 |
Перевод на последующие курсы — по показателям успешности обучения. 6 глава
|
|
|
|
Дэвид Розен1
Депрессия и суицид2
Аналитическая психология, по сравнению с фрейдовским психоанализом, мало изучала депрессию. Это различие особенно выражено в отношении темы суицида. Действительно, Юнг — в отличие от Фрейда — не написал отдельного очерка или книги ни о депрессии, ни о суициде. Я надеюсь внести свой вклад в более эффективное юнгиански-ориентированное лечение депрессии и предотвращение суицида.
Депрессия
В классической работе Фрейда «Скорбь и меланхолия» нормальное оплакивание противопоставляется патологической депрессии. В скорби присутствует реальная утрата — смерть любимого человека; при меланхолии любимый человек не умирает, но он утрачен как объект любви или удовлетворения. Отчаявшийся индивид чувствует гнев в отношении утраченного объекта любви, но из-за того, что этот гнев нельзя выплеснуть на любимого, Эго че-
1 Дэвид Розен - психиатр, доктор медицины, профессор аналитической психологии, возглавляет отделение психологии в Университете Миссури (США). E-mail: dhr@psyc.tamu.edu
2 Впервые опубликовано в журнале Межрегионального Общества Юнгиан-ского Анализа «Открытые вопросы в аналитической психологии».
Психоанализ депрессий
ловека обращает его против себя. Это депрессивное обращение усугубляется чувством вины (со стороны жесткого Супер-эго) за наличие этого гнева. Абрахам (1917), последователь Фрейда, объяснял депрессию блокировкой либидо. Он заявлял, что когда люди отказываются от своих сексуальных желаний, не удовлетворяя их, они чувствуют себя нежеланными и нелюбимыми, что приводит к упрекам в свой адрес и принижению себя.
Пока Юнг был фрейдистом, он тоже рассматривал депрессию как блокированное либидо или состояние «я застрял». Однако после разрыва с Фрейдом Юнг сам пережил глубокую депрессию и утрату своей ложной (фрейдистской) самости, что было связано с завершением «Жертвоприношения», последней главы «Метаморфоз либидо»3. Расставание с Фрейдом также привело Юнга к прорыву; он переживал меланхолию как регрессию в символическую утробу (prima materia, или коллективное бессознательное), и эта регрессия привела к «утрате души», за которой последовала психическая смерть и возрождение. Юнг обнаружил, что жертвоприношение его героической идентичности — утрата Эго — создало пустоту, которая позволила духу войти и завладеть его утраченной душой.
|
|
|
Постюнгианцы выражали различные взгляды на депрессию И ее ценность. Например, Одайник (1983) утверждал, что депрессии полезны и целительны, только если Эго остается невредимым и защищается от давящих влечений и удовлетворяет требования бессознательного. Это больше похоже на фрейдистский или постфрейдистский взгляд. Моя позиция, напротив, заключается в том, что Эго должно пережить символическую смерть, чтобы произошло значимое изменение и исцеление. Штейнберг (1984) выражает похожие идеи. Используя модель искупления, он рассматривает успешный анализ депрессивных индивидов как процесс, включающий в себя смерть негативных родительских интроектов (которые депрессивный индивид склонен проецировать на других людей) и возрождение заново построенного Эго, которое связано с самостью. Позже Штейнберг (1990) подчеркивал, что Юнг рассмат-
3 В России эта книга издана под названием «Либидо, его метаморфозы и символы». СПб., Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1994.
Дэвид Розен. Депрессия и суицид
ривал депрессию как явление, имеющее своей целью творческое и потенциально трансформирующее в переживании, смерть-возрождение.
