 |
Проблема спида в педиатрии
|
|
|
|
Дети могут быть инфицированы ВИЧ двумя путями:
1. От инфицированной матери: трансплацентарно и при прохождении по родовым путям.
2. При переливании инфицированной крови или ее компонентов. Соответственно, заболевание может развиться внутриутробно, так и в постнатальном периоде.
Наиболее частыми клиническими признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ-инфекции являются: снижение массы тела, гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, анемия. Заболевание, возникшее во внутриутробном периоде, характеризуется рядом признаков, встречающихся с большой частотой: задержка роста (75%); микроцефалия (50%); выступающая лобная часть, напоминающая по форме коробку (75%); уплощение носа (70%); умеренно выраженное косоглазие (65%); удлиненные глазные щели и голубые склеры (60%); значительное укорочение носа (65%).
У детей, инфицированных ВИЧ, наблюдаются неспецифические симптомы. Это повторяющиеся эпизоды лихорадки, энантемы, диарея, лимфаденопатия.
Клинические проявления СПИД у детей отличаются от таковой у взрослых больных:
Ø Более редко встречаются саркома Капоши и лимфомы.
Ø Реже наблюдается инфицированность вирусом гепатита В.
Ø Более выражена гипергаммаглобулинемия.
Ø Реже встречается лимфопения.
Ø Чаще наблюдается лимфоидная интерстициальная пневмония.
Ø Очень часто развивается бактериальный сепсис, который является главной проблемой ВИЧ-инфекции у детей.
Первичная манифестация ВИЧ (острое мононуклеозоподобное начало) у детей встречается у детей реже.
Основной причиной заболеваемости и смертности от вторичной патологии на фоне ВИЧ являются заболевания легких. Как и у взрослых, основным этиологическим фактором служат - Pneumocystis carinii. У больных нередко наблюдается лихорадка, тахипноэ, при аускультации определяются укорочение слышимости вдоха, свистящие сухие и влажные хрипы.
|
|
|
У детей, больных СПИД, отмечаются диссеминированная цитомегаловирусная инфекция, тяжелая герпетическая инфекция и токсоплазмоз. Распространенный тяжелопротекающий кандидоз кожи и слизистых оболочек наблюдается практически у всех детей со СПИДом.
Особенностью является пассивное носительство антител к ВИЧ у детей от инфицированных матерей. Поэтому важно обнаружение вируса, а не антител к нему. Диагностика ВИЧ особенно сложна при сочетании врожденных иммунодефицитов.
В первые 4 - 12 недель жизни антитела к ВИЧ могут не выявляться.
Иммунофлюоресценция вируса
ЛЕЧЕНИЕ
Радикальная терапия СПИДа остается не решенной проблемой. Выделяют ряд направлений в лечении больных СПИДом:
1. Этиотропная терапия.
2. Патогенетическая терапия.
3. Лечение оппортунистических состояний.
Этиотропные препараты воздействуют на возбудитель, в частности, на вирусную обратную транскриптазу, протеиназу и др. ферменты. Это ацикловир, рибоверин, сурамин, азидотимидин. В настоящее время рекомендуется использовать комбинацию не менее двух препаратов разного механизма действия, оптимально – трех.
К методам этиотропного лечения относят и применение интерферонов и его аналогов в больших дозировках для антивирусного воздействия.
Вторая группа медикаментозных средств, применяемых в плане иммунокоррекции - тимомиметики - тималин, тимозин, Т-активин, тимостимулин. Самым эффективным препаратом является интерлейкин-2.
Для терапии оппортунистических инфекций применяют массивные дозы антибиотикотерапии и иммуноглобулины. Для лечения пневмоцистной пневмонии используют в/в введения бисептола, 1-дифтормтилорнитина (ДМФО), для лечения герпеса - ацикловир, завиракс, виролекс и др. Микотические поражения лечат амфотеррицином В, саркому Капоши - винкристином и эпидодовиллотоксином.
