 |
Симптомы – предвестники эклампсии. Эклампсия.
|
|
|
|
Симптомы – предвестники эклампсии. Эклампсия.
Об угрозе эклампсии у беременной с ПЭ свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной.
Однако 25% женщин не имеют каких-либо предшествующих симптомов [22, 23].
Судороги
• могут возникнуть во время беременности, родов и в послеродовом периоде [16–18, 22, 24, 25].
• Судороги при эклампсии имеют свои особенности: вначале появляются отдельные мелкие сокращения лицевых мышц (15-30 секунд), которые сменяются тоническими судорогами - спазмом скелетной мускулатуры (15-20 секунд), а затем — генерализованными клоническими судорогами (конвульсиями), охватывающими мышцы туловища и конечностей.
• При эклампсии может наблюдаться один судорожный припадок или серия приступов.
• Судорожный приступ сопровождается кратковременным апноэ, цианозом, расширением зрачков, прикусыванием языка, выделением пены изо рта.
• Длительность судорожного приступа обычно составляет не более 1, 5-2 минут.
• После исчезновения судорог беременная впадает в кому.
• Однако возможны (редко) и без судорожные, наиболее тяжелые формы, эклампсии.
Почти половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более 1/5 - до 31-й недели беременности.
Тромботическая микроангиопатия (ТМА) (МКБ-10 M31. 1) - синдром, характерный для ряда разрозненных заболеваний, проявляющихся тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров и множественной дисфункцией органов [28, 29]. В эту группу входят болезни как связанные с беременностью (HELLP-синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром (а -ГУС), так и не связанные с ней (ТТП, типичный гемолитико-уремический синдром -ГУС).
|
|
|
Массивный внутрисосудистый гемолиз, определяемый визуально в сыворотке крови и по характерному бурому цвету мочи, встречается только у 10% пациенток.
Для уточнения диагноза внутрисосудистого гемолиза необходимо дополнительное получить данные лабораторных исследований:
наличие фрагментированных эритроцитов (шизоцитов) (норма 0-0, 27%);
уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) > 600 МЕ/л;
уровень непрямого билирубина > 12 г/л;
снижение уровня гаптоглобина < 0, 3 г/л.
HELLP-синдром диагностируется на основании следующих признаков: свободный гемоглобин в сыворотке и моче ( H emolysis), повышение ACT, AЛT ( E levated L iver Enzimes) и тромбоцитопения ( L ow P latelets). HELLP-синдром является потенциально смертельным осложнением ПЭ (тяжелая коагулопатия, некроз и разрыв печени, внутримозговая гематома). В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и ELLP-синдром при отсутствии гемолитической анемии. Тромбоцитопения - обязательное условие для диагноза HELLP-синдрома. В настоящее время HELLP-синдром рассматривается как один из частных случаев ТМА, связанных с беременностью. Клиническая картина HELLP синдрома вариабельна и включает следующие симптомы:
боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота (86-90%);
тошнота или рвота (45-84%);
головная боль (50%);
чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота (86%);
ДАД ≥ 110 мм рт. ст. (67%);
массивная протеинурия (> 5 г/сутки) (85-96%);
|
|
|
отеки (55-67%);
АГ (80%).
У каждой третьей женщины с HELLP- синдромом первые клинические симптомы появляются в первые часы после родоразрешения
Диагностика
Критерии установления диагноза:
ХАГ диагностируется при повышении АД ≥ 140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.
ГАГ диагностируется при повышении АД ≥ 140/90 мм рт. ст. после 20 недель беременности de novo без значимой (< 0, 3 г/л) протеинурии.
Умеренная ПЭ диагностируется при повышении САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД≥ 90 мм рт. ст. после 20 недель беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией.
Тяжелая ПЭ диагностируется при повышении САД ≥ 160 мм рт. ст. и/или ДАД≥ 110 мм рт. ст. после 20 недель беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности (см. главу 1. 1. ).
Эклампсия диагностируется при возникновении судорог при отсутствии других причин.
HELLP-синдром диагностируется при возникновении гемолиза, повышении печеночных трансаминаз и тромбоцитопении, которые возникают на фоне тяжелой ПЭ.
Физикальное исследование
Пациенткам с умеренной ПЭ рекомендовано еженедельное посещение медицинской организации при медикаментозно контролируемой гипертензии (на догоспитальном этапе)
Рекомендовано измерить АД и пульс при каждом визите пациентки
Рекомендовано при измерении АД регистрировать ДАД по фазе тонов Короткова 5 (К5) (исчезновение шумов) или 4 (затихание), если К5 не поддаѐ тся измерению
Рекомендовано назначить ежедневный самостоятельный мониторинг АД на протяжении всей беременности
При проведении антигипертензивной терапии пациентке рекомендован самостоятельный подсчет шевелений плода ежедневно.
• Антигипертензивная терапия может влиять на состояние плацентарного кровотока и, соответственно, на состояние плода, поэтому очень важно производить самостоятельный подсчет шевелений плода, при изменении характера которых необходимо немедленно обратиться в лечебное учреждение
Не рекомендовано рассматривать отеки нижних конечностей, которые при нормальной беременности наблюдаются у 50-80% женщин, в качестве критерия ПЭ
|
|
|
• Массивные, быстро нарастающие отеки (прибавка массы тела ≥ 1 кг/неделя в 3-м триместре), отеки лица рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой ПЭ. Однако ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками.
|
|
|
