Задача номер один: определение целей и работа над ними во время сессии

Задача номер один: определение целей и работа над ними во время сессии

Первая задача, стоящая перед психотерапевтом, заключается в уточнении плана работы для данной сессии. Ей необходимо определить их с пациенткой месторасположение и расставить приоритеты работы. Когда психотерапевт встречает Кэрри в приемной, та выглядит и разговаривает так, будто находится в состоянии эмоционального возбуждения. С учетом использования трех упомянутых ранее приоритетный задач, приблизительная повестка дня будет выглядеть следующим образом: (1) снизить возможность суицидального поведения, наилучшим способом для этого, по всей видимости, будет помочь пациентке справиться с ситуацией с соседкой и пройти собеседование, и таким образом избежать ее взаимодействия с родителями, способного спровоцировать сильный кризис в случае ее неудачи; предотвратить несуицидальную аутоагрессию, проявляющуюся в виде нанесения себе ожогов; (3) сделать то, что необходимо для снижения вероятности новых проблематичных сообщений. Когда они заняли свои места, Кэрри отдала психотерапевту дневник (см. рисунок 6. 2). Кэрри часто забывает дневник, поэтому первой небольшой терапевтической

задачей является закрепление этого успеха. Психотерапевт провела тщательную оценку, а не выдвинула предположение относительно того, какие предпринятые ей меры усилили желаемую модель поведения (ситуационное управление). Комментарии вроде «Вы молодец, что заполнили дневник» для Кэрри были

РИСУНОК 6. 2. Дневник Кэрри

аверсивными; подобные реплики вызывали чувство стыда за то, что раньше она не так регулярно заполняла карту, и таким образом желаемое поведение наказывалось. Менее заметные комментарии помогали куда больше, например: «Это очень помогает в работе — знать, как у вас прошла эта неделя». Психотерапевт использовала такие комментарии для того, чтобы постепенно добиться соблюдения требований по работе с дневником.

При взгляде на дневник, психотерапевт может заметить, что Кэрри многие поля оставила пустыми, поэтому карта не дает полной картины того, что происходило в течение последней недели. В связи с этим одна из стоящих перед психотерапевтом задач — получить данную информацию. И ей нужно сделать это быстро, поскольку перед ней также стоит множество задач высокой приоритетности. По этой причине, когда сессия началась, психотерапевт может примерно таким образом обсудить с Кэрри ее дневник:

«Давайте рассмотрим ваш дневник. (Поворачивает кресло так, чтобы они обе могли видеть карту. )О, Кэрри, это была тяжелая неделя, это видно даже на первый взгляд. Мда, есть однавещь в этих дневниках, которая очень важна — они позволяют мне сразу же стать эмпатичной. (Говорит это во время просмотра карты, бросив дружелюбный, хотя и краткий взгляд на Кэрри. Затем продолжает деловым тоном, пристально изучая дневник; валидация третьего уровня и, возможно, закрепление навыка ведения дневника. ) Давайте посмотрим… Хорошо. (Подчеркивание. ) Я не могу понять, почемуколонки, посвященные безрецептурным медикаментам и алкоголю, не заполнены». (Подчеркивание. )

Кэрри отвечает, что один раз пила пиво, так мало, что даже не подумала отметить это; также она никогда не принимает безрецептурные препараты, за исключением ибупрофена в редких случаях. Спонтанно она берет в руки дневник и заполняет пропущенные места, продолжая говорить. Когда она вернула бланк психотерапевту, та дала следующий комментарий: «Это прекрасно работает, как я вижу».

Во время данного обмена репликами у психотерапевта было желание попытаться закрепить прогресс в заполнении дневника с помощью ненавязчивого дружелюбия, а затем использовать подчеркивание, чтобы сформировать дальнейшее использование дневника. Как оказалось, подчеркивания было достаточно, похоже, что оно также снизило вероятность некорректного заполнения дневника в следующий раз. Психотерапевт продолжила:

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Первое, что бросается в глаза, это надпись «Да» в колонке, посвященной самоповреждениям, речь идет о том, что вы упомянули в сообщении, правильно, о том, что вы обожгли себе руку? (Со времени последней сессии Кэрри обожгла себе руку сигаретой и оставила психотерапевту неразборчивое голосовое сообщение. )

КЭРРИ: Да. (Кивает. )Я очень разочаровалась в себе. Я ничего такого не делала с тех пор, как начала проходить терапию.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, знаю, вы действительно усердно работаете. (Говорит серьезным тоном, затем делает паузу, прежде чем продолжить, сохраняя дистанцию. )Это важно. Я не знаю, насколько вы разочарованы. Вы действительно хотите измениться, так чтодавайте внесем это в наш план работы и попробуем разобраться, что произошло. (Третий уровень валидации намерений Кэрри и пятый уровень валидации ее понятного разочарования в себе. ) Но также я вижу огромный скачок в мыслях о суициде, от одного и двух до пяти (уровень высокой интенсивности), а ещечто вы использовали много навыков в начале недели, а затем такойупадок или что?.. Почему здесь тоже пустые места? (Снова очень деловой, безоценочный тон. Психотерапевт в течение сессии быстро меняет стилистические стратегии, иногда становится более дружелюбной, затем более прохладной, диалектически сохраняя баланс между принятием и изменениями, чтобы помочь Кэрри оставаться регулированной. )

КЭРРИ: Точно не знаю, я правда не помню, почему я их не заполнила.

ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, в течение нашей работы мы, возможно, увидим, были ли такие моменты, когда навыки могли бы помочь, потому что складывается впечатление, что вам действительно нужно иметь больший выбор в своем арсенале… Хорошо, могу сказать, что сегодня мы уделим больше всего времени тому, чтобы помочь вам справиться с мыслями о суициде, достигшим такого высокого уровня, а также с вашими порывами к самоповреждениям, которые также очень интенсивны. Как вы думаете, это разумно? (Контролирует взаимодействие. )

КЭРРИ: Да.