 |
Б. Длинная проба с АКТГ. 1. Методика. 2. Оценка результатов. А. Короткая проба с метирапоном. в.Сбор мочи начинают в 8:00 в 1-е сутки исследования.
|
|
|
|
Б. Длинная проба с АКТГ
1. Методика
а. Обследуемого госпитализируют за 16—24 ч до начала пробы.
б. Схема исследования представлена в табл. А. 5. Обязательно регистрируют объем каждой порции суточной мочи. Для контроля полноты сбора мочи определяют концентрацию креатинина в каждой порции.
в. Сбор мочи начинают в 8: 00 в 1-е сутки исследования.
г. Доза тетракозактида: 0, 25 мг. Инфузионный раствор: 0, 25 мг тетракозактида в 500 мл 0, 9% NaCl. Инфузию начинают в 8: 00; продолжительность инфузии — 8 ч.
2. Оценка результатов
а. Норма: на 2-е — 3-и сутки уровни 17-ГКС в суточной моче и кортизола в сыворотке возрастают в 2—3 раза по сравнению с исходными показателями.
б. Первичная надпочечниковая недостаточность: уровни 17-ГКС в суточной моче и кортизола в сыворотке не возрастают даже на 4-е сутки.
в. Вторичная надпочечниковая недостаточность: постепенное ступенчатое повышение уровней 17-ГКС в суточной моче и кортизола в сыворотке. На 4-е сутки уровни 17-ГКС и кортизола достигают нормальных значений.
3. Меры предосторожности. Длительная инфузия АКТГ истощает секреторный резерв кортизола и может вызвать гипоадреналовый криз у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью. Поэтому при подозрении на первичную надпочечниковую недостаточность с 1-х по 4-е сутки исследования назначают дексаметазон в дозе 1, 5 мг/сут. Это не влияет на результаты пробы.
XIV. Пробы с метирапоном. Метирапон — ингибитор 11бета-гидроксилазы — блокирует превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. После приема метирапона концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке повышается, а концентрация кортизола снижается. Дефицит кортизола стимулирует секрецию АКТГ. Выброс АКТГ приводит к дальнейшему повышению концентрации 11-дезоксикортизола. Такая реакция на метирапон развивается только в том случае, когда все звенья гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы функционируют нормально. Таким образом, пробы с метирапоном позволяют оценить функциональную целостность этой системы.
|
|
|
Пробы с метирапоном применяют для подтверждения диагноза надпочечниковой недостаточности, в дифференциальной диагностике первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности, а также для установления причины синдрома Кушинга. Поскольку метирапон истощает секреторный резерв надпочечников и может вызвать гипоадреналовый криз у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью, пробы проводят только в стационаре.
А. Короткая проба с метирапоном
1. Методика
а. Обследуемого госпитализируют.
б. В 24: 00 дают метирапон внутрь: 2 г при весе < 70 кг; 2, 5 г при весе 70—90 кг; 3 г при весе > 90 кг. Чтобы предупредить тошноту и рвоту, метирапон принимают с едой или запивают молоком.
в. В 8: 00 берут кровь для определения концентраций кортизола и 11-дезоксикортизола в сыворотке.
2. Оценка результатов
а. Норма: концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке > 7, 5 мкг%.
б. Первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность: концентрация 11-дезоксикортизола в сыворотке < 5 мкг%.
в. Обязательное условие правильности пробы — блокада превращения 11-дезоксикортизола в кортизол. Об этом свидетельствует концентрация кортизола в сыворотке < 5 мкг%.
г. Концентрация 11-дезоксикортизола > 7, 5 мкг% при концентрации кортизола > 5 мкг% говорит о недостаточности дозы, нарушении всасывания или ускорении метаболизма метирапона. Метаболизм метирапона ускоряется при приеме фенитоина, поэтому при обследовании больных, получающих этот препарат, нужно увеличить дозу метирапона.
|
|
|
д. Проба с однократным приемом метирапона не позволяет различить первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность. Однако если у обследуемого имеется реакция на АКТГ (см. приложение А, п. XIII), но отсутствует реакция на метирапон, велика вероятность вторичной надпочечниковой недостаточности.
е. Дифференциальный диагноз синдрома Кушинга
1) Автономная гиперсекреция глюкокортикоидов угнетает кортикотропные клетки аденогипофиза. Поэтому у больных с надпочечниковым синдромом Кушинга (аденомой или раком надпочечников) снижение уровня кортизола после приема метирапона не приводит к выбросу АКТГ и концентрация 11-дезоксикортизола не достигает 10 мкг%.
2) При гипофизарном синдроме Кушинга регуляция секреции АКТГ не нарушена, поэтому после приема метирапона концентрация 11-дезоксикортизола обычно превышает 10 мкг%.
3. Меры предосторожности
а. Метирапон раздражает слизистую желудка и вызывает тошноту и рвоту. Чтобы предупредить эти побочные эффекты, метирапон принимают с едой или запивают молоком.
б. Опасное осложнение пробы с метирапоном у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью — гипоадреналовый криз. Во время исследования за больным нужно непрерывно наблюдать. При гипоадреналовом кризе вводят 100 мг гидрокортизона в/в струйно и начинают инфузионную терапию (см. гл. 12, п. XI. Б).
в. Чтобы снизить риск гипоадреналового криза, перед пробой с метирапоном рекомендуется провести пробу с АКТГ (см. приложение А, п. XIII). Если выявлена первичная надпочечниковая недостаточность (реакция на АКТГ отсутствует), проба с метирапоном не нужна.
Б. Длинная проба с метирапоном. Применяют 2 варианта этой пробы: с определением гормонов в сыворотке и с определением гормонов в суточной моче. В любом случае обследуемого госпитализируют.
|
|
|
