Когнитивная модификация

Эффективные модели поведения иногда подавляются ошибочными убеждениями и предположениями. В ДПТ когнитивная модификация основывается на логической последовательности либо непротиворечивости чьим-либо действительным убеждениям или «здравому уму» (например: «Является ли данное убеждением тем, во что я верю в те моменты, когда полностью собран и могу рассуждать здраво? »), а также на эффективности («Может ли данное убеждение помочь в достижении моих целей? »). Подобный акцент на поиске того, что является обоснованным и имеет силу, отчасти является результатом чувствительности пациента к инвалидизации. Лечение, направленное непосредственно на то, что является ошибочным в установках пациента, и особенно использование сократовского диалога, являются слишком аверсивными для многих пациентов или вызывает у них слишком яркие воспоминания. Несмотря на то, что ДПТ-терапевт иногда может противостоять проблемному убеждению пациента с помощью аргументации или экспериментов, связанных с проверкой гипотезы, основное внимание уделяется когнитивной модификации путем диалектического убеждения — таких бесед с пациентом, которые используют противоречия, характерные для позиции пациента. Например, в предыдущей главе пациентка рассказывала, что получает немедленное облегчение эмоциональной боли, когда обжигает себя сигаретой; она говорила о том, что ожог был не таким уж серьезным. Затем психотерапевт задал вопрос, стала бы пациентка обжигать руку своей маленькой племянницы, чтобы помочь ей почувствовать себя лучше, если бы ребенок испытывал сильную душевную боль. Пациентка ответила: «Я бы просто не стала этого делать. Это неправильно». Разговор усилил эмоциональное напряжение и ощущение дискомфорта у пациентки, связанные с тем, что она придерживается двойных стандартов. Диалектическое убеждение предполагает, что психотерапевт подчеркивает противоречия между действиями, убеждениями и ценностями самого пациента.

Вдобавок, психотерапевт помогает пациентам разработать руководящие указания, способные подсказать, когда следует доверять своим интерпретациям, а когда в них сомневаться. Например, навык «проверки фактов» помогает на основе основных стратегий когнитивной модификации получить метод самопомощи. Далее, в ДПТ психотерапевт активно учит пациента лучшей способности к распознаванию установок, разъясняет эффект принципа «если, то», производимого на его поведение как в терапевтических отношениях, так и в других отношениях пациента. Пациенты учатся рассматривать и описывать собственный образ мышления и неявные правила, замечать, когда их мышление неэффективно, а также противостоять проблемным мыслям для того, чтобы смоделировать более функциональное или диалектическое понимание истины. Пациент учится все больше и больше полагаться на здравый ум, интуитивное понимание того, что делает рациональные и эмоциональные реакции эффективными. В ДПТ основная цель заключается не в том, чтобы найти и изменить проблематичную схему, но скорее в том, чтобы вплетать когнитивную модификацию спонтанно на протяжении лечения, акцентируя внимание на восприятии нерационального или интуитивного знания как иного способа оценки, помимо рационального подхода.

Все основные стратегии изменений и методы, описанные в данной главе, могут сочетаться или изменяться для более эффективной работы со стойкой эмоциональной дисрегуляцией пациента, как во время сессий, так и между ними.

Вам часто придется раз за разом ориентировать пациента, работать над его готовностью к выполнению терапевтических задач, а также концентрироваться на проработке моделей поведения для того, чтобы закрепить знания и обеспечить использование навыков в обыденной жизни, несмотря на эмоциональную дисрегуляцию. Следует сосредоточиться на тех звеньях в цепочке причинно-следственных связей, которые являются общими для различных проблем и ситуаций; для этого используется подчеркивание таких звеньев, анализ способов решения проблем, а также каждая из четырех техник, направленных на изменения (обучение навыкам, экспозиция, ситуационное управление и когнитивная модификация). Во время каждого взаимодействия пациент и психотерапевт устраняют недостаток навыков и работают над изменением проблемных эмоций, установок и когниций, блокирующих использование навыков, которыми владеет пациент.

В то же время, используемые психотерапевтом меры, направленные на изменения, могут восприниматься пациентом как крайне инвалидизирующие. Попытки помочь, предпринимаемые психотерапевтом, могут ощущаться как критика и утверждение того, что пациент недостаточно хорошо старался — что всегда говорят другие. Пациенты, подвергшиеся влиянию стойкой инвалидизации, могут быть необычайно сенсибилизированы. В связи с этим активная, упорядоченная и точная валидация того, что является «правильным» или «обоснованным» в реакциях пациента, необходима для стимулирования эмоциональной регуляции и, соответственно, создания условий для других изменений. Следующая глава посвящена описанию стратегий валидации, являющихся ориентированными на принятие базовыми стратегиями, используемыми в ДПТ.

ГЛАВА 4

Принципы и стратегии валидации

В ДПТ валидация определяется как эмпатия, к которой добавляется подтверждение того, что нечто с точки зрения пациента тем или иным образом обосновано. Эмпатия предполагает, что вы точно понимаете, как пациент видит мир со своей точки зрения. Валидация же требует от вас активного подтверждения того, что точка зрения пациента резонна. Чтобы валидировать, вы должны быть настолько эмпатичным, насколько это необходимо, чтобы понять уникальное восприятие мира другим человеком, полное разнообразных нюансов. Но также валидация предполагает, что вы отыскиваете причины, по которым реакция пациента оправдана, и подтверждаете это. Вы обосновываете, каким образом эмоции пациента, его мысли или действия могут быть вполне понятными, поскольку являются уместными, разумными, обоснованными, корректными либо эффективными. Если бы пациент спросил «Может ли это быть правдой? », эмпатия означала бы, что вы понимаете, что такое «это», а валидация состояла бы в том, что вы бы дали пациенту понять, что этой действительно может быть правдой. Валидация — это второй комплекс основных стратегий ДПТ. Валидация берет свои корни в клиент-центрированной традиции (Linehan 1997b; см. также замечательную работу «Пересмотренная эмпатия» [Bohart & Greenberg, 1997]).

Возникает желание посвятить последнюю главу стратегиям, направленным на изменения, как главной движущей силе терапии, наиболее эффективной помощью, которую вы можете предложить, как будто поведенческая терапия — это рычаг, которому требуется противовес в виде валидации для того, чтобы пациент смог достичь изменений. Но такие взгляды ошибочны и чрезмерно упрощены. Они не принимают во внимание значительные изменения, которые валидация производит сама по себе. Такие взгляды также приводят психотерапевта к ошибочной мысли, что валидация является для нас как для психотерапевтов настолько естественной частью, что никакое дополнительное обучение или практика не требуются для того, чтобы использовать ее. Фактически, активная, упорядоченная и точная валидация требуется для того, чтобы регулировать эмоции и таким образом создавать условия для прочих изменений. Когда пациенты имеют опыт стойкой инвалидизации и эмоционально очень уязвимы, предоставление валидации намного сложнее, чем может показаться.