 |
Задача 5в: эмоциональная дисрегуляция во время сессии, работа над навыками
|
|
|
|
Задача 5в: эмоциональная дисрегуляция во время сессии, работа над навыками
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы только что выполнили важную работу — вас накрыло волной эмоций, но вы смогли вернуться ко мне, так? Хорошо, какие навыки вы можете использовать прямо здесь, чтобы физически успокоиться? Нам нужно быть способными действительно поработать вместе. Так какие навыки вы можете использовать сейчас? (Задача 5в. )
КЭРРИ: Я взяла с собой газировку, она в сумке. Спокойное дыхание помогает мне, когда я считаю при этом.
Задача 5б: анализ способа решения проблемы разговора с соседкой и собеседования
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Отлично.
КЭРРИ: (Усаживается удобнее с газированной водой в руке, делает несколько глубоких вдохов. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Продолжает. ) То, что вы сейчас сделали, замечательно. Вы смогли помочь себе на физическом уровне, отлично. Теперь нам нужно помочь вашему разуму обрести другие способы решения проблемы. Нам нужны две вещи. Первая: нам необходимо снизить угрозу унижения. Это означает, что нам следует поработать над проблемами, которые вынуждают вас чувствовать себя уязвимой, сделать все, что можно, чтобы разобраться с ситуацией с вашей соседкой и хорошо пройти собеседование. Как вам кажется, это разумно? (Контролирует взаимодействие. )
КЭРРИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это первый вариант — изменить ситуацию. Ваше тело кричит «Нет! », и вы говорите: «Хорошо, в чем заключается опасность? Что я могу сделать, чтобы избежать чувства унижения? ». Решить проблему, уменьшить действие раздражителя. Вы можете произнести это — сказать своими словами, чтобы я знала, что вы со мной, хорошо?
КЭРРИ: (Повторяет, ясно показывая, что понимает, в чем дело. )
|
|
|
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Поднимается и записывает на доске потенциальную терапевтическую задачу, используя выражения Кэрри, зная, что в дальнейшем это поможет ей оставаться регулированной. ) Переходим ко второму варианту: нам нужно помочь вам в регулировке чувства стыда и унижения. Ваш разум не выдерживает их, и именно поэтому ищет выход, он делает что угодно, лишь быизбежать этого ощущения. Понимаете, что я имею в виду?
КЭРРИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вам нужно научиться справляться с этим ощущением, чтобы у вас был больший выбор. Понимаете? Это второй вариант — принять то, что вы испытываете сильные эмоции и помочь себе, не пытаясь сбежать от них с помощью суицидальных мыслей. Это навыки переживания кризиса и полного принятия, и это зависит от вашего разума. Полное принятие, как я понимаю (резко меняет тон голоса с делового на крайне деликатный, замедляет темп речи, делая долгие паузы между фразами), связано с вашими отношениями с родителями, которые выступают как источник сильной боли… Это сложно… И очень сильно ранит… Да?
КЭРРИ: (Кивает со слезами на глазах. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, что нам сейчас нужно — это принятие, не топтание на месте и избегание боли, да? Значит, нам нужен второй вариант, искреннее принятие глубоких и сильных эмоций, и помощь себе без попыток спрятаться в мыслях о самоубийстве. (Добавляет второй вариант к терапевтическим задачам на доске. ) Хорошо, и снова, повторите это своими словами, ладно? Вроде: «Хорошо, я боюсь унижения. Когда со мной такое происходит, мой разум всегда обращается к суициду. Это мой раздражитель, и у меня два варианта: (1) решить данную проблему, чтобы я не чувствовала себя униженной; (2) полностью принять то, что я переживаю, помочь себе на физическом уровне, успокоить эмоции».
КЭРРИ: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, теперь выразите это словами. Прямо сейчас вы делаете самый важный шаг. Вы успокаиваетесь на физиологическом уровне, воспринимая себя серьезно, работая над проблемой. Ваша очередь. Выразите все
|
|
|
это вместе своими словами.
КЭРРИ: (Повторяет своими словами, пьет свою воду, считает вдохи. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: С чего бы вы хотели начать?
Задача 5в: движение
Кэрри выбирает начать работу с планирования разговора с соседкой по комнате и наилучшего из возможных вариантов прохождения собеседования. Затем работа продолжается бесперебойно. Когда все идет не очень хорошо, и приходится определять возникающие проблемы и способы их решения, задача работы естественным образом меняется на работу над тем, чтобы Кэрри могла выдерживать чувство стыда и унижения, когда они вспыхивают. Как было проиллюстрировано в четвертой главе, психотерапевт использовала валидацию для кратких спонтанных эпизодов экспозиции, обсуждая, что для Кэрри значит обращение к родителям за помощью. Психотерапевт использовала стратегии когнитивной модификации, чтобы поработать над нереалистичными ожиданиями Кэрри по отношения к себе и к просьбе о помощи. Поскольку во время групповых тренингов Кэрри изучала навык эмоционального регулирования в виде обратного действия, психотерапевт и Кэрри легко применили основные тезисы данного навыка для работы над чувством стыда, чтобы определить, было оно обосновано или нет, и Кэрри согласилась использовать данную ситуацию для своего группового домашнего задания, чтобы получить помощь также от врача, ведущего групповые тренинги. Далее, психотерапевт использовала условия текущей сессии: когда Кэрри выразила свои первичные эмоции, психотерапевт была дружелюбной и поддерживала ее, но когда Кэрри пыталась сбежать в разговоры о суициде или о других крайних способах решения проблем, тон голоса психотерапевта становился прохладным, когда она определяла каждое из таких утверждений как попытку к бегству. В целом, психотерапевт скомбинировала четыре техники, направленные на изменения, а именно обучение навыкам, экспозицию, ситуационное управление и когнитивную модификацию, чтобы усилить способность Кэрри регулировать чувство стыда, не пытаясь найти выход в умышленном нанесении себе телесных повреждений.
