 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 14 глава
|
|
|
|
VI. Врожденные заболевания сердца.
А. Классификация основана на направлении кровотока через шунт или обструкция кровотока. (Таб. 24-12).
| Таб. 24-12. Классификация врожденных заболеваний сердца |
| Лево-правый шунт (усилен легочный кровоток): |
| ДМПП |
| ДМЖП |
| ОАП |
| Право-левый шунт (снижен легочный кровоток): |
| Тетрада Фалло |
| Атрезия легочной артерии |
| Аномалия Эбштейна |
| Смешение системной и легочной циркуляций: |
| Артериальный ствол |
| Транспозиция магистральных сосудов |
| Тотальный аномальный дренаж легочных вен. |
| Обструктивные нарушения: |
| Аортальный стеноз |
| Стеноз легочной артерии |
| Коарктация аорты |
Б. Системное и легочное сосудистое сопротивление. Важно понимать анатомию каждого пациента и характер кровотока в плане эффектов препаратов на системное (ОПСС) и легочное (ЛСС) сосудистые сопротивления, величины кровотока через шунт и артериальную оксигенацию. Н-р, повышение ОПСС (кетамин, фенилэфрин) повышает легочный кровоток и улучшают оксигенацию у пациентов с право-левым шунтом.
В. Предоперационная оценка должна определять наличие/отсутствие сердечной недостаточности и цианоза. Полицитемия возникает в ответ на хр. артериальную гипоксемию. При гематокрите > 60% есть риск церебрального инфаркта или патологии коагуляции.
Г. Катетеризация сердца - лучший способ оценки физиологических следствий вр. заболевания сердца.
1. Изменения сатурации от верхней полой вены к пр. предсердию или пр. желудочку - показатель право-левого шунта. Десатурация от левого желудочка до аорты показывает право-левый шунт венозной крови в системный кровоток.
2. Сатурация используется для подсчета отношения внутрилегочного/системного кровотока (Qp/Qs) и поток с использованием метода Фика.
|
|
|
Г. Премедикация используется для снижения напряжения и плача, которые могут усиливать право-левый шунт. (Таб. 24-13).
| Таб. 24-13. Премедикация для гемодинамически стабильных детей старше 6 мес. жизни. | ||
| Препарат: | Доза: | Путь введения: |
| Скополамин | 10-20 мкг/кг | в/м |
| Атропин | 10-20 мкг/кг | в/м |
| Диазепам | 0,4 мг/кг | в/м |
| Мидазолам | 0,08 мг/кг | в/м |
| Пентобарбитал | 2-4 мг/кг | в/м, орально. |
| Морфин | 0,05-0,15 мг/кг | в/м |
| Мепиридин | 1-2 мг/кг | в/м |
Д. Подготовка к анестезии основана на том, что артериальная гипоксемия и гипотензия могут возникать быстро. Необходимо удалит весь воздух из венозных линий, т.к. при право-левом шунте может возникнуть системная эмболия. Кардиоактивные средства д.б. наготове. (Таб. 24-14).
| Таб. 24-14. Кардиоактивные препараты для в/в введения у пациентов с вр. заболеваниями сердца. | |
| Препарат: | Дозировка: |
| Атропин | 10-20 мкг/кг |
| Хлорид кальция | 10 мг/кг |
| Лидокаин | 1 мг/кг 0,02-0,05 мг/кг/мин |
| Пропранолол | 10-20 мкг/кг |
| Верапамил | 125-250 мкг/кг |
| Дигоксин | 20-40 мкг/кг |
| Нитропруссид | 0,5-10 мкг/кг/мин |
| Простогландин Е1 | 0,1 мкг/кг/мин |
| Изопротеренол | 0,1-0,5 мкг/кг/мин |
| Адреналин | 0,1-1,0 мкг/кг/мин |
| Допамин | 1-20 мкг/кг/мин |
| Добутамин | 1-10 мкг/кг/мин |
| Норадреналин | 0,1-0,5 мкг/кг/мин |
Е. Выбор анестетика должен учитывать депрессивные эффекты их на сердце и влияние на ОПСС и ЛСС. Вне зависимости от возраста, все дети требуют анестезии.
