 |
4.6 КИСТЬ. 4.6.1 Ладонная область кисти
|
|
|
|
4. 6 КИСТЬ
4. 6. 1 Ладонная область кисти
ГРАНИЦЫ: проксимально – линия проведенная под гороховидной костью, дистально – ладонно-пальцевая складка.
Костной основой кисти являются: дистальный ряд костей запястья и пястные кости.
ОРИЕНТИРЫ:
· возвышение большого пальца (тенар);
· возвышение мизинца (гипотенар);
· ладонно-пальцевые складки у основания пальцев;
· поперечная складка ладони;
· головки пястных костей.
СЛОИ
КОЖА плотная, гладкая, малоподвижна, так как сращена с подлежащим ладонным апоневрозом фиброзными перемычками. Она не имеет волос, сальных желез, но снабжена большим количеством потовых желез.
Подкожно-жировая клетчатка мало подвижна у взрослых, плотная, представлена шаровидными скоплениями, окруженными фиброзными тяжами, идущими от кожи к ладонному апоневрозу. Эти особенности ее строения обуславливают зияние кожных ран ладони, а также способствуют срастанию кожного рубца с ладонным апоневрозом, что может серьезно нарушить функцию кисти. В подкожно-жировом слое расположены мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, кожные ветви срединного нерва. Здесь же расположены ветви общих ладонных пальцевых нервов.
ФАСЦИИ. Собственная ладонная фасция имеет два листка: поверхностный и глубокий.
Поверхностный листок покрывает группы мышц тенара, гипотенара, а также находящиеся между ними сухожилия сгибателей и червеобразные мышцы, образуя для них три отдельных фасциальных влагалища. По краям ладони, над тенаром и гипотенаром пластинка поверхностной фасции тонкая, а посредине утолщена и называется ладонным апоневрозом. Апоневроз имеет форму треугольника, вершина которого срастается с краем удерживателя сгибателей и сухожилием длинной ладонной мышцы, а основание отдельными тяжами вплетается в костно-фиброзные каналы для сухожилий сгибателей Ι Ι -V пальцев и в кожу.
|
|
|
Уплотнение, а затем рубцовое перерождение ладонного апоневроза, начиная с V пальца и кончая остальными пальцами, называется сгибательной контрактурой Дюпюитрена.
От ладонного апоневроза к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы и прирастающей к пястным костям. В результате образуются три фасциальных влагалища: два боковых – для мышц тенара и гипотенара и один средний – для сухожилий длинных сгибателей пальцев и червеобразных мышц.
МЫШЦЫ короткие, делятся на 3 группы:
1) возвышения I пальца (тенара) - отводящая большой палец лежит поверхностно и латерально; под ней – противопоставляющая большой палец; медиальнее последней – сгибатель большого пальца; кнутри от него– приводящая большой палец;
2) возвышения V пальца (гипотенара) - короткая ладонная, лежит поперечно под кожей; отводящая мизинец лежит поверхностно и медиально от предыдущей мышцы; глубже ее мышца, противопоставляющая мизинец, и сгибатель мизинца;
3) средняя группа - 4 червеобразных мышцы начинаются от сухожилий глубокого сгибателя; 3 ладонных и 4 тыльных межкостных мышцы находятся в промежутках между пястными костями.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ лучевой и локтевой артериями, формирующими поверхностную и глубокую артериальные ладонные дуги.
Поверхностная дуга образована локтевой артерией и анастомозом от лучевой артерии и расположена в подапоневротической клетчатке, над сухожилиями сгибателей, на уровне середины тел пястных костей. От дуги в межкостные промежутки отходят 3-4 общих пальцевых артерии, которые на уровне пястных головок делятся каждая на две собственные пальцевые артерии к смежным сторонам II-III-IV-V пальцев. К I пальцу направляются ветви лучевой артерии.
|
|
|
Глубокая артериальная дуга образована лучевой артерией и анастомозом от локтевой артерии на уровне оснований пястных костей, под сухожилиями сгибателей. Она отделена от них клетчаткой и глубокой фасцией. От дуги в межкостные промежутки ложатся 3-4 ладонные пястные артерии, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и на уровне пястных головок вливаются в общие пальцевые артерии.
В связи с плотностью кожи ладони и подкожно-жирового слоя, их сращения с ладонным апоневрозом, венозный отток по поверхностным и глубоким венам-спутницам осуществляется сначала в тыльном направлении, в вены тыла кисти, а потом уже в локтевые и лучевые вены. Лимфатический отток происходит в аналогичном направлении в локтевые лимфатические узлы. Для воспалительных процессов по той же причине характерно образование воспалительного отека с припухлостью не на ладони, а на тыле кисти.
ИННЕРВАЦИЯ ветвями срединного и локтевого нервов.
Срединный нерв проходит на кисть через запястный канал и под поверхностной артериальной дугой отдает конечные ветви. Мышечные ветви направляются к короткой отводящей, противопоставляющей большой палец и поверхностной головке короткого сгибателя большого пальца, двум латеральным червеобразным мышцам. Кожные ветви иннервируют кожу тенара и середины ладони, ладонной поверхности I-II-III пальцев, лучевую сторону IV пальца, кожу тыла ногтевых фаланг пальцев, кроме мизинца. При поражении срединного нерва появляется симптом «обезьяньей кисти» (невозможность противопоставления I пальца). В связи с этим, хирурги выделили «запретную зону», расположенную в проксимальной половине тенара, где срединный нерв отдает свои мышечные ветви. Здесь нельзя делать хирургические разрезы.
Локтевой нерв проходит на кисть в канале Гийона и иннервирует кожу гипотенара и 1, 5 пальцев, начиная с V, а также все мышцы гипотенара, две медиальные червеобразные мышцы, короткую приводящую большой палец и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. При поражении локтевого нерва появляется симптом «когтеобразной кисти» - в связи с атрофией межкостных мышц кисти и западением межкостных промежутков.
|
|
|