Депрессия также действует как нормальный биологический процесс консервации-отстранения, который защищает индивида и дает ему периоды отдыха или инкубации, такие как сон или обновляющий отдых. Когда у человека действует механизм консервации-отстранения, он погружается в состояние адаптивной депрессии. Эта реакция не является ненормальной, это естественный и, возможно, очень важный процесс, подобно одиночеству в концепции Сторра (1989) — состоянию, необходимому для активного воображения, творчества и восстановления психического здоровья. Депрессия становится ненормальной или патологической, когда индивид остается запертым в состоянии тьмы и недееспособности вместо того, чтобы пройти сквозь него и, в идеале, его трансформировать.
|
|
|
Оскар Уайльд сказал: «Где горе, там святая земля». Мои представления о депрессии тоже имеют под собой архетипическую и духовную основу. Подобно Юнгу — и в отличие от фрейдистов и современных психиатров, основывающихся на биологии, — я рассматриваю депрессию как потенциально благоприятный аффект, который связан с поиском смысла. Мой подход к пониманию депрессии является холистическим и включает в себя системную модель. Необходимо рассматривать четыре фактора депрессии: биологический, психологический, социологический и экзистенциальный/духовный. Подобно Юнгу, я считаю душу (отражающую четвертый фактор) основным элементом в процессе исцеления.
Суицид
Когда депрессия перестает быть нормальной и человек пребывает во тьме и отчаянии, суицид становится реальностью. Мен-нингер (1938) утверждает, что мы (аналитики, терапевты и целители) ответственны за предотвращение суицида.
Фрейд постулировал наличие двух фундаментальных влечений в человеческой психике: сексуальное (либидо или инстинкт
Психоанализ депрессий
жизни) и агрессивное {destrudo или инстинкт смерти). В суициде агрессивное влечение или влечение к смерти обращается против себя. Часто суицид — это замаскированное убийство.
Меннингер уточнил концепции Фрейда и постулировал, что для суицида необходимы три компонента: желание убить; желание быть убитым; желание умереть. Эго становится убийцей, а жертвой — самость. Меннингер также подчеркивает, что самоубийца хочет, чтобы его спасли; это желание формирует основу для предотвращения суицида и для всей терапии с депрессивными и суицидальными пациентами.
|
|
|
Французский писатель Альбер Камю призывает нас рассматривать единственную стоящую философскую проблему, а именно проблему суицида. Он разрешает эту проблему, отвергая суицид и фокусируясь на надежде и будущем. Шекспир с помощью своего персонажа Гамлета ставит нас перед той же основной дилеммой: «Быть иль не быть». Похоже, Шекспир использовал свое творчество и активное воображение, чтобы трансформировать свою суицидальную «ложную самость» во вдохновенную и творческую «истинную самость». Винникотт (1986) говорил, что если истиная самость не может проявиться, результатом станет самоубийство, осуществленное ложной самостью, то есть доминантной негативной эго-идентичностью.
К юнгианским представлениям о предотвращении суицида обращается Клопфер (1961). На основе очерка Юнга «Душа и смерть» (прежде чем были опубликованы письма Юнга, касающиеся суицида) он сделал вывод, что Юнг не одобрил бы суицид. Клопфер считал, что суицид представляет собой желание духовного возрождения, но он подчеркивал, что основным моментом является символическая смерть Эго, которое утратило связь с самостью, а следовательно, цель и смысл жизни. Эго должно вернуться к коллективному бессознательному и в утробу великой матери, чтобы восстановить этот контакт и возродиться с новым смыслом жизни. Джейн Вилрайт (1987) выражает подобную точку зрения таким образом: «Наши периоды депрессии, как переживания смерти в миниатюре, могут быть в некотором смысле использованы как упражнение в окончательном уходе... Неверное понимание этого
Дэвид Розен. Депрессия и суицид
процесса чаще всего приводит людей к самоубийству. Погружение вниз и демобилизация, сопровождающие глубокую депрессию, ошибочно принимаются за ощущения физической смерти, а не психической смерти, предшествующей психическому возрождению». Сегодня из писем Юнга действительно стало ясно, что он был однозначно против суицида как преступления против Самости.
|
|
|
Работа Хиллмана (1964) будит философскую мысль, но она опасна и не слишком полезна в клиническом смысле; он критикует психиатрическое лечение, предотвращение суицида и — как ни странно — надежду. Тем не менее плюсом Хиллмана является то, что он обсуждает влечение к трансформации, присущее суициду. Однако он рассматривает суицид как рациональное деяние, которое необходимо уважать и принимать, и рекомендует аналитику сохранять «бесстрастную научную объективность» в отношении этого действия. Поскольку депрессивные и суицидальные пациенты гиперчувствительны и уязвимы, они могут воспринять такую холодную отстраненную нейтральность как «контртрансфер-ную ненависть», а такие воспринятые ими отвержение и покинутость могут привести к реальному суициду. Кирш (1969) также критикует подход Хиллмана, поскольку он принижает и даже игнорирует значимые медицинские оценки и лечение, а также предотвращение суицида.