Ж. Индукция анестезии может включать интубацию бодрствующего пациента у новорожденных, тогда как старшие дети м.б. проведены на в/в или ингаляционной индукции. Беспокойные дети могут успокаиваться после в/м введения кетамина 5-10 мг/кг.
1. Теоретически, скорость индукции может изменяться при наличии шунта. Н-р, право-левый шунт замедляет выравнивание ингаляционных анестетиков, особенно плохо растворимых, таких как закись азота. Наоборот, в/в препараты проходят в мозг быстро при наличии право-левого шунта.
|
|
|
2. Лево-правый шунт снижает плазменную концентрацию в/в препаратов, тогда как эффект на скорость ингаляционной индукции минимален, если сердечный выброс поддерживается.
З. Поддержание анестезии базируется на гемодинамическом статусе пациента и плане послеоперационного ведения. Высокие дозы опиоидов (фентанил 25-50 мкг/кг; суфентанил 5-15 мкг/кг) обеспечивает стабильность ССС, но препятствуют ранней экстубации трахеи. Летучие анестетики с или без опиоидов полезны у детей, у которых функции ССС лучше; помните, что незрелый миокард и сосудистая с/с чувствительнее к депрессивному действию этих препаратов.
З. СЛШ у детей требует высокой скорости потока (150-175 мл/кг/мин), а присутствие внутрисердечного шунта может затруднить поддержание перфузионного давления.
К. Глубокая гипотермическая остановка кровообращения (10-15 С) используется у детей с весом менее 10 кг, которым требуется радикальная коррекция вр. порока сердца. 60 минут - верхняя безопасная граница остановки.
Л. Время экстубации. Восстановление единичного вр. порока (ДМПП, ОАП, коарктация аорты) с последующей ранней экстубацией трахеи. Коррекция более комплексных пороков часто требует послеоперационной поддержки вентиляции.
Глава 25.
Анестезия в сосудистой хирургии.
Дисфункция сердца - главная причина заболеваемости после сосудистой хирургии.
I. Причины заболеваемости после операций по поводу цереброваскулярной недостаточности.
Заболеваемость и смертность после каротидной эндартериэктомии варьируют прямо с дооперационным неврологическим и сердечнососудистым статусом пациента, особенно если они пожилого возраста. Пациенты с симптоматическими заболеваниями сонных артерий имеют больший риск для развития паралича после операций коронарного шунтирования.
II. Причины заболеваемости после операций по поводу висцеральной ишемии, торакоабдоминальных аневризм и аортальных реконструкций при аневризмах или атеросклерозе.
А. Окклюзионные сосудистые заболевания часто сопровождают курение (хр. обструктивные легочные заболевания), гипертензию, сахарный диабет.
Б. Улучшение выживания делает пациентов с абдоминальной аневризмой аорты < 6 см диаметра кандидатами на реконструктивные операции.
|
|
|
В. Периоперативное введение жидкостей снижает частоту острой почечной недостаточности у этих больных.
Г. Ишемия спинного мозга м.б. в 1-11% операций, вовлекающих восстановление дистальной нисходящей гр. аорты. Соматосенсорные вызванные потенциалы м.б. полезны в диагностике спинальной ишемии до того, как она станет необратимой. Низкое давление в др. областях тела, которое может сопровождать высокое аортальное клипирование, может привести к тому, что кровь оттекает от спинного мозга в области низкого давления.
III. Хирургия цереброваскулярной недостаточности.
А. Хирургические подходы - см. Таб. 25-1.
| Таб. 25-1. Хирургические соображения при проведении каротидной эндартериэктомии. |
| Изоляция пораженного отдела сонной артерии. |
| Гепарин после теста окклюзии (мониторинг ЭЭГ, соматосенсорных вызванных потенциалов, давление в отрезке [культе]) |
| Вставляется шунт (спорно) |
| Быстрое пробуждение для оценки неврологического статуса. |
Б. Цели анестезии и техника мониторинга. Главная цель - защитить сердце и мозг от ишемии.
