Правило двадцати четырех часов

Правило двадцати четырех часов

Правило двадцати четырех часов формирует такую ситуацию: если пациент умышленно наносит себе повреждения, психотерапевт не станет интенсивировать терапевтический контакт в течение последующих двадцати четырех часов (но продолжая придерживаться установленного ранее графика сессий). Такое правило создано для того, чтобы усилить мотивацию пациента искать контакта тогда, когда он или она нуждается в помощи в воздержании от старых способов решения проблемы в виде нанесения себе повреждений, вместо этого используя новые способы. Таким образом потенциальное подкрепление условного рефлекса в виде более интенсивного контакта с психотерапевтом связывается с улучшениями, а не с обострением проблемного поведения. Правило двадцати четырех часов позволяет осознать, что не обязательно ситуации доходить до крайности, чтобы человек мог получить необходимую помощь. Такая установка также предназначена для того, чтобы снизить риск непреднамеренного усиления психотерапевтом склонности к нанесению себе телесных повреждений у пациента. Если психотерапевт проявляет большую заботу и тепло по отношению к пациенту в ситуации, когда он умышленно наносит себе повреждения, это может непреднамеренно усилить вероятность самоповреждений в будущем, даже если пациент и психотерапевт не осознают такой связи, так же, как преподавательница не осознает, что переходит на левую сторону комнаты.

Правило четырех пропусков

Подобным образом правило четырех пропусков создано для того, чтобы мотивировать пациента и психотерапевта заранее решать проблему посещаемости. Если пациент пропускает четыре следующие друг за другом сессии индивидуальной терапии или групповой отработки навыков, его отстраняют от программы до конца установленного договором срока лечения (по истечении которого пациент может начать переговоры о возвращении к программе). Четкость и бескомпромиссность данного правила мотивируют психотерапевта активно работать над выявлением и предотвращением всего, что может препятствовать посещаемости сессий пациентом. Если не активизировать психотерапевта таким способом, легко скатиться к нерегулярной посещаемости и обусловленной ею недостаточно интенсивной работе, что ставит крест на эффективности лечения.

Правило двадцати четырех часов и четырех пропусков достаточно произвольны: никакого дополнительного контакта в течение суток после нанесения себе повреждений (почему не двенадцать часов или двое суток? ), четыре пропуска — и вы свободны (почему не три и не пять? ). Такая произвольность противоречит, возможно, наиболее важному использованию методик ситуационного управления: естественно возникающим ситуациям в отношениях между психотерапевтом и пациентом.

Естественные ситуации в терапевтических отношениях

Естественные ситуации — это такие ситуации, которые имеют большое влияние на процесс терапии и возникают естественным образом при каждом терапевтическом взаимодействии, которые также схожи с тем, что происходит в нетерапевтических отношениях. Откровенное сообщение информации о себе — один из примеров, когда в ДПТ используется естественно возникающая ситуация для того, чтобы принести пациенту пользу.

Отношения с психотерапевтом или определенные аспекты психотерапии (например, частота сессий или их длительность, оплата) могут спровоцировать такие же модели поведения, которые создают проблемы в других отношениях пациента. Например, пациент начинает разговаривать с психотерапевтом раздраженным, требовательным тоном, когда обращается к нему с просьбой, что влечет за собой дополнительную работу со стороны психотерапевта и, следовательно, требует дополнительного времени. Другие люди в жизни пациента отворачиваются от него, когда он обращается с ними подобным образом; его гневные тирады блокируют получение обратной реакции от других; в итоге он чувствует себя одиноким и неспособным на то, чтобы поддерживать хорошие отношения. Это тот момент, когда откровенное сообщение информации о себе со стороны психотерапевта может помочь пациенту увидеть связь между своим поведением и тем эффектом, который оно производит. Психотерапевт может сказать: «Вы говорите довольно гневным, требовательным тоном, когда обращаетесь ко мне с просьбой. Вы осознаете, какое впечатление производит ваш тон? Когда вы просите меня о чем-то таким образом, мне меньше хочется выполнить вашу просьбу. Если бы вы делали просьбы так, чтобы было понятно, что вы понимаете, что это может требовать от человека дополнительного времени, вы бы скорее получали от людей то, что вам нужно».

