 |
Перевод на последующие курсы — по показателям успешности обучения. 10 глава
|
|
|
|
Психоанализ депрессий
Для обследования матерей с послеродовой депрессией широко используется Эдинбургская шкала послеродовой депрессии (EPSD). Эдинбургская шкала представляет собой шкалу самоотчета из 10 пунктов. Ее впервые представил шотландский психиатр Дж. Кох. Чувствительность первоначальной шкалы составляет 86%, специфичность 78%. Гаррис смог показать, что у Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии более высокая чувствительность и специфичность при обследовании послеродовой депрессии, чем у шкалы депрессии Бека (BDI). В ряде стран существуют переводы, и у них достаточная валидность.
Симптомы послеродовой депрессии не отличаются от симптомов депрессий, Протекающих в любое другое время. Тем не менее мы полагаем "термин «послеродовая» оправданным по ряду причин:
A. Рождение Ребенка и первое время после родов представляют собой большой психосоциальный стресс для матери (новая ситуация, изменение отношений), который отсутствует в другие периоды жизни.
Б. Депрессии и психотические заболевания чаще начинаются в первые месяцы После родов, чем в любой другой период жизни женщины.
B. В ряде исследований наблюдалась корреляция между гормональными изменениями в первые недели после родов и началом депрессии.
Г. Некоторые авторы находят, что послеродовая депрессия матери влияет на развитие ребенка.
3. Участники и метод исследования
Обследование
Исследование осуществлялось в сотрудничестве с Мариенгос-питалем в Штутгарте и двумя акушерками в сообществе. Матери обследовались ин^ИВИдуально. Матери, которые не знают немецкого языка, исключались. В течение первой недели после родов у
Хорст Кэхеле. Отборочное обследование и лечение матерей... 135
|
|
|
всех матерей были собраны акушерские и социальные параметры. Интервью осуществлялись в госпитале или по телефону. Время первого обследования на предмет послеродовой депрессии составляло 6-8 недель после родов. При этом мать заполняла анкету Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPSD 1). Эта анкета либо высылалась матерям, либо заполнялась в телефонном разговоре с ними. Отсев составлял 9,5%. Все матери с высокими показателями по EPSD-1 обследовались вновь через 9-12 недель после родов. Время между первым и вторым отборочными исследованиями составляло по крайней мере 3 недели. В том случае, если показатели и во второй раз были высокими, осуществлялось уточняющее интервью по методике Гамильтона (HAMD). При помощи этого интервью можно осуществить классификацию по ДСМ-4. Клинические интервью проводились, по мере возможности, в исследовательском центре психотерапии в Штутгарте. В случае практических сложностей для матери интервью проводилось с выездом на дом.
Терапевтическая помощь депрессивным матерям
Тем матерям, у которых была обнаружена послеродовая депрессия по критериям ДСМ-4, предлагалась терапевтическая помощь. Терапевтическая помощь состояла из групп самоподдержки, психиатрического лечения вне госпиталя, психотерапии вне госпиталя или лечения в госпитале. Реакции матерей записывалась. В случае отказа от всех терапевтических возможностей фиксировались называвшиеся матерями причины отказа.
Статистический анализ
Для статистического анализа использовались группа матерей с высокими показателями при обследованиях и группа матерей с клиническим диагнозом послеродовой депрессии. Матери, у которых были высокие показатели только по EPSD-1, к терапии не привлекались. Анализ осуществлялся при помощи Статистического пакета для социальных наук (SPSS). Для категориальных данных использовался Х2-тест.
|
|
|
Психоанализ депрессий
4. Результаты обследования
Исследования осуществлялись с 1998 по 2000 год на протяжении более 18 месяцев. За это время в Мариенгоспитале родилось 2990 детей. 149 детей родилось в сообществе при помощи акушерок. В исследовании мы просили принять участие 1102 матери, которые могли говорить на немецком языке. 812 из них согласились участвовать. У 772 были все исследования, необходимые для использования данных. Следовательно, процент участия равнялся 73,7%. Отсев составил 4,9%.