1. Ишемия миокарда. Отведение V5 ЭКГ обычно используется для диагностики ишемии миокарда, хотя ценность этого отведения спорная. Частота ишемии смерти от кардиальных механизмов после каротидной эндартериэктомии аналогичны при местной и общей анестезии.
2. Церебральная ишемия
а. Повторная неврологическая оценка у пациентов в сознании - принципиальная причина выбора региональной анестезии.
б. Некоторые техники доступны для неврологической оценки во время общей анестезии. (Таб. 25-2)
| Таб. 25-2. Оценка неврологических. функций во время общей анестезии. |
| ЭЭГ (комплексная, и м.б. полезна в предсказании или профилактике нового неврологического дефицита) |
| Соматосенсорные вызванные потенциалы (ценность не доказана) |
| Региональный мозговой кровоток (слишком полный для рутинного использования) |
| Давление в каротидной “культе” (поддерживать > 60 мм Hg во время анестезии летучими анестетиками; более высокие цифры рекомендуются при использовании опиоидов). |
В. Анестезия при хирургии цереброваскулярной недостаточности.
|
|
|
Чаще всего выбирается общая анестезия. (таб. 25-3).
| Таб. 25-3. Анестетические соображения при каротидной эндартериэктомии. |
| Установить нормальные границы ЧСС и АД как ориентир для интраоперационной оценки. |
| Предоперационная беседа для уменьшения тревожности (избегать препаратов, задерживающих послеоперационное пробуждение). |
| Физраствор для в/в введения (глюкоза и сопутствующая гипергликемия могут усилить неврол. повреждение после глобальной ишемии). |
| Установить артериальный катетер. |
| Тиопентал - сукцинилхолин приемлимы |
| ИВЛ (РаСО2 35-40 мм Hg) |
| Поддержание минимальными дозами летучих анестетиков (миорелаксанты необязательны) |
| Жидкости ограничены 10 мл/кг (избыток может обусловить послеоперационную гипертензию) |
| Спросить хирурга об инфильтрации каротидной бифуркации 1% лидокаином для предотвращения рефлексов с каротидных синусов. |
1.Глубоко анестезированные пациенты, у которых поддерживается ОПСС инфузией фенилэфрина имеют в 2 с лишним раза больше частоту ишемии миокарда, чем пациенты легко анестезированные и давление которых поддерживается эндогенными вазоконстрикторами.
2. Некоторые проблемы раннего послеоперационного периода - Таб. 25-4.
| Таб. 25-4. Осложнения после каротидной эндартериэктомии. |
| Гипертензия (лечить: нитропруссид, гидралазин, эсмолол, лабеталол) |
| Гипотензия (отражает гиперчувствительность каротидного синуса; часто сочетается с ишемией миокарда) |
| Парез голосовых связок |
| Гематома (стридор; может требовать ургентного снятия швов) |
| Новая неврологическая дисфункция (чаще всего эмболия; м.б. необходима экстренная ревизия области операции) |
| Денервация каротидного синуса. |
IV. Хирургия висцеральной ишемии, торакоабдоминальной аневризмы аорты и инфраренальной реконструкции аорты.
А. Функция почек и сердца - принципиальная забота во время этих операций. У пациентов с дооперационной дисфункцией почек велик риск развития почечной недостаточности. Важно минимизировать длительность ишемии органов, особенно почек (инфраренальная в противовес супраренальной клипирование аорты). Во время манипуляций и клипирования важно, чтобы материал не попал в почечные артерии. Гепарин часто назначается для снижения риска тромбоэмболических осложнений, особенно если нет необходимости клипирования аорты.
Б. Цель анестезии при операциях реконструкции аорты и висцеральных артерий - снизить потребности миокарда в О2, и в то же время поддержать адекватную перфузию всех др. органов.
1. Патофизиологические следствия перекрестного клипирования аорты д.б. рассмотрены.
|
|
|
а. При отсутствии коллатералей окклюзия аорты повышает ОПСС пропорционально уровню окклюзии.
