 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 13 глава
|
|
|
|
3. Адекватная глубина анестезии перед манипуляциями на дых. путях - самая важная цель у пациентов с повышенной реактивностью дых. путей.
VII. Гипоксическая легочная вазоконстрикция.
А. Гипоксическая легочная вазоконстрикция - гомеостатический механизм, направляющий кровоток из областей гипоксии (ателектазов) легких (местное повышение легочного сосудистого сопротивления) и т.о. оптимизации оксигенации.
Б. Ингибирование легочной гипоксической вазоконстрикции во время однолегочной вентиляции может усилить артериальную гипоксемию. Однако, ингаляционные анестетики не влияют на этот механизм.
VIII. Анестезия при диагностических процедурах.
А. Бронхоскопия - чаще всего проводится с введением фиброоскопа через трахеальную трубку 8-8,5 мм.
Б. Медиастеноскопия. При поддержании анестезии д.б. несколько соображения. Таб. 23-10.
| Таб. 23-10. Анестетические соображения во время медиастеноскопии. |
| Признаки синдрома Итона-Ламберта. Кровотечение |
| Пневмоторакс |
| Венозная воздушная эмболия |
| Повреждение возвратного гортанного нерва |
| Давление на безымянную артерию (манифестирует как сниженный пульс на пр. лучевой артерии и необходимость изменения положения медиастеноскопа, особенно при наличии цереброваскулярных заболеваний). |
IX. Анестезия при некоторых состояниях.
Техника ВчВЛ часто используется.
А. Бронхоплевральная фистула и эмпиема чаще возникают после пневмонэктомии, чем после др. типов резекции легких. Поддержание анестезии включает несколько соображений. Таб. 23-11.
| Таб. 23-11. Анестетические соображения у пациентов с бронхолегочным свищом. |
| Дренаж эмпиемы перед индукцией анестезии. |
| Интубация пациента в сознании двухпросветной трубкой (бронхиальный просвет направляется в сторону, противоположную свищу; ожидать истечения гноя из трахеального просвета при наличии эмпиемы). |
| Проведение контролируемой вентиляции перед размещением двухпросветной трубки может привести к гиповентиляции из-за утечки воздуха). |
| Оставить дренажную плевральную трубку открытой для предотвращения напряженного пневмоторакса. |
а. Как альтеранатива бодрствующего пациента - введение двухпросветной трубки под общей анестезией на спонтанном дыхании.
|
|
|
2. Быстрая индукция анестезии + миорелаксанты с последующим введением однопросветной трубки м. использоваться при небольшой утечке воздуха и отстутствии эмпиемы.
3. При большом бронхоплевральном свище, ВчИВЛ - м.б. средством выбора для нехирургического лечения.
Б. Легочные кисты и буллы - области эмфизематозной деструкции легких, сопровождаются обструктивными легочными заболеваниями и задержкой СО2.
1. Вентиляция под положительным давлением может вызвать разрыв булл и напряженный пневмоторакс.
2. В идеале, двухпросветная трубка вводится пациенту на спонтанном дыхании под общей анестезией или в сознании.
3. Мягкая вентиляция под положительным давлением с быстрым, небольшим дыхательным объемом и давлением не выше 10 см в. ст. м.б. использована во время индукции и поддержания анестезии, особенно если буллы не имеют или имеют слабую связь с бронхом.
В. Анестезии при резекции трахеи м.б. необходима для лечения стеноза, который м.б. после интубации трахеи или трахеостомии (Таб. 23-12).
| Таб. 23-12. Анестетические соображения при резекции трахеи. |
| Каннюляция левой лучевой артерии (постоянный мониторинг АД в периоды компрессии безымянной артерии). |
| Кортикостероиды для снижения отека трахеи. |
| 100% О2 для облегчения периодов апнеической оксигенации. |
| Помещение небольшого анода (усиленная проволока) трахеальной трубки над стенозом, с последующим помещением стерильной трахеальной или бронхиальной трубки после трахеи. Др. действия включают ВчВЛ или кардиопульмонарный шунт). |
| В послеоперационном периоде держать голову согнутой и стремиться к ранней экстубации трахеи. |
Г. Бронхолегочный лаваж проводится под общей анестезией, используя двухпросветную трубку; наиболее часто при легочном муковисцедозе.
|
|
|
X. Миастения гравис.
Миастения гравис возникает в результате снижения количества постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов (циркулирующие а/тела к рецепторам), что приводит к снижению границы безопасности нейромышечной передачи (индуцированная физической нагрузкой слабость в мышцах).