При первом обследовании при помощи Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (EPSD 1) 132 матери (17%) имели высокие показатели: более 9,5. У 640 матерей были нормальные показатели. Второе обследование 132 матерей с высокими показателями первого обследования показало, что 28 из них (3,6%) вновь имеют высокие показатели по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии (EPSD 2). Все эти матери соответствовали критериям депрессии по ДСМ-4.
Сравнение психосоциальных и акушерских параметров показывает, что группа матерей без депрессивных симптомов и группа матерей с послеродовой депрессией отличаются по некоторым факторам, а по другим факторам отличий нет. Способ родов не оказывает особого влияния на появление послеродовой депрессии. У матерей, рожавших при помощи кесарева сечения, несколько меньше случаев послеродовой депрессии, чем у матерей, рожавших спонтанно. Различие это не очень велико. Статус партнерства не слишком влияет на появление послеродовой депрессии. Но существенное отличие относилось к наличию поддержки со стороны партнера. Матери с послеродовой депрессией чаще жаловались на недостаточную поддержку со стороны партнера или ее отсутствие (39,3%), чем матери, не переживающие депрессивного эпизода после родов (12,3%). Это различие было существенным.
Хорст Кэхеле. Отборочное обследование и лечение матерей... 137
Терапевтическая помощь депрессивным матерям
Матерям, у которых в течение 3 месяцев после родов наблюдалась послеродовая депрессия, была предложена терапевтическая помощь. Пять из них приняли одну или более из предложенных вариантов терапии. При отказе от терапии женщины, как правило, выдвигали фактические или практические причины. 39% матерей отказались по фактическим причинам (например: «Я всегда отказываюсь от психиатрической или психотерапевтической помощи, поскольку думаю, что мне это не поможет»). 26% отказались по практическим причинам (например, «У меня нет времени»). 35% матерей не привели никаких причин своего отказа от терапевтической помощи.
|
|
|
Описания случаев группы женщин с высокими показателями
Далее приводятся три описания случая. Для сохранения анонимности женщины характеризуются метафорами.
Описание случая 1
«Печальный черный лебедь»
Матери 34 года, она уроженка Юга, замужем, занята на социальной работе. Два года назад она проходила гештальт-терапию из-за проблем в парных отношениях. Психотерапия была для нее позитивным опытом. В то время у нее был другой партнер. До пятого месяца беременности она страдала от рвоты и временами была вынуждена оставаться дома и не ходить на работу. Ее сын родился с весом 4300 граммов при помощи кесарева сечения. Сначала она чувствовала себя хорошо, но на четвертый день после родов начались кошмарные сны и чувство тревожности; клинического психолога дважды приглашали к ней. На первом обследовании у нее были высокие показатели, а на втором она чувствовала себя гораздо хуже — она очень депрессивна. Она пришла на клиническое интервью, и оказалось, что она соответствует критериям ДСМ-4. Никто, кроме мужа, не знал о ее плохом состоянии. Муж поддерживал ее, но у него мало времени из-за того, что он сам обеспечи-
Психоанализ депрессий
вает себе рабочую занятость. Они часто спорили. На интервью ей была предложена профессиональная помощь. Она выбрала бихе-виоральную терапию с тем психологом, который наблюдал ее в госпитале. Мы обеспечили ей этот контакт; несмотря на хороший опыт психотерапии в прошлом, ей была необходима наша поддержка, чтобы совершать этот шаг. Психотерапия была успешной и завершилась приблизительно через год после родов. Пациентка чувствует себя гораздо лучше; она задействована на работе и очень активна в свободное время.