б. Работа миокарда и циркуляция часто остается в приемлемых рамках после инфраренальной окклюзии аорты. Однако, перекрестное клипирование аорты может требовать углубления анестезии или использования вазодилятаторов.
в. Несмотря на незначительные кардиоваскулярные эффекты временного инфраренального клипирования аорты, после возврата кровотока в аорту может возникнуть гипотензия (систолическое АД часто падает до 40 мм Hg).
г. Гипотензия после снятия клипсы с аорты наиболее вероятно отражает реактивную гиперемию в реваскуляризованных областях, что подчеркивает важность объемной инфузии перед снятием клипсы. С этой целью, кровопотеря возмещается миллилитр за миллилитром во время окклюзии, и давление заполнения должно повышаться до максимально безопасных цифр (чтобы не вызвать ишемию миокарда). Если гипотензия персистирует, м.б. необходимо хирургу передвинуть клипсу на аорте.
2. Мониторинг устанавливается для отражения сохранения функций ЦНС, миокарда, легких, посек и внутрисосудистого объема. (Таб. 25-5).
| Таб. 25-5. Мониторинг функций органов. |
| Внутриартериальный катетер |
| Диурез |
| Легочный артериальный катетер |
| ЭКГ |
| Двухмерная трансэзофагеальная эхокардиография (имеет ограниченное использование) |
| ЭЭГ или соматосенсорные вызванные потенциалы (ограниченная польза) |
3. Инфузия маннитола (0,2-1,5 г/кг) иногда рекомендуется, когда ишемия почек вероятна или разрыв аневризмы. Поддержание адекватного внутрисосудистого объема и функции миокарда - самое важное в предотвращении почечной недостаточности.
В. Анестетики и техника аортальной реконструкции.
Опыт и внимательность анестезиолога важнее, чем выбор анестетика.
1. Изофлюран меньше галотана вызывает гипоксию печени при окклюзии аорты на надчревном уровне.
2. Выбор эпидуральной анестезии должен включать назначение гепарина и теоретический риск эпидуральной гематомы. Скелетная миорелаксация - преимущество этой техники. послеоперационная аналгезия м.б. также обеспечена через люмбальный эпидуральный катетер. Исход м.б. лучше у пациентов, получающих оптимальную аналгезию нейроаксиальными опиоидами.
Г. Анестезия при аортальной реконструкции - Таб. 25-6.
| Таб. 25-6. Соображения по поводу поддержания анестезии при аортальной реконструкции. |
| Прегидратация для поддержания нормальной гидратации перед индукцией анестезии. |
| Установить нормальные пределы АД и ЧСС ± 20% |
| Перед перекрестным клипированием поддержать внутрисосудистый объем и температуру тела |
| Ожидать снижение АД при восстановлении кровотока и оптимизировать ОЦК. |
| Обеспечить послеоперационную аналгезию (нейроаксиальные опиоиды) |
Д. Анестезия для экстренной аортальной реконструкции.
При известном или подозреваемом разрыве абдоминальной аневризмы, быстрый контроль проксимального отдела аорты вероятно более важен, чем оптимизация предоперационного состояния пациента.
V. Хирургия периферической сосудистой недостаточности.
А. Обструкция чаще всего возникает в аорто-подвздошном сегменте (аорто-феморальное шунтирование) или дистально до паховой связки (бедренно-подколенное шунтирование).
Б. Операционная артериография наиболее часто используется для оценки адекватности хирургического восстановления.
В. Цель анестезии и поддержания - избежать интраоперационной гипергидратации, которая может привести к сердечной недостаточности, особенно при угнетении симпатической нервной с/с во время эпидуральной анестезии.
1. Краска, введенная для ангиографии, может обусловить передвижение жидкости (?).
2. При экстренной хирургии на выбор техники анестезии может влиять необходимость антикоагуляции.
3. Гиперкалиемия и ацидоз вследствие ишемии конечностей могут присутствовать; в кровоток может попадать миоглобин.
Глава 26.
Анестезия в офтальмологии.