По-моему, предотвращение суицида — который часто связан с депрессией и почти всегда с безнадежностью — включает в себя убийство суицидальной части Эго (что я называю «эгоцид») и переживание трансформации. Это достигается путем анализа, вплоть до идей самой смерти, негативной и самодеструктивной части Эго (часто представленной тенью), что приводит к символической смерти и новой жизни. Когда мы сталкиваемся с яркими и разнообразными символами в глубине депрессии, она может быть обращена в фонтан творческой энергии. При помощи активного воображения и творчества суицидально депрессивные пациенты могут трансформировать свою самодеструктивную ложную самость в значимую истинную самость.
Психоанализ депрессий
Эгоцид и трансформация: случай Юнга
После разрыва с Фрейдом Юнг погрузился в темную бездну глубокой депрессии и в глубины коллективного бессознательного. Он прошел через суицидальный кризис в декабре 1913 года и пережил эгоцид (убийство негативного Эго) прежде, чем установил контакт со своим внутренним Илией. В своем сновидении Юнг был вместе с темнокожими дикарями; они стреляют в Зигфрида и убивают его. Когда он проснулся, голос внутри него сказал: «Ты должен понять это сновидение... немедленно! Если не поймешь (его), ты должен будешь застрелиться!» Юнг говорит нам о том, что он был напуган, так как в ящике его ночного столика лежал заряженный револьвер. К счастью для него и для нас, момент эгоцида прошел и Юнг осознал: «Сновидение показывало, что установка, которую воплощал Зигфрид, [немецкий] герой, больше меня не устраивала. Поэтому ее необходимо было убить». Таким образом, Юнг и представители его «первобытной тени» психически убили этот негативный аспект его доминантного фрейдовского эго-образа и идентичности. Затем Юнг погрузился еще глубже в архетипический мир, где он встретил Илию.
|
|
|
Душевный приступ, недееспособность и процесс исцеления
Есть древняя традиция связывать депрессию с повреждением или утратой души. Под душой я имею в виду просвещающий дух или жизнетворную силу, которая порождает те стабилизирующие, интегрирующие силы, которые помогают человеку стать целостным и по-настоящему человечным. Такой человек может находить смысл в жизни и быть оптимистичным, чувствительным, восприимчивым, эмпатийным, творческим. Если душа подвергается атаке или человек чувствует разрыв связи с той силой, которая поддерживает жизнь, он ощущает себя мертвым и зачастую так погружается в депрессию, что хочет покончить с собой. Жертва «душевного приступа» становится недееспособной или «не способной» функционировать.
Дэвид Розен. Депрессия и суицид
Английское слово «healing», «исцеление», происходит от древнеанглийского глагола «haelen», который восходит к корню со значением «целостный», «не поврежденный», «служащий добрым предзнаменованием». Следовательно, исцеление — это процесс, направленный на целостность, которая достигает кульминации в интегрированное™ и наличии смысла и цели жизни. Шаманы, основываясь на исцелении собственной глубокой депрессии, связанной с утратой души, могли помогать индивидам с похожими нарушениями исцелиться. По сути, предшественниками современных специалистов в области психического здоровья были шаманы или «врачеватели душ». Архетип «раненого целителя» близок и дорог сердцам многих юнгианцев. Следовательно, решающей значимостью обладает ясная, ориентированная на жизнь философия, которая включает в себя нахождение смысла в своей собственной жизни и помощь другим в этом деле.
Платон говорил, что одно из тех мест, где обитает душа, — это сердце, и поэтому он проводил прямую связь между сердцем и душой. Таким образом, у популярной песни «Heart and Soul» есть архетипическая основа. Сердце и душа представляют собой жизненную суть тела и психики, которую слишком долго искусственным образом разделяли. Вред сердцу и душе человек часто наносит сам; это активируется негативными материнским и отцовским комплексами и последующим принятием вредоносных ядов, таких как никотин и алкоголь. Сердечные и душевные приступы поэтому ассоциируются с возможностью утраты сердца и души — со смертью.