|
|
|
Во время данной сессии психотерапевт следовала все той же основной последовательности, включающей в себя оценку, мотивирование и движение, снова и снова. Она также различными способами комбинировала основные стратегии изменений, валидации и диалектические стратегии в продолжение сессии. Пропорции и состав комбинации варьируются в зависимости от момента, иногда склоняясь к диалектическим, иногда к изменениям или валидации, чтобы можно было добиться наибольшего возможного движения при каждом взаимодействии. Суть состоит в том, что из точки А в точку Б ведут многие дороги . Как и в физическом путешествии, по одним дорогам передвигаться легко, и вы хорошо проводите время. Если вы проколете колесо, или случится другая небольшая техническая неприятность, вы быстро с ней справитесь. На это похожи подчеркивание и анализ способов решения проблем. Краткие разногласия во взаимодействии могут быть легко улажены с помощью ориентирования, дидактических стратегий или валидации. Но другие территории требуют иного средства передвижения, например, горного велосипеда. Временами психотерапия сужается до размеров почти непроходимой тропы среди скал, где вы оба ползете на стертых в кровь коленях. Движение происходит медленно и болезненно. Поскольку вам приходится балансировать между многими приоритетами, вам нужно сохранять гибкость и выбирать то, что подходит именно к той ситуации, в которой вы находитесь.
Такая работа может быть очень сложной. Использование стратегий для наилучшей балансировки между принятием и изменениями требует навыков, которых психотерапевтам может недоставать. Точно так же и способность регулировать собственные эмоции в условиях сложного, проблемного поведения пациента с высокой степенью риска, которое меняется медленно, бросает нам вызов с профессиональной и личной точек зрения. Вот почему консультационная группа играет критично важную роль. Группа помогает психотерапевту развивать и поддерживать навыки и мотивацию, применяя все описанные выше терапевтические стратегии по отношению к психотерапевту, что будет видно из следующей главы.
|
|
|
ГЛАВА 7
Индивидуальный терапевт
и консультационная группа
Адекватная забота о наших пациентах может потребовать лучшего владения навыками и способности справляться со своими эмоциями, чем те, которыми мы обладаем. При работе с хроническими суицидальными пациентами, склонными к эмоциональной дисрегуляции, в условиях проблем в терапии и очень медленного продвижения к изменениям, столь же важно проводить терапию по отношению к психотерапевту, как и лечить пациента. В ДПТ применение терапии по отношению к психотерапевту необходимо, чтобы твердо следовать данной модели. Задача группы заключается в том, чтобы обеспечить каждого ее участника мотивацией и навыками, необходимыми для такой сложной и ответственной работы. Данная глава иллюстрирует, каким образом экспертная консультационная группа использует ДПТ по отношению к психотерапевту и как психотерапевт использует ДПТ по отношению к себе.
Все мы имели опыт консультирования относительно того или иного пациента, когда мы описываем его, а затем совместно с коллегами или консультантом (консультантами) разбираем информацию по данному случаю. Это похоже на то, будто мы ставим на стол некий предмет, и взгляд окружающих фокусируется на данном предмете, которым является пациент. Иногда, когда мы представляем случай пациента, наши коллеги реагируют обсуждением проблем с точки зрения интеллекта, сравнивая теоритические подходы, либо же отвечают вежливым одобрением или дают чрезмерно критическую обратную связь, которая оставляет нас неудовлетворенными и не получившими необходимую помощь. Такие внешние воздействия часто поощряют принятие компетентного вида, а не обнаружение того, с чем мы испытываем трудности — мы можем уйти с таким видом, будто у нас все хорошо, но останемся одинокими и будем чувствовать, что зашли в тупик.
Экспертная консультационная группа в ДПТ отличается от этого. Это не группа специалистов, собравшихся вместе, чтобы обсудить пациента как случай, а
команда экспертов, собравшихся вместе, чтобы поработать над лечением пациентов с каждым из своих участников с равной заботой, вниманием и устойчивостью. Психотерапевт является пациентом. Предмет, поставленный психотерапевтом на стол, это он сам, и он четко фокусирует внимание на том, с чем испытывает трудности в проведении качественной ДПТ. Группа работает с психотерапевтом, чтобы усилить его или ее мотивацию и способности; группа применяет ДПТ по отношению к психотерапевту. Хорошо функционирующая ДПТ-группа напоминает эффектную рабочую команду ученых или деятелей искусства, которые собрались вместе, чтобы улучшить работу друг друга.
|
|
|