А. Лечение антихолинэстеразными препаратами (АнХЭ) удлиняет действие ацетилхолина ((АХ). Передозировка АнХЭ вызывает холинэргический кризис (улучшение - эдрофониум 2-10 мг в/в). Плазмаферез снижает титр а/тел, приводя к транзиторному улучшению (также снижается плазменная холинэстераза).
Б. Тимэктомия - средство выбора при миастении гравис. Тимус удаляется при срединной стернотомии или трансцервикально с использованием техники, аналогичной медиастеноскопии (ниже частота послеоперационной вентиляторной недостаточности).
В. Поддержание общей анестезии. (Таб. 23-13).
| Таб. 23-13. Анестетические соображения при тимэктомии для лечения миастении гравис. |
| Оценить адекватность лекарственной терапии (стероиды, АнХЭ) |
| Тесты легочных функций |
| Продолжать АнХЭ до операции (спорно) |
| Умеренная премедикация (бензодиазепины, избегать опиоидов) |
| Индукция анестезии в/в агентами с последующим использованием летучих анестетиков (изофлюран < 1%) для облегчения интубации трахеи |
| Ожидать необходимость послеоперационной поддержки вентиляции |
| Избегать препаратов с эффектами скелетных миорелаксантов (антиаритмические, диуретики, аминогликозиды) |
| Чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам. |
Г. Недеполяризующие миорелаксанты (НМР). Даже леченные пациенты чувствительны к НМР, так что начальная доза д.б. снижена. Один подход - титровать эффект НМР периферическим нейростимулятором, начиная с доз НМР 1/10-1/20 обычной дозы.
1. Атракуриум из-за быстрой элиминации - хороший препарат. Интубационная доза при миастении гравис = 0,1-0,2 мг/кг, затем - продленная инфузия.
|
|
|
2. Декураризация АнХЭ безопасно выполняется, но повышает риск холинэргического кризиса (титровать дозы АнХЭ с использованием периферического нейростимулятора). Спонтанная декураризация после применения атракуриума - преимущество, если фармакологическая декураризация нежелательна.
Д. Деполяризующие миорелаксанты (ДМР). пациенты, леченные АнХЭ м.б. чувствительны к СХ, отражая сниженный метаболизм МР.
Е. Послеоперационная забота. Сниженная доза опиоидов до 1/3. АнХЭ могут повысить анальгетический эффект этих препаратов.
XI. Послеоперационные ведение и осложнения.
| Таб. 23-14. Послеоперационные соображения после торакальной хирургии. |
| Ателектазы (быстрое поверхностное дыхание в ответ на боль; лечение - все приемы, которые повышаю ФОЕ). |
| Послеоперационное обезболивание: Контролируемая пациентов аналгезия. Межреберная блокада (0,5% Бупивакаин, 2-3 мл) Криоаналгезия Нейроаксиальные опиоиды (эпидурально или субарахноидально морфин, разведенный в физрастворе, интратекальная доза = 1/10 эпидуральной) |
| Синдром низкого сердечного выброса (возместить внутрисосудистый объем; рассмотреть возможность инотропов и/или вазодилятаторов) |
| Кровотечение (ревизия раны, если > 200 мл/час) |
| Напряженный пневмоторакс |
| Повреждение периферического нерва (межреберные, плечевое сплетение, возвратный гортанный нерв). |
Глава 24.
Анестезия в кардиохирургии.
Поддержание анестезии в кардиохирургии требует основательного понимания нормальной и нарушенной физиологии сердца; знаний фармакологии анестетиков, вазоактивных и кардиоактивных препаратов и особенности физиологических нарушений в связи с сердечно-легочным шунтом (СЛШ) и собственно хирургическими процедурами.