Нам необходим термин «душевный приступ» в каждодневном дискурсе, подобно имеющемуся у нас термину «сердечный приступ». Почему? В первую очередь потому, что он помог бы преодолеть стигму, связанную с депрессией и суицидом. Стало быть, программы лечения и предотвращения стали бы больше приниматься. Население Америки, похоже, охотно принимает слово «душа», что можно видеть по книгам Томаса Мура (1992, 1994), ставшим бестселлерами. Думаю, что люди смогут понять смысл и значимость «душевных приступов».
Психоанализ депрессий
Параллельно нашему терапевтическому подходу к жертвам сердечных приступов и отделениям для помощи больным сердечными заболеваниями, должны существовать отделения психической помощи, в которых предоставлялась бы неотложная интенсивная помощь пациентам с душевными приступами, в первую очередь забота об их душе. Принятие термина «душевный приступ» может направить больше ресурсов на эффективное лечение, реабилитацию и предотвращение глубоких депрессивных и суицидальных состояний. Люди, переживающие душевный приступ, столь же недееспособны, как и те, у кого наблюдается сердечный приступ. В обоих случаях произошла смерть и утрата. У жертвы сердечного приступа произошла смерть кардиальнои ткани, и для исцеления и регенерации требуется время. После острой фазы необходим осторожный период с дальнейшим лечением и наблюдением вне госпиталя для предотвращения сердечных приступов в будущем. У людей, страдающих от душевного приступа, присутствует психическая рана и символическая смерть — эгоцид. Эго-цид (в противоположность суициду) позволяет исчезнуть ложной самости (символическая смерть) и начаться новой жизни на основе истинной самости. Как сердечному приступу может предшествовать стрессовое событие (например, утрата работы), так и душевному приступу может предшествовать утрата, например, развод. Эгоцид позволяет свершиться (иногда — необходимой) смерти части идентичности человека, но сам человек остается жить. Как и при любом кризисе, есть опасность — в данном случае суицид, — но есть и возможность самоактуализации.
Как может финансироваться лечение субострой и хронической фаз лечения? Помимо медицинской страховки для помощи людям во время процессов регенерации и длительного исцеления часто доступна страховка по недееспособности. Как уже отмечалось, процесс лечения включает в себя четыре фактора: биологический, психологический, социальный и экзистенциальный/духовный. Мы всегда должны обращаться ко всем этим факторам. Для жертв душевного приступа процесс исцеления может включать в себя антидепрессанты, психотерапию, обучение новой профессии или групповую терапию, а также помощь в воссоединении с душой и
Дэвид Розен. Депрессия и суицид
восстановление смысла и цели жизни. Нам следует быть сторонниками не просто минимума, не только «излечения» и «выживания». Хотя выживание и лечение чрезвычайно важны, в первую очередь необходимо заботиться о душе и процессах исцеления.
Если будет достигнуто исцеление, это будет означать возрождение и жизнь без причинения вреда сердцу и душе. Переживание угрожающего жизни душевного приступа позволяет трансформировать депрессию, покончить с озабоченностью, которая угрожала оборвать жизнь человека, и впустить дух в прежнюю пустоту суицидальной меланхолии. Ключевым аспектом этого исцеления является трансформация деструктивной энергии в творчество и конструктивные действия. Арт-терапия и то, что Юнг обозначил как «активное воображение», — это основные лекарства для души.
Майкл Стоун1
Взаимосвязь пограничного расстройства личности и аффективного расстройства2
Связь между пограничным расстройством личности (ПРЛ), которое определяется в Диагностическом и Статистическом Руководстве по Психическим Расстройствам Американской Психиатрической Ассоциации (1980; 1994), и аффективным расстройством остается столь же спорной, как и в 1980 году, когда ПРЛ впервые включили в DSM. Для объяснения того (не вызывающего особых споров) факта, что аффективные расстройства — особенно депрессия — часто встречаются у пациентов с ПРЛ, по мере развития их заболевания с течением времени, был предложен ряд гипотез.
Согласно одной их этих гипотез, ПРЛ и аффективное расстройство этиологически не связаны между собой, учитывая, что депрессивные эпизоды встречаются и при других расстройствах
1 Майкл Стоун — доктор медицины, профессор клинической психиатрии, психоаналитик, ведет частную практику, преподает в колледже врачей и хирургов Колумбийского Университета, Нью-Йорк Сити.