Описание случая 2
«Женщина, скрывающая болезнь»
|
|
|
Это датчанка тридцати с лишним лет, у которой есть трехлетняя дочь. Она замужем. Она вспоминала, что шесть лет назад у нее был длительный период депрессивного настроения. После смены работы она почувствовала себя лучше, и ее отношения тоже улучшились. Она не работала с тех пор, как три года назад родила дочь. Ее муж приходит с работы поздно вечером, так что поддержка с его стороны невелика. Беременность протекала хорошо, и она без осложнений родила сына у себя дома. У нее были высокие показатели при первом обследовании — она страдала от страха, печали, вины и депрессивных чувств; иногда она думала о суициде. При втором отборе у нее снова были высокие показатели. Впоследствии она пыталась скрыть свое состояние, проявившееся на первом обследовании. Клинические интервью проходили у нее дома, и не было никаких признаков клинических симптомов, присутствовавших две недели назад. Ее состояние поразительно улучшилось. Однако акушерка сообщала, что у этой женщины были периодические депрессивные фазы. Эта мать переживала послеродовую депрессию с осциллирующим течением. Возможно, интервью проходило в благоприятной фазе; но у нас сложилось впечатление, что она пытается скрыть свою болезнь.
Описание случая 3
«Женщина с заблокированной силой»
Активная женщина с высшим образованием, 33 лет, замужем, родила первого ребенка. Отношения в паре длительные и позитив-
Хорст Кэхеле. Отборочное обследование и лечение матерей
ные. Муж объективно достаточно хорошо помогает ей с ребенком, но субъективно его помощь воспринимается как недостаточная. Работа была для нее важна, и она ее любила; она казалась вполне успешной и амбициозной. В прошлом она проходила психоаналитическое лечение из-за булимии; сейчас она в этом отношении чувствует себя нормально, к психотерапии относится неопределенно. Беременность протекала хорошо. Она родила дочь при помощи кесарева сечения; наркоз был для нее кошмаром, за ним последовали галлюцинации, и в течение недели, проведенной в гинекологическом отделении, она чувствовала замешательство и много плакала. Мы провели с ней долгую беседу и предложили обращаться в случае необходимости. Она несколько успокоилась. В три месяца у дочери начались колики. При первом отборе у женщины были высокие показатели, она страдала от страхов и переутомления, и у нее иногда были суицидальные мысли. При втором отборе она чувствовала себя гораздо лучше, и у нее были более низкие показатели. Спустя 13 месяцев после родов она вновь обследовалась из-за плохого самочувствия. Состоялась интенсивная беседа, и стало ясно, что в эти тринадцать месяцев у нее была глубокая депрессия с осциллирующим течением. Она сказала, что было бы лучше получить профессиональную помощь. Сейчас она посещает психотерапию; после Рождества она почувствовала себя лучше, и это состояние стабильно. Этот случай показывает, что имеет смысл проследить развитие симптомов после третьего месяца.
|
|
|
М. М. Решетников
Общие принципы терапии депрессий
В этом разделе автор вынужден апеллировать к более солидному опыту и публикациям своих коллег', а также к собственным данным, полученным в процессе терапии 13 случаев депрессии, протяженность которых составляла от 2 месяцев до 8 лет. В двух случаях терапия была безуспешной (как мне сейчас представляется, в результате недооценки мной исходных противопоказаний к ней — см. раздел «Противопоказания») и еще в двух — прервана пациентами, вероятно, вследствие допущенных терапевтических ошибок. В отношении остальных 9 случаев можно признать, что было достигнуто улучшение или значительное улучшение, позволяющее пациентам обходиться без терапевта и фармакологической поддержки.
Первым этапом, как и во всех других случаях, является установление терапевтического альянса. До формирования переноса терапевту целесообразно просто слушать и сочувствовать точке
В этом разделе обобщаются как собственные наблюдения, так и данные других авторов, в частности, изложенные в монографиях:/асо/«оя Е. Depression: Comparative Studies of Normal, Neurotic and Psychotic Conditions. New York, International University Press, 1971; Essential Papers on Depression, Ed. by J. C. Coyne. New York, International University Press, 1985; Solomon A. The Noonday Demon. An Anatomy of Depression. London, Vintage, 2002; Wolberg L. R. The Practice of Psychotherapy. New York, Brunner/Mazel, 1982 и некоторых других.