Анестезия в офтальмохирургии имеет некоторые особенности и требования. (Таб. 26-1).
| Таб. 26-1. Требования в офтальмохирургии |
| Неподвижность |
| Глубокая аналгезия |
| Минимальное кровотечение |
| Избегать окулокардиального рефлекса |
| Контроль в/глазного давления (ВГД) |
| Знание взаимодействия лекарств |
| Гладкий выход без тошноты и кашля. |
I. Поддержание ВГД.
ВГД в норме 10-25 мм Hg, но при открытии глазного яблока выравнивается с атмосферным. Любое внезапное повышение ВГД при открытом глазном яблоке может вести к проллапсу радужки и хрусталика, экструзию стекловидного тела и потерю зрения.
II. Эффекты анестезии и адъювантов на ВГД.
| Таб. 26-2. Изменение ВГД | |
| Снижается: | Повышается: |
| Летучие анестетики | Повышение венозного давления при кашле и рвоте |
| В/в анестетики (? кетамин) | Прямая ларингоскопия |
| Гипервентиляция | Сукцинилхолин (СХ) |
| Гипотермия | Артериальная гипоксемия |
| Маннитол | Гиповентиляция |
| Глицерин | |
| Недеполяризующие миорелаксанты | |
| Тимолол |
А. В/в введение СХ транзиторно повышает ВГД на 8 мм Hg с возвратом к норме через 5-7 минут. Этот эффект СХ м.б. причиной, чтобы избегать его назначения пациентам с проникающим повреждением глаза или недавним разрезом глаза.
Б. Прекураризация НМР для предотвращения повышения ВГД из-за СХ не всегда эффективно.
III. Окулокардиальный рефлекс.
Окулокардиальный рефлекс манифестирует как брадикардия и иногда как аритмия сердца, возникает при давлении на гл. яблоко или тракции экстраокулярных мышц, особенно медиальной прямой. Мониторинг ЭКГ необходим для раннего распознавания этого рефлекса. Профилактика и лечение - в/в атропин. При операциях косоглазия у детей атропин (20 мкг/кг в/в) часто рекомендуется перед началом операции. Атропин, назначенный в/м в премедикации, неэффективен для предотвращения этого рефлекса.
IV. Глазные препараты и анестезия.
Местные глазные препараты могут оказывать нежелательные системные эффекты.
А. Эхотиофат - длительно-действующий антихолинэстеразный миотик, снижающий ВГД и пролонгирующий эффект СХ.
Б. Циклопентолат - мидриатик, может иметь токсичность для ЦНС.
В. Фенилэфрин - мидриатик, может оказывать эффекты на ССС.
Г. Ацетазоламид, назначаемый хронически для снижения ВГД, может сопровождаться почечной потерей бикарбоната и ионов К.
Д. Тимолол снижает ВГД, но системная абсорбция может привести к депрессии миокарда и повышению сопротивления дых. путей.
Е. Гексафторид серы вводится в стекловидное тело для механического облегчения обратного присоединения сетчатки. Закись азота (растворимость кровь/газ = 0,47) должна избегаться в течение 10 дней после в/глазного введения препарата (растворимость кровь/газ = 0,004).
V. Предоперационная оценка.
Пациенты с заболеваниями глаз - часто старческого возраста. Пожилые пациенты могут иметь возрастные дисфункции органа, не относящиеся к основному заболеванию глаз. Сахарный диабет - самое частое эндокринное заболевание, сопровождающееся глазными проявлениями.
VI. Выбор анестезии.
Большинство офтальмологических процедур м.б. проведено у взрослых под местной или общей анестезией. Данные не демонстрируют существенных различий в осложнениях между местной и общей анестезией при операции катаракты. (Таб. 26-3).
| Таб. 26-3. Факторы выбора анестезии |
| Природа и длительность анестезии |
| Коагуляционный статус |
| Возможности кооперации с пациентом |
| Личные предпочтения. |
А. Неподвижность гл. яблока обеспечивается ретробульбарным блоком, глубокой общей анестезией или миорелаксантами. Комфорт пациента улучшается назначением метогекситала, 10-20 мкг/кг в/в перед проведением ретробульбарного блока. Ретробульбарный блок может сопровождаться значительными осложнениями.