|
|
|
Общие рекомендации по началу антиретровирусной терапии:
– перед началом или изменением антиретровирусной терапии дважды должны быть измерены вирусная нагрузка и количество СD4+Т-клеток;
– все пациенты с симптоматической или продвинутой ВИЧ-инфекцией должны получать высокоинтенсивную противоретровирусную терапию;
– решение о назначении антиретровирусной терапии пациентам с асимптомной ВИЧ-инфекцией должно основываться на комплексной оценке вирусологических, иммунологических и психосоциальных факторов. В целом, терапия показана пациентам с количеством СD4+ Т-клеток < 500/ мм3; если количество СD4+ Т-клеток > 500/мм', пациенты могут находиться под наблюдением врача без назначения антиретровирусной терапии или получать специфическое лечение. В таких случаях необходимо учитывать риск профессии ВИЧ-инфекции к СПИДу, определяемый уровнем РНК ВИЧ и количеством СD4+Т-клеток;
– с целью достижения максимальной вирусной супрессии необходимо начинать терапию с высокоинтенсивных режимов, включающих ингибитор протеазы и два нуклеозидных ингибитора ОТ; могут быть использованы другие комбинации, но они менее оптимальны;
– многие факторы, включая возобновление определения РНК ВИЧ в плазме после начальной супрессии до неопределяемого уровня, могут указывать на терапевтическую неудачу;
– решение относительно изменения терапии или назначения новых режимов должны быть тщательно обсуждены;
– пациентам с острой ВИЧ-инфекцией, вероятно, показана высокоинтенсивная антиретровирусная терапия; длительность лечения определенно не установлена и может продолжаться в течение многих лет, если не всей жизни.
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы,
разрешенные к применению в России
| Характеристика лекарственного вещества | Азидотимидин, зидовудин АЗТ, ЗДВ, ретровир | Зальцитабин ddC, хивид | Диданозин ddl, видекс | Ставудин d4T, зерит | Ламивудин ЗТС, эпивир | Зиаген, абакавир |
| Форма выпуска | Сироп: 10 мг/мл, Капсулы 100, 300 мг Раствор для в/в введения 10 мг/мл | Таб. 0.375 мг или 0,75 мг | Таблетки 25, 50, 100, 150мг Порошки 100, 167, 250мг | Пероральный раствор 1 мг/мл Капсулы: 15, 20, 30 и 40мг | Сироп 10 мг/мл Таблетки 150 мг | Таблетки 30 мг Сироп |
| Дозы (мг/сут) | 200 г 3 или 300 г 2 или 250 г 2 детям до 1 80 мг/м каждые 6-8 часов | 0,75 мг Г 2 дети: 0,005-0,01 мг/кг каждые 8 часов | Таб.: >60кг: 200г 2 <60кг:125г 1 детям 90-150мг/м каждые 12 часов | > 60 кг: 40 г 2 30-60 кг: 30 г 2 детям 1 мг/кг каждые 12 часов | 150 г 2 детям 4 мг/кг каждые 12 часов | 300 мгг 2 детям 8 мг/кгх 2 |
| Биодоступность при приеме внутрь | 60 % | 85% | Таблетки - 40% Порошок - 30% | 86% | 86% | 83% |
| Период полужизни в сыворотке | 1.1 часа | 1.2 часа | 1.бчаса | 1.0 часа | 3-6 часов | 1,5 часа |
| Период полужизни внутри клетки | 3 часа | 3 часа | 25-40 часов | 3.5 часа | 12 часов | 3,3 часа |
| Выведение | Метаболизирустся в АЗТ-глюкуроннд, который выводится почками | Почечная экскреция 70% | Почечная экскреция 50% | Почечная экскреция 50% | Почечная экскреция в неизмененном виде | Почечная экскреция 82% |
| Нежелательные явления | Угнетение костного мозга: анемия, гранулоцитопения, нарушения ЖКТ, головная боль, астения, редко миопатия, миозит, печеночные нарушения | Головная боль, слабость, редко: периферическая ненропатия, панкреатит, печеночные нарушения стоматит, сыпи | Диарея, боли в животе, тошнота, рвота. Редко: нейропатии, электролитные нарушения. Необычно: панкреатит, депигментация. | Головная боль, нарушения ЖКТ, сыпи, перифрическая нейропатия, панкреатит, увеличение активности ферментов печени | Головная боль, тошнота, сыпь, боли в животе, диарея. Редко панкреатит, нейтропения | Головная боль, тошнота |
|
|
|
|
|
|