Михаил Решетников. Общие принципы терапии депрессий 141
зрения пациента. Возможно, самой распространенной ошибкой членов семьи и даже специалистов является попытка утешить пациента, фокусируясь на позитивных аспектах. Но комментарии типа: «У вас нет серьезных причин для депрессии» или «Я уверен, что это скоро пройдет» — обречены на провал. Эти «ободряющие» комментарии воспринимаются депрессивными пациентами как существенный недостаток эмпатии и даже обычного человеческого понимания, что только усиливает у них ощущение одиночества и депрессии.
Напротив, лучше исходить из их реальности, понять и донести это понимание до пациента, что у него, вероятно, есть какие-то особые основания для депрессии, даже если они пока не известны терапевту (и пациенту). Очень важно в этой ситуации не столько бороться за чистоту метода и нейтральность, сколько выразить свое сочувствие (даже если оно не будет принято) и предложить пациенту совместное исследование причин его страдания. То есть вначале целесообразно ориентироваться на поддерживающий подход, не предполагающий каких-либо интерпретаций. Преждевременные интерпретации, даже если они верные, будут восприниматься и переживаться пациентом как неэмпатичные и неудачные. Максимально эффективным и для этого этапа, и для всей последующей терапии было бы сосредоточиться на слушании и попытке понять не столько причины, сколько сложившиеся у пациента представления и взгляд пациента на его страдание.
В процессе этапа слушания терапевт должен пытаться найти (вначале для себя, а не для пациента) объясняющую формулировку (психодинамический контекст) конкретного случая депрессии. То есть — ответить (для себя) на ряд вопросов. Перечислим основные. Какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства)? Кто для него доминантный другой, ради которого он живет, в котором нуждается и от которого не получает желаемого отклика? Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если так, на кого направлены его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью? А также — какие актуальные события предшествовали депрессии (и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения)?
Психоанализ депрессий
Как правило, за время, пока терапевт вникает в неповторимую историю развития и жизни конкретного пациента, а также формулирует предварительную гипотезу о психодинамическом основании случая депрессии, у пациента (если терапевт не допускает ошибок) формируется трансфер. То есть терапевт становится «доминантным третьим», помимо «доминантного другого», существующего в жизни или только в представлениях пациента.
Многие из проблем первичных отношений пациента к этому «доминантному другому» будут проявляться и в трансфере. Специфично, что построение терапевтического альянса, как правило, требует, чтобы терапевт соответствовал определенным ожиданиям пациента (отчасти — даже моделировал этого «нехорошего» «доминантного другого»), что на первом этапе способствует повторению (и даже обострению) патологии пациента в терапевтических отношениях. Когда терапевт уже обладает достаточной суммой знаний о пациенте и психодинамических основаниях депрессии, он может переходить к более экспрессивному подходу и предпринять первую попытку интерпретировать для пациента паттерн этого доминантного другого, который вызывает так много боли. Задача этих (обычно — косвенных) интерпретаций состоит в том, чтобы пациент смог прийти к сознательному пониманию того, что его депрессия имеет межличностный контекст, что все его поведение и состояние так или иначе апеллирует к конкретному «другому», для которого он живет, и фактически — пока не знает, как жить для самого себя. Он всегда прислушивался к этому «другому» (в реальных отношениях и в себе) и практически никогда — к себе; в ситуациях большой аффективной значимости (почти всегда связанных с «другим» или его эквивалентами) он никогда не мог себя утвердить. Он оценивал себя обычно с точки зрения «доминантного другого» и оценивал не всегда верно. Он постоянно заботился лишь о получении одобрения, любви, восхищения или хотя бы заботы и внимания от этого «доминантного другого». Осознание этих интерпретаций приходит не сразу, но когда оно станет реальным, обычно проявляется мощный гнев на «доминантного другого» (и «третьего», каковым становится терапевт — тоже, так что уже здесь возникает опасность прерывания терапии по инициативе пациента).