I. Заболевания коронарных артерий. (ЗКА).
Профилактика или лечение ишемии миокарда перед СЛШ у пациентов, подлежащих операции шунтирования коронарных артерий может снизить частоту периоперативного инфаркта миокарда. Ведение пациентов с ЗКА требует контроля факторов, определяющих потребности миокарда в О2 и оптимизации доставки О2. (Таб. 24-1).
|
|
|
| Таб. 24-1. Кислородный баланс миокарда. | |
| Потребности в кислороде: | Доставка кислорода: |
| Напряжение стенки | Коронарный кровоток (диастолическое давление) |
| Давление в желудочках | Время диастолы (ЧСС) |
| Сократимость | Сатурация |
| Частота сокращений | Экстракция О2 миокардом |
А. Коронарный кровоток.
1. Субэндокардиальный слой левого желудочка наиболее чувствителен к ишемии, т.к. потребности миокарда в О2 велики, а перфузия ограничена только диастолой. Время диастолы сокращается при повышении ЧСС с наибольшим процентным снижением во время низкой ЧСС.
2. Низкое давление заполнения желудочков идеально для улучшения перфузии (выше градиент давления) и снижения потребностей миокарда в О2 (снижается вентрикулярный объем и напряжение стенки).
3. Нечасто во время анестезии пациентов есть признаки ишемии без изменений АД, ЧСС или давления заполнения желудочков.
Б. Гемодинамическая цель удачной анестезии - предотвратить ишемию миокарда снижением потребностей миокарда в О2. Комбинация анестетиков, седативных, миорелаксантов, вазоактивных препаратов выбирается для достижения этой цели.
В. Мониторинг ишемии (Таб. 24-2).
| Таб. 24-2. Мониторинг ишемии миокарда |
| ЭКГ (депрессия ST в V5 и II отведениях) |
| ЧСС и АД |
| Легочный артериальный катетер (V-волны отражают индуцированную ишемией дисфункцию папиллярных мышц) |
| Двумерная трансэзофагеальная эхоКГ (движения стенки) |
Миокардиальная ишемия отражает снижение доставки О2 (гипотензия, анемия, гипоксемия, коронароспазм) или повышение потребности миокарда в О2 (гипертензия, тахикардия, стимуляция симпатической нервной системы).
Г. Выбор анестетика. Хотя нет наилучшего препарата, выбор должен первоначально определяться распространенностью существующей дисфункции миокарда и фармакологических свойств принимаемых больным препаратом. Депрессия миокарда и сопутствующее снижение миокардиальных потребностей в О2 только вредно у пациентов, сердце которых не м.б. далее угнетено без развития сердечной недостаточности.
1. Опиоиды лишены угнетающего действия на миокард полезны у пациентов с тяжелой дисфункцией миокарда. У тяжелых больных опиоиды, такие как фентанил (50-100 мкг/кг) м.б. назначены как моноанестетик. У пациентов с хорошей функцией левого желудочка, опиоиды м.б. неадекватны для угнетения активности симпатической нервной с/с (СНС), требуя добавления летучих анестетиков или вазоактивных препаратов.
2. Ингаляционные анестетики оказывают дозо-зависимое действие, особенно угнетение СНС. Недостатки их - миокардиальная депрессия и отсутствие послеоперационной аналгезии.
|
|
|
а. Комбинация опиоидов и летучих анестетиков суммирует (+) и уменьшает (-) эффекты каждого.
б. Изофлюран у пациентов с ЗКА может вызвать коронарное обкрадывание (клинически значимо только в дозах > 1 МАК) (см. Гл. 16).
Д. Лечение ишемии. Выбор анестетика или вазоактивного препарата, который позволяет сердцу вернуться в медленное, малое, перфузируемое состояние часто требуется во время анестезии. (Таб. 24-3)(См. Гл. 13).
| Таб. 24-13. Лечение интраоперационной ишемии. | |
| Признаки, сопровождающие ишемию: | Лечение: |
| Повышение АД и ДЗЛК (давление заклинивания легочных капилляров) | Увеличить глубину анестезии Нитроглицерин |
| Повышение ЧСС | Бета-антагонисты |
| Снижение АД | Снизить глубину анестезии Фенилэфрин |
| Снижение АД и повышение ДЗЛК | Фенилэфрин Нитроглицерин Инотропы |
| Нормальная гемодинамика | Нитроглицерин БКК. |
1. Нитроглицерин - препарат выбора для лечения коронароспазма. Как венодилятатор, он снижает венозный возврат и снижает давления заполнения желудочков и тем самым напряжение стенки.
