 |
Задача номер пять: движение. Вариант 5а: подчеркивание. Вариант 5б: анализ способов решения проблемы. Вариант 5в: отработка навыков, экспозиция, ситуационное управление и когнитивная модификация
|
|
|
|
Задача номер пять: движение
Когда вы видите развилки на дороге, по которым пациент мог бы уйти в другом направлении и таким образом добиться прогресса, подчеркните возможность движения по данному пути, используя анализ способов решения проблем, одну или несколько из четырех техник, направленных на изменения (отработка навыков, экспозиция, стратегии ситуационного управления и когнитивная модификация; см. рисунок 6. 1). Другими словами, вы вспоминаете базовый анализ задач в отношении того, как заменить старую модель поведения новой. У вас есть три основных варианта интенсивности вмешательства, в зависимости от соотношения формулировки случая и конкретного момента.
Вариант 5а: подчеркивание
Кратко комментируйте конкретные примеры поведения пациента и его возможные последствия, например: «Вы замечали, что…» или «Вам не кажется интересным, что…». Подчеркивающие комментарии сами по себе могут вызвать изменения. Например, психотерапевт шутливо говорит пациенту: «Вы не замечали, что каждую обоснованную просьбу начинаете словами «Мне не хотелось бы вас беспокоить»? Это интересно, вам не кажется? », и пациент отвечает: «Хм, я должен прекратить это? Я ведь поддаюсь порыву, связанному с чувством вины, мы говорили об этом на групповых тренингах». С этого момента пациент начал работать над тем, чтобы избавиться от излишне извиняющейся манеры общения. Подчеркивающие комментарии также используются для обозначения дисфункционального поведения, когда вам недостает времени на тщательную проработку, но вы не хотите упустить это без какого-либо замечания.
Вариант 5б: анализ способов решения проблемы
Когда подчеркивания недостаточно, анализ способов решения проблемы может оказаться наилучшим помощником в достижении прогресса. Подобный подход может принимать форму минимального вмешательства, например, предложенного психотерапевтом решения, не рассмотренного пациентом. В других случая требуется более тщательный анализ, что проиллюстрировано в третьей главе на примере Майкла и его проблем со сном. Сюда входят определение проблемы, активный поиск решений, выбор способа решения, его осуществление, а также дальнейшая оценка результатов с заботливым вниманием к выявлению сложностей и применению данного способа в обыденной жизни. Следует объединять многие основные стратегии, осуществляя анализ способов решения проблемы, чтобы убедиться, что пациент по-прежнему достаточно мотивирован и готов к работе.
|
|
|
Вариант 5в: отработка навыков, экспозиция, ситуационное управление и когнитивная модификация
Если анализируя проблему, предлагая способы ее решения, ориентируя пациента на лечение, предоставляя информацию и добиваясь готовности (то есть, практически каждый раз, когда вы говорите), вы не получаете результата, следует вернуться к базовым вопросам, касающимся оценки поведения. Вы задаетесь вопросом: обладает ли пациент навыками, необходимыми для того, чтобы вести себя иначе? Если нет, обратитесь к отработке навыков. Если пациент владеет навыками, но не применяет их на практике, что мешает ему: эмоциональные реакции? Установки? Когнитивные процессы или информационное наполнение? Иногда необходимо немало поработать, используя одну из четырех стратегий, чтобы установить более адаптивное поведение.
Определите, насколько интенсивное вмешательство необходимо в данной ситуации, в зависимости от соотношения формулировки случая и текущего момента. Держите в уме иерархию задач. Важнее предотвратить проявление серьезного проблемного поведения в будущем, чем анализировать прошлое, поэтому большее внимание следует уделять такой работе, которая снизит вероятность возвращения пациента на путь, ведущий к целям высокой приоритетности. Часто наиболее оптимальным решением оказывается работа над «критической точкой», чтобы пациент мог перенести самые сложные обстоятельства, не прибегая к угрожающим жизни моделям поведения. Часто легче всего работать в начале последовательности событий, приведших к крайнему поведению, поскольку в данной точке пациент еще эмоционально регулируем. Более эффективно работать над общими звеньями, входящими в различные поведенческие цепочки.
|
|
|
ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ: КЭРРИ
Вернемся к примеру Кэрри, чтобы проиллюстрировать описанный путь принятия решений. Рассмотрим одну сессию полностью с самого начала. Как можно заметить, психотерапевт знала о некоторых приоритетных задачах до начала сессии. Вкратце повторим, что Кэрри нанесла себе ожоги сигаретой за время, прошедшее с последней сессии, а также оставила неразборчивое голосовое сообщение. В течение этой недели ей предстоит собеседование, а также она может остаться без жилья, если не наладит отношения с соседкой по комнате. Если в том или ином вопросе она потерпит фиаско, ей придется просить деньги у родителей. Жесткая критика с их стороны, а также последующее чувство унижения связаны с прошлыми суицидальными попытками. По этим причинам формулировка случая Кэрри предполагает, что данные проблемы, ухудшающие качество жизни, функционально связаны с возрастанием суицидального риска и, следовательно, должны стать задачами наивысшей приоритетности для данной сессии.
|
|
|