2 Специально для русского издания «Психоанализа депрессий...».
Майкл Стоун. Взаимосвязь пограничного расстройства
личности — приблизительно с той же частотой, как и при ПРЛ. С этой точки зрения, аффективные расстройства не имеют особой связи с ПРЛ. Мы можем обозначить это как довод совпадения.
Другая гипотеза говорит о причинной связи между этими двумя явлениями. Согласно этим взглядам, аффективное расстройство действительно может предшествовать и предрасполагать к нестабильности настроения, недостаточному контролю над импульсами и преувеличенным реакциям на различные стрессы (в особенности межличностные). Эти черты составляют ряд ключевых критериев ПРЛ (лабильность настроения, импульсивность, неумеренный гнев и манипулятивные суицидальные действия). Эти черты, взятые в совокупности, приводят к одновременному диагнозу ПРЛ. Это довод причинности.
Третья гипотеза утверждает, что аффективное расстройство и ПРЛ проистекают из общего источника, эволюция которого такова, что признаки аффективного расстройства появляются раньше (например, в начале подросткового периода), чем признаки ПРЛ (полная картина которого проявляется обычно в конце подросткового периода или в начале взрослой жизни). Это несовпадение времени их развития создает впечатление, будто аффективное расстройство вызывает ПРЛ, тогда как «на самом деле» (согласно этой гипотезе) то и другое является эпифеноменом нейрофизиологических отклонений в центральной нервной системе (ЦНС), связанных с регуляцией аффекта. В качестве одного из таких отклонений было предложено рассматривать генетические или конституциональные факторы, которые приводят к понижению доступного серотонина в ключевых цепочках ЦНС. Это довод корреляции.
С точки зрения клинического опыта ряд наблюдений подтверждает каждую из этих гипотез: совпадения, причинности и корреляции, тогда как другие наблюдения позволяют усомниться в их достоверности.
Клинически, например, мы время от времени наблюдаем пациентов, у которых ПРЛ можно диагностировать в конце подросткового периода при соответствии как минимум пяти критериям ДСМ. Некоторые из этих пациентов еще не страдают от явной де-
Психоанализ депрессий
прессии или других аффективных симптомов (таких как колебания настроения биполярного типа). Но определенная часть этих пациентов, если обследовать их ближе к тридцати годам, будут демонстрировать явные признаки периодического депрессивного расстройства или биполярного расстройства («биполярного-1» или «биполярного-2») (Стоун, 1990). Развитие в направлении бипо-лярного-2 — то есть гипоманиакальных эпизодов, за которыми следуют все более глубокие и длительные депрессивные эпизоды — более распространено, чем развитие в направлении полномасштабной мании с бредом, характерной для маниакальной депрессии биполярной-1. Как известно, маниакально-депрессивное заболевание, в особенности его биполярные формы, имеет сильные генетические компоненты и является пожизненным состоянием. Это означает, что у маниакально-депрессивного заболевания, даже если оно клинически распознается в возрасте 25 или 35 лет, были предшествующие клинические манифестации; это врожденная предрасположенность, она «всегда здесь», in statu nascendi. Но этого нельзя сказать о ПРЛ относительно маниакальной депрессии. То есть нет убедительных оснований полагать, что ПРЛ может «вызывать» маниакально-депрессивное заболевание. Ведь это означало бы, что ПРЛ как-то вызвало предшествующее наследственное состояние. Даже если у подгруппы пациентов с ПРЛ — самой информативной группой здесь являются идентичные близнецы, которые росли раздельно, — есть близкие родственники с синдромом ПРЛ, так что само ПРЛ было, по крайней мере в их случае, наследственным состоянием, едва ли можно будет утверждать, что ПРЛ вызывает маниакальную депрессию. Скорее можно сказать, что и маниакальная депрессия, и ПРЛ являются примерами нарушения регуляции настроения вследствие (возможного) общего генетического дефекта. Таким образом, еще не зная результатов дальнейших исследований, можно утверждать, что высказывание «Маниакальная депрессия иногда вызывает ПРЛ» имеет под собой основания, тогда как обратное высказывание «ПРЛ может иногда вызывать маниакальную депрессию» обосновать сложнее. Это аргумент в пользу гипотезы корреляции, но лишь односторонней: маниакальная депрессия может вызывать ПРЛ.