Это полезно, когда пациент в отношениях с психотерапевтом применяет модели поведения, подобные тем, которые создают проблемы в его отношениях с другими людьми, поскольку известный аспект улучшения заключается в том, что чем короче расстояние в контексте времени и места между поведением и его последствиями, тем сильнее эффект, производимый такими последствиями. Ключевое значение имеет осознанность, начиная с анализа поведенческой цепочки и формулировки случая, заблаговременное понимание того, что вы хотите усилить, а что вы не хотите укреплять. Для примера приведем историю одного пациента. Другие люди не реагировали на проявления его эмоциональной боли, если он не доходил до состояния драматичного отчаяния и не делал заявлений вроде «Я покончу с собой, если она еще раз это скажет! ». В терапии ситуация должна быть иной: у вас возникнет желание «настроиться с пациентом на одну волну» и реагировать на проявления стресса с его стороны, предлагая помощь и не доводя реакции пациента до крайности. Таким образом, теплое отношение, забота и внимание должны изначально находиться на необходимой волне, чтобы слабые запросы и выражения стресса планомерно вызывали предложение нужной помощи. Вы будете внимательно следить за факторами уязвимости пациента и изучать предшествующие условия, чтобы в том случае, когда поведенческая цепочка приближается к паттерну, вы оказались способны быстро проявить внимание к эмоциональной боли пациента и предотвратить крайности в поведении и в выражении чувств. Например, когда пациент начинает рассказывать вам о межличностном конфликте, подобном тому, который однажды привел к такого рода крайностям и суицидальным угрозам, вы можете сказать: «Мне бы правда хотелось помочь вам справиться со всем так, как вам бы того хотелось в этой ситуации, чтобы вам не пришлось прибегать к крайним заявлениям, а вместо этого действительно получить то, что вы хотите». Вы можете быть отзывчивым и дружелюбным в ответ на адекватное поведение пациента, и обращаться с ним более холодно, когда он доходит до крайностей, даже активно блокируя их. «Когда вы грозитесь покончить с собой, это вынуждает нас проводить оценку риска. Это отнимает у меня много времени, и отвлекает от самых важных вещей, а именно, от того, что вас тревожит действительно существующая проблема — способны ли вы рассказать мне о ней без угроз? ».

То, что происходит непосредственно после определенного случая, вероятнее всего повлияет на возможное в будущем поведение. Таким образом, лечение будет более эффективным, если проблемное поведение пациента и очевидные улучшения будут происходить во время терапевтической сессии, где они во времени и пространстве будут ближе всего к такому прогрессу, достичь которого пациенту помогает психотерапевт. Это наиболее заметно, когда психотерапевт и пациент обсуждают возможные способы решения проблем, возникающих в их терапевтических отношениях, прямо говоря о том, как те или иные реакции каждого из них усиливают или не усиливают мотивацию другого и его желание продолжать процесс терапии.

Некоторые люди имеют возражения против стратегий ситуационного управления, поскольку, по их мнению, намеренное реагирование соответствующим образом способно причинить вред либо является лицемерием. Такие возражения не учитывают тот факт, что на самом деле в любом случае мы все реагируем определенным образом на то, что говорят или делают другие люди. Если я делюсь личной информацией о себе, то вы реагируете таким образом, который либо поощрит подобное поведение с моей стороны, либо скорее подавит его; это происходит вне зависимости от того, осознаем мы данный эффект или нет. Каждый психотерапевт хочет быть настолько сознательным, насколько это возможно, чтобы его реакция привела пациента к улучшениям, а не просто облегчала его собственный дискомфорт. Хорошая основа в виде искреннего положительного отношения является необходимым условием для эффективного использования стратегий ситуационного управления. Если пациент не чувствует, что вы искренне действуете в его или ее лучших интересах, ситуационное управление воспринимается как манипуляция либо принуждение.