Михаил Решетников. Общие принципы терапии депрессий 143
После проработки этого гнева и принятия пациентом содержания этой «извращенной доминантной идеологии» задача терапевта заключается в том, чтобы помочь пациенту попытаться найти и рассмотреть новые способы существования (без «доминантного объекта», что чаще всего вначале принимается как невозможное). Тем не менее следует очень деликатно, но настойчиво предлагать (опять же — преимущественно косвенно) пересмотреть идеализированные ожидания пациента таким образом, чтобы их можно было реализовать или хотя бы принять сложившиеся межличностные отношения с объектом в том виде, как они существуют в реальности, а может быть — даже дистанцироваться от них или заменить их другими. Я еще раз подчеркну — все эти попытки предпринимаются только косвенно. Если терапевт говорит пациенту, «что и как ему следует делать», это будет лишь еще раз способствовать его низкой самооценке (так как доминантный другой чаще всего поступал именно так), усилению трансферентного невроза и неэффективности терапии. Любой запрос пациента на решение его проблем целесообразно возвращать ему же, так как только он владеет всей информацией и только ему принадлежит право решения той или иной ситуации, а также — выбор способа ее разрешения.
Еще раз повторим, что основным для психодинамического подхода к случаям депрессии является установление, воссоздание и доведение до сознания пациента межличностного смысла и глубинного содержания депрессии. К нашему сожалению, пациенты обычно активно и долго сопротивляются этому и нередко предпочитают считать, что их депрессия существует как бы «в вакууме» или только в них самих, и никого, кроме их самих, винить здесь нельзя. К еще большему сожалению, когда наконец эта вина «доминантного другого» объективизируется для пациента, она тут же проецируется и на «доминантного третьего» — терапевта, который становится самым приемлемым и доступным объектом для отмщения, унижения и даже оскорбления. Это вначале нужно принимать (ни в коем случае не становясь в позу обиженного или оскорбленного — терапевт не имеет на это права), а затем — очень медленно и последовательно преодолевать. Возможные интерпрета-
Психоанализ депрессий
ции здесь также должны быть предельно деликатными, чтобы не провоцировать новое чувство вины у пациента (у него этого «добра» и так — через край). Лучше принять часть вины на себя и одновременно стимулировать исследование проблемы. Например, в форме: «Я, вероятно, допустил какую-то оплошность или даже ошибку, что вызвало ваш гнев. Я пока не знаю — какую, но пытаюсь понять. Может быть, Вы согласитесь помочь мне в этом. Тем не менее я вижу, что сила ваших чувств очень велика. Может быть, они не все относятся ко мне, а связаны еще с кем-то или другими подобными ситуациями?»
Достаточно часто случаи терапии депрессий застревают именно на повторении характерного для таких пациентов паттерна объектных отношений, в основе которого лежат мощные амбивалентные чувства — любви и ненависти, а также — неспособности воспринимать одно без другого. Как правило, для них любовь без ненависти — это не любовь. И терапевт должен быть готов в полной мере (в переносе) испытать на себе и первое, и второе. Немного забегая вперед, нужно отметить, что, по мере освобождения пациента от чувства вины, она будет так же проецироваться вовне, и так же — на терапевта, который будет попеременно оказываться то причиной очередных несчастий пациента, то источником его страданий. Межличностный контекст страдания всегда принимается с большим трудом, а объектный характер проблемы, даже когда ее содержание раскрыто (в многократных, желательно — косвенных интерпретациях) и даже принято пациентом, продолжает еще долго манифестироваться в его речи как исключительно внут-риличностный. И на это нужно обращать внимание, в том числе самого пациента. Даже такая безобидная фраза пациента: «Как мне надоели мои проблемы!» — должна вызывать реакцию: «Разве мы уже не обсуждали то, что они не только ваши?» Перевод проблемы с внутриличностного уровня на межличностный — одна из важнейших задач.