| Таб. 26-4. Осложнения ретробульбарного блока. |
| Стимуляция окулокардиального рефлекса |
| Ретробульбарное кровотечение |
| Пункция сзади гл. яблока, что приводит к отслойке сетчатки и кровоизлиянию в стекловидное тело |
| Окклюзия центральной артерии сетчатки |
| Пенетрация зрительного нерва |
| Случайная анестезия ствола мозга |
| Случайная в/глазная инъекция. |
Б. Опиоидов следует избегать из-за их эметического действия. С этой целью, допустимо профилактическое назначение антиэметиков (дроперидол 2,5-7,5 мкг/кг).
В. При выборе общей анестезии экстубация трахеи должна проводиться до того, как возникают позывы на кашель. Назначение лидокаина (1,5-2 мг/кг в/в) перед экстубацией трахеи м.б. полезен для ослабления кашлевого рефлекса.
VII. Анестезия при некоторых ситуациях.
А. Открытые глаза - полный желудок. Анестезиолог должен сопоставлять риск аспирации с риском слепоты поврежденного глаза, которая может возникнуть из-за повышения ВГД и экструзии глазного содержимого.
1. Рассмотреть дооперационное назначение Н2-антагонистов и/или метоклопрамида.
2. Индукция анестезии - часто тиопенталом (4 мг/кг) + большие дозы НМР (панкурониум, атракуриум или векурониум). Часто рекомендуется доза МР, превышающая в 3 раза дозу, необходимую для депрессии сокращения 95% (3х ЭД95).Преимущества НМР - они не влияют/снижают ВГД, в отличие от СХ. Это преимущество м.б. нивелировано отсроченным началом действия или пролонгированным действием, которое не нужно на коротких операциях. Хотя и спорно, но нет данных о потере в/глазного содержимого при методе “прекураризация-тиопентал-СХ-индукция” в данной ситуации.
3. Независимо от выбранного МР, любые преждевременные попытки интубации трахеи вызывает кашель, напряжение и драматическое повышение ВГД, обуславливая необходимость подтверждения начала действия препаратов периферическим нейростимулятором.
4. Интубация пациента в сознании неприемлема у пациентов, т.к. реакция на введение трубки повышает ВГД.
Б. Операции при косоглазии - самая частая педиатрическая операция и часто проводится в амбулаторных условиях. Таб. 26-5.
| Таб. 26-5. Соображения при операции по поводу косоглазия |
| Окулокардиальный рефлекс |
| Повышена частота злокачественной гипертермии |
| Взаимодействие с СХ в интерпретации теста форсированной duction |
| Повышена частота послеоперационной частоты и рвоты |
В. Внутриглазная хирургия (дренирование глаукомы, открытая витрэктомия, пересадка роговицы, экстракция катаракты). См. Таб. 26-6.
| Таб. 26-6. Соображения при внутриглазной операции |
| Контроль ВГД |
| Постоянно миотики у пациентов с глаукомой |
| Необходима полная неподвижность |
| Обеспечить антиэметический эффект |
1. Эпинефрин 1:200000 м.б. инфузирован в переднюю камеру как миотик. Системная абсорбция и возникающая аритмия сердца при использовании летучих анестетиков - недокументированная проблема.
2. НМР для обеспечения акинезии. Декураризация м.б. безопасно проведена даже у пациентов с глаукомой, т.к. комбинация АнХЭ и холиноблокаторов в стандартных дозах оказывает минимальное действие на диаметр зрачка и ВГД.
Г. Операция при отслойке сетчатки.
1. Внутренняя тампонада отслоившейся сетчатки м.б. проведена с использованием расширяющегося газа SF6 в стекловидное тело. Назначение закиси азота может усилить внутренний тампонадный эффект SF6 интраоперационно, приводя к повышению ВГД и нарушая кровообращение в сетчатке. По этой причине закись азота д.б. отключена, по крайней мере за 15 минут до инъекции SF6 и закись азота не должна назначаться 10 дней после инъекции.
2. Снижение ВГД часто обеспечивается в/в введением ацетазоламида или маннитола.