Майкл Стоун. Взаимосвязь пограничного расстройства
Спор о ПРЛ и аффективном расстройстве: как он возник?
Чтобы понять природу спора об этих двух состояниях, важно учесть историческую перспективу. Термин «пограничный» используется в психиатрии на протяжении приблизительно 125 лет. Кре-пелин писал о Zwichengebeit расстройств, которые находятся в промежутке между более мягкими неврозами и более глубокими психотическими состояниями. Понятие «пограничный» сохраняло это значение многие годы, даже после того, как оно в 1920-х годах перешло в распоряжение психоаналитического сообщества. Чаще этот термин использовался для обозначения расстройств, которые напоминали шизофрению, но не сопровождались более зловещими ее признаками, такими как явный бред и формальное нарушение мышления или странности речи, встречающиеся в картине развившейся шизофрении. Фраза «пограничная шизофрения» использовалась для обозначения этих более мягких состояний. Хотя некоторые аналитики, например Эдит Якобсон, писали о состояниях, которые кажутся пограничными в отношении маниакальной депрессии — такие пациенты более дисфункциональны, чем обычный депрессивный невротик в аналитической терапии, но без бредовой грандиозности маниакального или глубокой суицидальное™ психотически депрессивного пациента, — весьма немногие аналитики в середине двадцатого столетия признавали полезность клинического инсайта Якобсон.
Пациенты, которых описывала Хелен Дойч в статье о личности «как если бы» в начале 1940-х гг., сегодня не показались бы нам примером шизофрении в соответствии с общепринятыми критериями ДСМ (которые скорее соответствуют описанию Крепели-на, чем Блейлера). Но она говорит об этих пациентах как о шизофрениках в начальной стадии или пограничных шизофрениках — возможно, в качестве реакции на широкие критерии Блейлера, которые все еще были в ходу в ее время. Такое же чрезмерное (как мы решили бы по сегодняшним стандартам) использование понятия «шизофрения» заметно в работах Роберта Найта и Мелитты Шмидеберг о «пограничных» пациентах 40-х и 50-х гг. Хох и По-
Психоанализ депрессий
латин в своих статьях о псевдоневротическом шизофреническом пациенте также описывали то, что они считали разновидностью пограничной шизофрении. Они подчеркивали такие качества, как полиморфно перверзная сексуальность, пан-неврозы (что означает множественные симптомы одновременно обсессивного, депрессивного, фобического и истерического неврозов) и сложности с тестированием реальности. Но лишь после статьи Кернберга в середине 1960-х годов о пограничной личностной организации термин «пограничный» стал отделяться от концепции шизофрении. В определенном смысле Кернберг вернулся к прежнему определению пограничного как того, что находится в промежутке или на границе между неврозом и психозом, но он привел более специфические критерии для такого диагноза. Более того, описание у Кернберга трех типов организации — невротического, пограничного и психотического — скорее относится к ментальному функционированию в целом (идентичность, тестирование реальности, способность справляться с тревожностью и использовать защиты высокого уровня, такие как сублимация), чем к чертам личности, как это часто понимают. Но из-за того, что он использовал фразу личностная организация (а не уровень ментального функционирования) и вследствие влияния его плодотворных и важных работ, в 1980 году, когда рассматривалась возможность включить в диагностическую схему ДСМ (ДСМ-3) «пограничных», Пограничная Личностная Организация сначала была заменена на Пограничное Расстройство Личности (ПРЛ), а затем размещена на оси 2 наряду с другими расстройствами личности. Само по себе ПРЛ было комбинацией ряда пунктов по Кернбергу и ряда пунктов, взятых из описания пограничной личности, созданного в 1970-е годы Гюн-дерсоном и Зингером. Их описание включало в себя такие пункты, как манипулятивность и неумеренный гнев. Спитцер и другие, кто сводил воедино ДСМ-3, пытались отличить пациентов, которые являются действительно пограничными относительно шизофрении (как это описывали Сеймур Кети и другие психогенетики в конце 1960-х), от тех, кто в большей степени соответствовал критериям Кернберга или Гюндерсона. Расстройство пациентов первой группы было переименовано в Шизотипическое Расстройство
Майкл Стоун. Взаимосвязь пограничного расстройства
Личности и помещено в Эксцентрический Кластер (Кластер-А). Термин «пограничный» был оставлен для группы Кернберга-Гюн-дерсона, основными характеристиками которой были импульсивность и эмоциональная нестабильность. Подумывали даже назвать это Расстройством Нестабильности Личности, но в итоге предпочли Пограничное Расстройство Личности. Некоторые исследователи (Хэгоп Акискал и я) поражались аффективному качеству различных характеристик, относящихся к ПРЛ, которое стало официально принятым диагнозом после публикации ДСМ-3. У шести из восьми критериев ПРЛ по ДСМ-3 есть этот оттенок эффективности: импульсивность, нестабильные и интенсивные межличностные отношения, несвоевременный и неумеренный гнев, аффективная нестабильность, самоповреждающие действия и (в меньшей степени) хроническое чувство пустоты.
