяют ограничить объем лекарственной терапии. Немаловажное значение имеют лечебно-охранительный режим и устранение отрицательных эмоций. При госпитализации больную целесообразно поместить в отдельную палату, чтобы исключить рефлекторную рвоту.
|
|
|
Медикаментозное лечение при рвоте беременных должно быть комплексным. Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; препараты, нормализующие метаболизм.
Учитывая малый срок беременности, рекомендуется использовать безопасные для эмбриона/плода препараты.
Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания [растворы декстрозы (Глюкозы♠ ) и аминокислот, жировые эмульсии]. В целях лучшего усвоения декстрозы (Глюкозы♠ ) целесообразно вводить инсулин в небольших дозах. Объем препаратов для парентерального питания должен составлять не менее 30-35% общего объема инфузии.
Общий объем инфузионной терапии составляет 1-3 л/сут в зависимости от тяжести токсикоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфу-зионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза.
Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного увеличения массы тела.
Лечение легкой и умеренной рвоты беременных почти всегда бывает эффективным.
Чрезмерная рвота беременных при отсутствии эффекта от комплексной терапии служит показанием к прерыванию беременности. Показания к экстренному прерыванию беременности:
|
|
|
► отсутствие эффекта от комплексной терапии на протяжении 3 дней;
► непрекращающаяся рвота;
► нарастающее снижение массы тела;
► прогрессирующая кетонурия в течение 3-4 дней;
► выраженная тахикардия;
► нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
► билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), гипербилирубинемия (100 мкмоль/л, является критической);
► желтушное окрашивание склер и кожи.
Слюнотечение
• Слюнотечение. Слюнотечение (рtуаlismus) заключаетс я в повышенной саливации и потере значительного количества жидкости - до 1 л/сут. Оно может быть самостоятельным проявлением токсикоза или сопровождать рвоту беременных. В развитии слюнотечения имеют значение не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. При выраженном слюнотечении понижается аппетит, ухудшается самочувствие, возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, больная худеет, нарушается сон, вследствие значительной потери жидкости появляются признаки обезвоживания.
• Лечение. При слюнотечении проводят в основном то же лечение, что и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии растворов и др. ). Рекомендуется лечение в стационаре. Назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизм, при обезвоживании - инфузионную терапию. Одновременно рекомендуют полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают жирным кремом. Слюнотечение обычно поддается лечению. После его устранения беременность протекает нормально.
Желтуха
Желтуха, связанная с беременностью, может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом.
• При холестазе беременная предъявляет жалобы на изжогу, периодическую тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный. Желтуха легкая или умеренная, хотя этот симптом непостоянен. Лабораторные признаки холестаза: повышение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, прямого билирубина. Для лечения холестаза назначают диету с ограничением жареного, желчегонные препараты, в том числе растительного происхождения, средства, содержащие незаменимые жирные кислоты, внутривенно вводят кристаллоиды.
|
|
|
• Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первоберемен-ных. В течении заболевания различают два этапа.
◦ Первый - безжелтушный, может длиться от 2 до 6 нед. Отмечаются снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота и боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела.
◦ Второй этап болезни - желтушный. Этот этап проявляется клинической картиной печеночно-почечной недостаточности (характерны желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода).
◦ Биохимическими маркерами острого жирового гепатоза являются гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (менее 6 г/л), гипофибриногене-мия (менее 200 г/л). Выраженная тромбоцитопения нехарактерна, повышение активности трансаминаз незначительно. При этом осложнении беременности часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга - от незначительных нарушений сознания до глубокой ее потери с угнетением рефлексов.
Острый жировой гепатоз беременных является показанием к экстренному прерыванию беременности. Проводится интенсивная предоперационная ин-фузионно-трансфузионная, гепатопротекторная подготовка, осуществляют инфузию свежезамороженной плазмы не менее 20 мл/кг в сутки.
Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром
ЧИТАТЬ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2018г
Термины
Хроническая АГ (ХАГ) - повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов [1, 4].
Гестационная (индуцированная беременностью) АГ (ГАГ) – повышение АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся значимой протеинурией (< 0, 3 г/л) [1, 4]. В 25% случаях ГАГ, развившаяся ранее 34 недель беременности, сопровождается преэклампсией (ПЭ) [1, 4, 5].
|
|
|
Преэклампсия (ПЭ) - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности.
Умеренная преэклампсия (ПЭ) - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией > 0, 3 г в сутки или > 0, 3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час.
Тяжелая ПЭ - осложнение беременности, родов и послеродового периода, характеризующееся повышением после 20-й недели беременности САД > 160 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. независимо от уровня АД в анамнезе в сочетании с протеинурией > 5 г в сутки или > 3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час, или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности
Эклампсия - серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин [4].
НЕГГР-синдром - осложнение тяжелой ПЭ, характеризующееся гемолизом, повышением печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) и тромбоцитопенией [4]. НЕ1ХР-синдром возникает у 4-12% женщин с тяжёлой ПЭ и является потенциально смертельным ее осложнением (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, кровоизлияние в мозг).
Этиология и патогенез
Патогенез ПЭ не вполне ясен, существующая в настоящее время теория развития ПЭ во время беременности предполагает две стадии процесса: на 1-й стадии происходит поверхностная инвазия трофобласта, что приводит к неадекватному ремоделированию спиральных артерий [6, 7]. Предполагается, что это является причиной 2-й стадии, которая включает реакцию на дисфункцию эндотелия у матери и дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами, которые приводят к появлению клинических признаков заболевания [6, 7].
При позднем начале заболевания (с дебютом после 340 недель беременности) плацентация обычно происходит нормально, однако потребности фетоплацентарной системы превышают возможности кровоснабжения. Несмотря на то, что плацента, безусловно, играет важную роль в развитии ПЭ, появляется все больше доказательств того, что данное осложнение после 34 недель беременности развивается при участии сердечно-сосудистой системы и гемодинамических особенностей матери, влияющих на функцию плаценты
|
|
|
Классификация
Клиническая картина
Для классической формы заболевания характерна триада симптомов: АГ, протеинурия и отеки, явные или скрытые
Однако отеки не являются обязательным диагностическим критерием ПЭ.
Для тяжелой ПЭ характерно также наличие дополнительных параметров, свидетельствующих о присоединении полиорганной недостаточности. Диагноз тяжелой ПЭ устанавливается при наличии АГ в сочетании с хотя бы одним из указанных симптомов (Таблица 1).
|
|
|