Очень кратко о психофармакологии. В ситуациях, когда душевная боль нестерпима, нужно исходить из принципа, что прежде чем приступить к терапевтическому воздействию (по интенсивности боли иногда сравнимому с хирургическими манипуляция-
Михаил Решетников. Общие принципы терапии депрессий
ми), вначале нужно обезболить. Но категорически неприемлема все еще распространенная точка зрения, что и «просто обезболивания» с помощью очередного модного антидепрессанта может быть достаточно.
Несмотря на уже давно практически общепризнанную абсурдность идеи, что мозг вырабатывает мысли или эмоции так же, как печень — желчь или островковый аппарат — инсулин, на практике (заглянем в самые современные учебники) эта идея живет и побеждает. Здесь как бы существует некое негласное и недеклариру-емое соглашение, что мысли и эмоции, во всяком случае — патологические, все-таки вырабатываются мозгом, и именно на него нужно воздействовать некими химическими веществами в интересах лечения и коррекции психических феноменологии.
Возможна ли вообще сколько-нибудь эффективная терапия психических расстройств без применения адекватных природе и содержанию этих нарушений методов? То есть без методов, непосредственно апеллирующих к психике? Этот тезис не отрицает успехи психофармакологии. Она также нужна, но в комплексе с психотерапией2.
Схема психодинамики депрессии
Как можно было бы схематически описать психодинамику депрессии? Мне удалось сформулировать 16 позиций, из которых первые 8 можно было бы отнести к бессознательным, а последние — к частично осознаваемым:
А. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):
1) утрата объекта любви;
2) формирование реакции на утрату объекта любви;
Более подробно об этом см.: «Методологическое значений классификации понятий нормы и патологии» в кн.: М. М. Решетников. Психодинамика и психотерапия депрессий. СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. С. 206-220.
Психоанализ депрессий
3) интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;
4) нарушения дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;
5) генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;
6) фрагментация и ослабление Эго, возможно — опустошение Эго;
7) утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;
8) переход функций интроецированного объекта из Эго в Супер-эго и трансформация последнего в карающую инстанцию.
Б. Частично осознаваемые (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):
9) появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;
10) обобщенное обращение всех враждебных чувств (к объекту) на себя;
11) разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;
12) углубление конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;
13) формирование садистически-мазохистической установки и позиции;
14) развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;
15) снижение общей энергичности личности;
16) вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.
В процессе терапии депрессии можно обнаружить практически все компоненты ее психодинамики, но здесь нет четкой последовательности стадий, так как мы никогда не знаем, какая из патологических психодинамических структур будет реактивирована в процессе той или иной сессии или даже той или иной части одной и той же сессии. Терапевту все время приходится быть в напряже-
Михаил Решетников. Общие принципы терапии депрессий 147
нии, чтобы избежать ошибочных решений, фраз или действий. Мне не всегда это удавалось и удается. Но чем чаще вспоминаешь о своих просчетах и ошибках, тем легче работать с такими пациентами. Хотя в предыдущем абзаце отмечено, что «здесь нет последовательных стадий», но тем не менее попытаемся выделить нечто общее и также весьма осторожно высказать гипотезу, что инволюция депрессивного процесса в терапии в чем-то повторяет (правда, в обратном порядке) последовательность нарушений развития нормальной психодинамики; в частности, можно было бы выделить такие стадии терапии:
1) вытеснение интроецированного объекта из Супер-эго и восстановление собственного Супер-эго пациента при поддержке Супер-эго терапевта;
2) ослабление садистически-мазохистической установки и позиции;
3) медленная интеграция и укрепление собственного Эго и своей идентичности;
4) восстановление более-менее объективной оценки себя и объекта, а также — способности (вначале потенциальной) полюбить других и себя, при одновременной редукции чувства вины и проецировании ее вовне (в том числе на терапевта);
5) переадресация агрессии на объект (и — временно — на терапевта), отреагирование негативного аффекта в терапии и оплакивание его;
6) «реинтроекция» объекта любви, «сепарация» от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки;
7) некоторое повышение общей энергичности личности;
8) формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;
9) редукция конфликта с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями;
10) обретение новых объектов любви и привязанностей.