2. Фенилэфрин повышает миокардиальные потребности в О2, но это повышение маскируется улучшением доставки, т.к. повышается коронарное перфузионное давление.
3. Верапамил полезен для лечения коронароспазма и суправентрикулярной тахикардии. Одновременное назначение фенилэфрина м.б. необходимо для противодействия периферической вазодилятации и гипотонии, которая часто сопровождает использование верапамила.
II. Клапанные пороки сердца.
Клапанные пороки сердца характеризуются перегрузкой объемом или давлением предсердий или желудочков.
А. Аортальный стеноз.
1. Патофизиология. Хр. обструкция левого выходного отверстия приводит к концентрической гипертрофии желудочка, что делает миокард более чувствительным к ишемии, даже при отсутствии ЗКА. Т.к. желудочек ригидный, сокращение предсердий - критическое для заполнения желудочков и ударного объема.
2. Анестетические соображения. Поддержание адекватного объема желудочков и синусового ритма - главное. Гипотензию необходимо предотвращать и рано лечить, если она развивается для предотвращения обусловленной гипотензией ишемии, последующей дисфункции желудочков и ухудшающейся гипотензии. Брадикардия - частая причина гипотензии у пациентов с аортальным стенозом.
Б. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз - генетически обусловленное заболевание, характеризующееся развитием гипертрофии в/желудочковой перегородки, приводящей к обструкции выброса. Обструкция выброса повышается при увеличении сократимости миокарда или ЧСС, или снижении пред- или постнагрузки. Поддержание анестезии базируется на поддержании заполнения желудочков и контролируемой депрессии, которая вызывается летучими анестетиками, особенно галотаном.
В. Аортальная недостаточность.
1. Патофизиология. Хр. перегрузка объемом левого желудочка вызывает эксцентрическую гипертрофию, но только минимальные изменения давления заполнения.
2. Анестетические соображения Поддержание адекватного объема желудочков при наличии умеренной вазодилятации и повышенной ЧСС - наиболее вероятно для оптимизации ударного объема.
Г. Митральный стеноз.
1. Патофизиология. Повышенное давление в левом предсердии и перегрузка объемом - следствия сужения левого АВ-отверстия. Персистирующее увеличение давления в левом предсердии отражается снижением легочного кровообращения, ведущей к гипертрофии пр. желудочка и периваскулярному отеку легких.
2. Анестетические соображения. Избегать тахикардии - главное в предотвращении легочной гипертензии, как и неадекватного заполнения левого желудочка с сопутствующей гипотензией. Рекомендуется продолжение дооперационного назначения дигиталиса и бета-антагонистов, выбор анестетиков, минимально повышающих ЧСС и достижение глубины анестезии, достаточной для угнетения симпатической нервной с/с.
Д. Митральная недостаточность.
1. Патофизиология. Хр. перегрузка объемом левого предсердия - главное следствие митральной регургитации.
2. Анестетические соображения. Выбор анестетика, который усиливает вазодилятацию и повышает ЧСС используется.
III. Сердечно-легочный шунт.
СЛШ включает контур оксигенации венозной крови и возвращение ее пациенту в артериальную циркуляцию. (Таб. 24-4, Фиг. 24-1).