В ряде исследований, включая семейные исследования, в 1980-х годах отмечалось, что в семьях пациентов с ПРЛ отмечается большее число родственников первой и второй степени с маниакальной депрессией, чем среди населения в целом. Это привело к представлению о том, что ПРЛ может быть каузально связано с первичными аффективными расстройствами либо как forme fruste (то есть смягченный, или, если угодно, пограничный вариант маниакальной депрессии), либо фенотипически как ранняя форма того, что впоследствии может проявиться как более четко определенное аффективное расстройство, например, Маниакальная Депрессия Биполярная-2.
В середине 1980-х годов высказывались противоположные точки зрения; некоторые из них привлекали внимание к тому факту, что депрессия встречалась в подборках пациентов с другими расстройствами личности помимо ПРЛ, другие подчеркивали, что ПРЛ может быть следствием пережитого в детстве насилия (особенно сексуального, как в случае длительного насилия со стороны отца или отчима) даже в семьях, не имевших наследственной предрасположенности к маниакальной депрессии. Джером Кролл в Миннесоте отстаивал вторую позицию вплоть до того, чтобы рассматривать ПРЛ как частный случай Посттравматического Стрессового Расстройства (ПТСД). В большинстве крупных выборок
Психоанализ депрессий
по ПРЛ можно найти пациентов, у которых была и соответствующая история, и семейная предрасположенность, когда несколько членов семьи страдали от первичных аффективных/маниакально-депрессивных расстройств. Такие случаи, конечно, менее информативны в отношении этиологии ПРЛ, поскольку сложно разграничить два фактора: «природу» и «воспитание», а тем более определить процентное соотношение значения каждого из этих факторов. Поскольку природа множеством способов взаимодействует с воспитанием, возможно, даже было бы ошибкой говорить о «процентах». Едва ли имеет смысл заявлять, что данный случай ПРЛ вызван «на 40% генетическими факторами, а на 60% факторами среды». Скорее, имеет смысл сказать, что в этиологии случая пациента X. свою роль сыграли и генетические факторы, и неблагоприятные факторы среды. В качестве иллюстрации можно привести клинический пример:
У сорокалетней женщины наблюдались признаки маниакальной депрессии биполярной-2, поскольку у нее был ряд кратких эпизодов маниакального легкомыслия, чрезмерной бодрости и сниженной потребности во сне, наряду с большим количеством длительных депрессивных эпизодов, причем некоторые из них сопровождались суицидальными действиями и приводили к госпитализациям. Ее отец, дядя по отцу и брат были биполярными-1 личностями и принимали карбонат лития для лечения этого состояния. Ее мать была раздражительной и депрессивной. У нее были продолжительные инцесту-озные отношения с отцом, когда ей было 10-15 лет. Ее мать была склонна к физическому насилию и наказаниям. Но инцестуозное поведение отца могло объясняться как часть его маниакальной гиперсексуальности и общей нечувствительности и грубого пренебрежения благополучием дочери. То есть его «природа» подталкивала его к тому, чтобы давать дочери такое ужасное «воспитание». Когда она выросла, ее ПРЛ могло рассматриваться как смесь сильной генетической предрасположенности к маниакальной депрессии и ужасного влияния среды, которое усугубило генетическую компоненту ее психического наследия.
|
|
|