Естественно, что на каждой из этих стадий терапевт работает прежде всего с сопротивлением и защитами пациента.
Психоанализ депрессий
Содержание терапии
Начальный период
Вначале мы встречаемся со всей гаммой типичных жалоб пациента, блестяще сформулированных Фрейдом, но всегда индивидуально окрашенных. Затем (очень медленно) пациент смещается к истокам травмы, но делает это как бы «вскользь», бессознательно отталкиваясь от нее и перемещая свое внимание на более поздние и менее травматичные события. Нередко первичная травма относится к эдипальному и даже доэдипальному периоду. Но ее природа и содержание, как правило, первично опознаются терапевтом на основе более поздних «болезненных повторений». Терапевтический процесс идет почти по ленинской формуле: «Шаг вперед — два шага назад». При наличии ранней психической травмы мы почти во всех случаях сталкиваемся не с одним каким-то утраченным объектом, а с целой серией утрат (родительского ге-неза, возлюбленных, друзей, подруг и т. д.), объединенных «единым сценарием». Наиболее частый вариант ведущего поведенческого паттерна: бесконечный и безуспешный поиск замены утраченному (как правило, в раннем детстве) объекту. Этот новый объект или серия новых объектов (на какой-то период времени) кажутся пациенту блестящей заменой утраченному и вызывают высочайшую интенсивность чувств. С закономерным последующим разочарованием и столь же закономерной утратой (отказом от) этого «эрзац-объекта». Каждый раз пациенты прилагали огромные усилия, чтобы избежать этой ситуации, но вне терапии это очень редко удается (множество утраченных дружб и привязанностей — характерная особенность до-терапевтического периода).
Далеко не сразу можно сделать попытку предложить пациенту найти нечто общее в этих ситуациях и болезненных повторениях. Как представляется, это лучше делать в форме вопроса: «Что-то есть общее в этих ситуациях. Я пока не знаю — что? Не могли бы Вы попытаться это найти?» В этом вопросе нет манипуляции, так как то общее, что найдет пациент, скорее всего, вам даже не пришло бы в голову. Я, чем дальше, тем больше стараюсь не обобщать за пациента, а предоставлять ему это безусловное право.
Михаил Решетников. Общие принципы терапии депрессий 149
Общим для содержания материала таких пациентов во многих случаях является никогда ранее не высказанная и не отреаги-рованная боль, а также множество прямых и косвенных свидетельств «привычных» амбивалентных чувств в отношении близких людей, что в свою очередь приводит к постоянному ощущению вины и обмана (этих значимых близких). Далее, отсюда вытекает стремление к самонаказанию, и одновременно страх наказания со стороны любимо-ненавидимого объекта. Для этих ситуаций больше подходит определение даже не «наказание», а «возмездие». В результате — и в терапии, и в отношениях с терапевтом (в переносе) — мы постоянно сталкиваемся с ненавистью, конфликтующей с любовью. Но это позволено только пациенту, и этим его амбивалентным чувствам мы имеем право противопоставить только бесконечное терпение, понимание, принятие и защиту. Все мои попытки конфронтации, в том числе — пациента с самим собой, — как правило, только отбрасывали нас назад. Техника отзер-каливания, о которой пишет X. Стерн (с. 166), как вариант конфронтации, также не всегда оказывалась адекватной, в отличие от техники присоединения (в начале терапии), — почти всегда эффективной.
Другой характерный компонент материала пациента обычно связан с периодом до манифестации депрессии. Как правило, этот материал демонстрирует попытки «бегства» от болезненных переживаний с множеством быстро сменяющихся вариантов «лихорадочной деятельности». Это может быть учеба или работа, развлечения или пьянство, карьера или секс и т. д. Но практически во всех случаях это может быть квалифицировано как вариант защиты гиперактивностью. Предъявляя этот материал, пациент, безусловно, рассчитывает на осуждение или поощрение. Мы же — только принимаем его, каковы бы ни были его содержательные характеристики и как бы они ни соотносились с общепринятыми нормами морали и нравственности.
|
|
|