| Таб. 24-4. Компоненты СЛШ |
| Контуры (кровь дренируется из пр. предсердия и возвращается в восходящую аорту) |
| Оксигенаторы Пузырьковые (время-зависимая травма крови) Мембранные (меньше повреждают кровь) |
| Насосы (давление, необходимое для возврата перфузата пациенту) Шариковые (непульсирующие) Центрифужные Пульсирующие |
| Теплообменник (позволяет вызвать системную гипотермию) |
| Prime (снижает гематокрит < 30%) |
| Антикоагулянты (поддержание активированного времени коагуляции > 400 сек) |
| Защита миокарда (гипотермия до 10-15 С и К для профилактики остановки сердца в диастоле) |
IV. Предоперационная оценка.
Данные анамнеза, физикального обследования и лабораторные исследования используются для установления дисфункции миокарда желудочков.(Таб. 24-5)
| Таб. 24-5. Данные для дооперационной оценки |
| Анамнез инфаркта миокарда |
| Симптомы сердечной недостаточности |
| Признаки ишемии миокарда или инфаркта на ЭКГ |
| Рентген гр. клетки |
| Конечно-диастолическое давление левого желудочка > 18 мм Hg |
| Фракция выброса < 0,4 |
| Сердечный индекс < 2 л/мин/м2 |
| Двумерная трансэзофагеальная эхокардиография (патология движения стенок) |
А. Текущая лекарственная терапия обычно продолжается до операции, включая дигиталис для контроля ЧСС или ритма.
Б. Премедикаци в кардиохирургии часто комбинируется опиоидами (морфин 0,1-0,2 мг/кг) со скополамином (0,006 мг/кг) и/или бензодиазепинами (диазепам 0,05-0,1 мг/кг, лоразепам 0,05-0,07 мг/кг). Пациенты с клапанными заболеваниями м.б. более чувствительны к угнетающим сократимость желудочков эффектам премедикантов, чем пациенты с ЗКА, планируемых на операции шунтирования.
В. Мониторинг - см. Таб. 24-6.
| Таб. 24-6. Мониторинг в кардиохирургии, требующей СЛШ |
| Пульсоксиметр(помещается как первый монитор для обнаружения эпизодов гипоксемии во время установки катетера) |
| ЭКГ |
| Температура (наблюдать градиенты во время охлаждения и согревания) |
| Внутриартериальное кровяное давление (давление в лучевой артерии м.б. ниже, чем центральное аортальное после СЛШ) |
| Катетер ЦВД (инфузия кардиоселективных препаратов; отражает левые давления заполнения при отсутствии дисфункции левого желудочка) |
| Легочный артериальный катетер (введение пациенту в сознании в противовес спящему; дистальное перемещение возникает во время СЛШ, так что переместить назад на несколько см перед началом СЛШ) |
| Двумерная трансэзофагеальная эхокардиография |
| Функции ЦНС (ЭЭГ, соматосенсорные вызванные потенциалы) |
Г. Выбор анестетика.
Главное обстоятельство при выборе - степень вентрикулярной дисфункции. Ожидаемое время экстубации трахеи может влиять на выбор препарата. Возможность менять глубину анестезии в зависимости от хирургического стимула (увеличивать во время интубации трахеи, стернотомии, манипуляциях на аорте, уменьшать при гипотермическом СЛШ).
1. Мощные ингаляционные анестетики полезны как первичный анестетик и как адъювант для лечения/предотвращения гипотензии, сопровождающей высокие дозы опиоидов. летучие анестетики могут назначаться через испарители, соединенные с насосом.
2. Опиоиды лишены отрицательного инотропного эффекта и в высоких дозах (фентанил 50-100 мкг/кг; суфентанил 10-20 мкг/кг) м.б. использованы для моноанестезии. У пациентов с хорошей функцией левого желудочка часто необходимо включать адъюванты для обеспечения амнезии (бензодиазепины) и контроля гипертензии (летучие анестетики, вазодилятаторы). Избыточная брадикардия может сопровождать использование опиоидов, особенно при назначении НМР, не влияющих на ЧСС (векурониум или атракуриум чаще, чем панкурониум).
3. Закись азота имеет ограниченное применение из-за своего кардиодепрессивного действия в присутствии опиоидов и возможности отягощать воздушную эмболию, т.к. может присутствовать в коронарных артерия после операций шунтирования.