3. Акинезия необязательна, так что летучие анестетики не комбинируются интраоперационно с НМР.
VIII. Ссадины роговицы.
Ссадины роговицы - наиболее частое осложнение после общей анестезии. Пациенты жалуются на боль и ощущение инородного тела, усиливающиеся при мигании. Нужна консультация офтальмолога, лечение - профилактическое местное использование мази с антибиотиками в поврежденный глаз. выздоровление обычно в течение 24-48 часов.
Глава 27.
Анестезия в ЛОР-хирургии.
Частое следствие большинства ЛОР-процедур - необходимость работы как хирурга, так и анестезиолога на дыхательных путях. У некоторых пациентов отек, инфекция или опухоль могут нарушать проходимость дых. путей (ДП) до операции.
I. Ларингоскопия и микроларингоскопия.
А. Многие пациенты, которые подлежат эндоскопическим процедурам, имеют патологию ДП.
Б. Антисаливационные препараты полезны для уменьшения оральной секреции и обеспечения оптимального состояния для работы хирурга.
В. Неподвижность во время общей анестезии обеспечивается миорелаксантами (МР).
Г. Интубация трахеи трубкой малого диаметра (5-6 мм внутр. диаметр) позволяет проводить адекватную вентиляцию легких и дает хирургу необходимый обзор. Если трубка мешает хирургу, м.б. использованы альтернативные методы (трубка Кардена, ВчВЛ). Положение трубки должно часто контролироваться, т.к. движение головы может ее сместить.
II. Лазерная хирургия.
А. Преимущества лазера включают большую точность, практически отсутствие кровопотери (т.к. генерируемое тепло вызывает немедленную коагуляцию) и минимальный отек тканей.
Б. Первичные анестетические соображения лазерной хирургии - отсутствие повреждений жизнеспособны тканей у пациента или персонала операционной комнаты. Наиболее чувствительны к повреждению глаза и потому д.б. защищены. Неподвижность пациента, обусловленная миорелаксантами (МР), - важна так чтобы направлять луч лазера точно.
В. Самое серьезное повреждение во время лазерной хирурги - пожар, особенно при операциях на ДП. Поливинилхлорид горюч, поэтому эндотрахеальные трубки из этого материала не должны использоваться. Закись азота поддерживает ожог, но оказывает протекцию как дилюент для снижения концентрации О2. Гелий м.б. использован как дилюент для вымывания закиси азота и позволяет поддержать FiO2 на максимально возможном уровне (в идеале < 40%).
1. Манжетка трубки м.б. заполнена водой или физраствором, чтобы возможно было ее абсорбировать более энергично перед началом тепла или разрыва.[?].
Если манжетка повреждается лучом лазера, выливающаяся жидкость помогает погасить любой огонь.
2. Пожар в дыхательных путях лечится кислородом, удалением загоревшейся трубки, гашением огня стерильной водой или физраствором
III. Аденотонзилэктомия.
А. Обструкция ДП вероятна у больных с обструктивным сонным апноэ. М.б. трудности визуализации голосовой щели при прямой ларингоскопии.
Б. Антисаливационные препараты используются для снижения оральной секреции и обеспечения оптимального хирургического обзора.
В. Сразу после интубации трахеи хирург помещает в рот пациента роторасширитель, после чего позицию трубки снова нужно подтвердить. Поддержание анестезии - с/без МР.
Г. Кровопотеря во время тонзилэктомии около 4 мл/кг, но часто недооценивается из-за неучтенного количества крови, попадающего в желудок.
Д. Наиболее частое осложнение - послеоперационное кровотечение (90% - в 1-е 9 часов), приводящее к гиповолемии и обструкции ДП. Интубация бодрствующего пациента м.б. предпринята, если требуется повторное вмешательство для гемостаза. Альтернативно, м.б. индукция кетамином (1-2 мг/кг) или ингаляционными анестетиками. Главная цель - восстановить и поддерживать внутрисосудистый объем (регидратация Рингер-лактатом 10-20 мл/кг) перед индукцией. После интубации желудок д.б. опорожнен через орогастральный зонд.
|
|
|