V. Интраоперационное поддержание.
Ожидание необходимости специфичного для каждой стадии процедуры и всегда доступного необходимого оборудования препаратов - обязательно. (Таб. 24-7).
| Таб. 24-7. | ||
| Перед СЛШ: | ||
| Лабораторные | Активированное коагуляционное время, Ht | |
| Анестезия | Адекватная глубина, без N2O, паралич | |
| Монитор | АД, ЦВД, ДЗЛК | |
| Пациент | Канюля и внешний вид пациента (окраска кожных покров, односторонняя бледность) | |
| Поддержка | Обычно нет необходимости | |
| Во время СЛШ: | ||
| Лабораторные | Активированное коагуляционное время, Ht, артериальные газы крови, К | |
| Анестезия | Что делать с легкими? | |
| Монитор | АД (контроль канюли, кровотока, трансдюсеры), ЦВД, ДЗЛК, ЭКГ (прямая линия при кардиоплегии), диурез, температура. | |
| Пациент | Проведение операции, цианоз, движение и дыхание | |
| Поддержка | Управление АД (фенилэфрин, вазодилятаттры, анестетики) | |
| Перед тем как отключить СЛШ: | ||
| Лабораторные | Артериальные газы крови, Ht., К | |
| Анестезия | Начинается вентиляция, отключить испарители, включить alarms. | |
| Монитор | Трансдюсеры обнуляются и калибруются, ЭКГ, температура | |
| Пациент | Сердце (сократимость, ритм, размер), гемостаз | |
| Поддержка | По необходимости (инотропы, вазодилятаторы) | |
А. Индукция и интубация. Доза, скорость введения и специфический препарат выбираются в зависимости от резервов ССС пациента и желаемого сердечнососудистого профиля. Желательная короткая ларингоскопия, хотя интубация трахеи м.б. сильным стимулом коронароспазма вне зависимости от выбранного препарата и даже при отсутствии гемодинамических изменений.
Б. Период между интубацией трахеи и разрезом кожи - период минимальной стимуляции. Поэтому м.б. необходимо поддерживать АД.
В. Разрез для СЛШ сопровождается интенсивной хирургической стимуляцией, которая часто требует изменения глубины анестезии или назначения вазодилятаторов для снижения гипертензии и тахикардии, которые предрасполагают к ишемии миокарда.
Г. СЛШ начинается после подтверждения адекватного эффекта гепарина.
1. Нет единого мнения по поводу оптимального среднего АД во время СЛШ, хотя кровоток 50-60 мл/кг обычно вызывает перфузионное давление 50-60 мм Hg. Эффект сниженной вязкости (острая гемодилюция) и потеря пульсирующего характера кровотока могут стать причиной падения перфузионного давления ниже 40 мм Hg. Фенилэфрин м.б. назначен для повышения перфузионного давления, если это важно для сохранения органного кровотока.
2. Как только полностью установлено СЛШ, нет необходимости продолжать вентиляцию легких. Нет единого мнения по поводу респираторной поддержки (РЕЕР или нулевое, О2 или комнатный воздух) во время СЛШ.
3. Анестетические потребности снижаются во время гипотермического СЛШ, этот эффект может нивелировать дилюционный эффект СЛШ на плазменную концентрацию введенных препаратов.
4. Постоянная миорелаксация желательна для профилактики повышения потребностей в О2 из-за активности скелетных мышц.
Д. Защита ЦНС. Неврологическое повреждение после СЛШ вероятнее всего как результат эмболии, чем гипоперфузии вследствие гипотензии.
Е. Мониторинг и поддержание во время СЛШ.
Важно постоянно наблюдать область операции и канюлю. для раннего обнаружения механической причины гипотензии или гипертензии во время СЛШ.
1. Добавление СО2 к оксигенаторную газовую смесь основывается на оценках РаСО2 не рекомендуется.
2. Поддержание диуреза диуретиками - частая практика во время СЛШ. Однако вероятность послеоперационной почечной недостаточности определяется усилением предсуществующей дисфункции почек или персистирующего низкого сердечного выброса после СЛШ.
Ж. Согревание начинается, когда операция закончена. Помните, что пробуждение пациента может задерживаться при гипотермии.
З. Отсоединение СЛШ проводится, когда согревание адекватно. При неадекватном сердечном выбросе д.б. быстро найдена причина (воздух в коронарных шунтах, коронароспазм, перекрут шунта, глобальная ишемия из-за неадекватной защиты миокарда) и назначена фармакологическая поддержка (инотропы, вазодилятаторы). (Таб. 24-8).
| Таб. 24-8. Диагностика и лечение сердечнососудистой дисфункции после СЛШ. | ||||
| АД | Давление заполнения | Сердечный выброс | Диагноз | Лечение |
| | | | Гиперволемия | Удалить объем, ва-зодилятация |
| | | ¯ | Вазоконстрикция ¯ сократимости | Вазодилятация Инотропы |
| | ¯ | | Гипердинамия | Анестетики, бета-блокаторы |
| | ¯ | ¯ | Вазоконстрикция | Вазодидятаторы, объем |
| ¯ | | | Вазодилятация Гиперволемия | Ждать Вазоконстрикция |
| ¯ | | ¯ | Дисфункция левого желудочка | Инотропы, вазодилятаторы, механ. поддержка |
| ¯ | ¯ | | Вазодилятация | Вазоконстрикторы |
| ¯ | ¯ | ¯ | Гиповолемия | Объем |
И. Внутриаортальный баллонный насос - механическая поддержка (25-см баллон на 90 мм жестком сосудистом катетере. Используется принцип синхронной контрпульсации для повышения ударного объема левого желудочка. Баллон сдувается непосредственно перед систолой для снижения постнагрузки и миокардиальных потребностей в О2. Далее, баллон надувается во время диастолы для обеспечения диастолического усиления, что повышает коронарный кровоток Важно контролировать ЧСС и подавлять аритмии сердца. По мере улучшения сердечной функции частота поддержки снижается от удара к удару (финально до 1:8) и затем отключается.
К. Пост-СЛШ. Эффект гепарина частично нивелируется протамином, введенным в/в, пока артериальная канюля остается на месте для продленной инфузии содержимого насоса.
1. Адекватная реверсия антикоагуляции протамином верифицируется активированным временем коагуляции.
а. Протамин имеет побочные эффекты. (Таб. 24-9).
| Таб. 24-9. Побочные эффекты протамина. |
| Гипотензия (маловероятна при введении более 5 минут) |
| Аллергические реакции (более вероятны у пациентов, получающих протамин-содержащие препараты инсулина - н-р, протамин-цинк-инсулин) |
| Легочная гипертензия (опосредуется тромбоксаном и С5а-анафилотоксином). |
б. Путь введения протамина (левое или правое предсердие, аорта, периферические вены) остается спорным.
2. Пост-СЛШ кровотечение, несмотря на адекватное действие протамина - редко и чаще отражает неадекватный хирургический гемостаз или дисфункцию тромбоцитов.
3. Закрытие гр. клетки иногда сопровождается транзиторным снижение АД. Если гипотензия персистирует, несмотря на возмещение объема, гр. клетка д.б. снова открыта для исключения тампонады сердца или перекрута шунта.
4. Послеоперационное обследование раны возникает в 4-10% случаев, обычно в первые 24 часа. (Таб. 24-10)
| Таб. 24-10 Причины послеоперационного повторного осмотра раны |
| Персистирующее кровотечение |
| Избыточная кровопотеря |
| Тампонада сердца |
| Низкий сердечный выброс без видимой причины |
а. Возможность тампонады сердца д.б. всегда включена в дифференциально-диагностический круг при непонятно низком сердечном выбросе. (Таб. 24-11)
| Таб.24-11. Манифестация тампонады сердца |
| Гипотензия |
| Равенство диастолических давлений (когда перикард не интактен, локализованный сгусток может сдавливать только 1 камеру, вызывая изолированное повышение давления заполнения) |
| Фиксированный ударный объем (сердечный выброс и АД становятся зависимыми от ЧСС) |
| Периферическая вазоконстрикция (поддержание венозного возврата) |
| Тахикардия |
| Усиление сопутствующей ишемии миокарда. |
б. Кетамин полезен для индукции и поддержания анестезии у пациентов с тампонадой сердца, т.к. не вызывает вазодилятации или депрессии миокарда.
|
|
|
