 |
Перевод на последующие курсы — по показателям успешности обучения. 8 глава
|
|
|
|
Как и Фрейд задолго до него, Спотниц осознал, что при работе с нарциссическими расстройствами аналитик не может полагаться на позитивный объектный трансфер и сотрудничающее рациональное Эго. Эти основные элементы применимы для успешного лечения лишь невротического пациента. В общем, было ясно, что психотические пациенты непригодны для психоаналитической терапии с использованием классических техник. Однако для Спот-ница это не означало, что шизофренические пациенты недоступны для психоаналитического лечения. У таких пациентов все-таки есть функционирующее, хотя и в ограниченном диапазоне, Эго и присутствуют определенные защиты. Поэтому он предположил,
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах 105
что с ними можно работать, используя другие подходы. Эта ситуация требовала особого внимания и тщательного изучения. Постепенно Спотниц разработал особые техники, более пригодные для этих пациентов и более соответствующие их примитивным доэди-пальным защитам. В то же время он не отказался от основы психоаналитического подхода — работы с сопротивлением и трансфером. Однако его техники отличались от интерпретирующего подхода, применяющегося для разрешения трансфера невротических пациентов. Его усилия привели к созданию того, что сейчас включено в современный аналитический подход при работе с тяжелыми нарциссическими расстройствами. Этот подход подразумевает важные теоретические модификации, а также некоторые новые клинические следствия.
Вернемся к проблеме агрессии, тесно связанной с терапией депрессивных доэдипальных пациентов. Ни одна из проблем не привлекает внимание современных аналитиков в такой степени, как проблема обращенной на себя агрессии. Деструктивность этой агрессии может доходить до уровня, представляющего угрозу существованию. Спотниц утверждал, что доэдипальный пациент вырабатывает то, что он назвал нарциссической защитой, раннюю детскую стратегию, применяемую ребенком для того, чтобы избежать разрушения значимого объекта. Этот процесс, подобно бумерангу, защищает ценный объект от убийственной ярости, перенаправляя эту ярость на себя. Помимо того, что эта защита является частью структур депрессивной личности, она также задейству-ется в замаскированном виде в атаках на себя, которые мы наблюдаем при невротической депрессии, различных соматических заболеваниях, расстройствах питания, суицидальных попытках и других саморазрушительных процессах. Далее, такие защиты от внешнего выражения гнева могут проявляться при многих других тяжелых психических заболеваниях, которые блокируют нормальные процессы созревания и позитивные отношения между людьми.
|
|
|
Концепция нарциссической защиты нуждается в дальнейшем обсуждении. На ранних стадиях жизни вследствие страха того, что внешнее выражение гнева или ненависти к родителю приведет к утрате отношений с этим значимым для ребенка объектом, Эго раз-
Психоанализ депрессий
рабатывает комплексную серию других защит. Некоторые из этих страхов могут включать в себя страх всемогущего разрушения объекта, что приводит к страхам возмездия, саморазрушения, покинутости или опустошающего отвержения. Также может присутствовать магическая фантазия, что ненависть к любимому объекту разрушит «хорошесть» этого объекта и ребенок утратит возможность отношений любви, на которые он надеется.
Эти страхи пациентов, фиксированных на доэдипальном/нар-циссическом уровне развития, с самого начала лечения обусловливают необходимость особой терапевтической среды. Эта среда, где пациент может безопасно «говорить все». Это первый шаг в процессе, позволяющем пациенту чувствовать себя в безопасности, выражая все свои мысли и чувства в словах и не опасаясь какого-либо своего действия или действия аналитика. В конечном итоге это приводит к созданию значимых эмоциональных отношений, дающих возможность развития пациента и его излечения. Применяются техники, позволяющие пациенту и терапевту установить стабильные и безопасные отношения, свободные от угрозы «коллапса» или отвержения. Это дает возможность выразить направленную на себя в течение всей предшествующей жизни агрессию в словах и экстернализовать ее в безопасности тщательно организованной ситуации лечения. Так открывается возможность постепенного перехода от привычного нарциссического трансфера к более зрелому трансферу, а затем к истинным отношениям с внешними объектами. Эти техники должны учитывать чувствительность защит Эго.
|
|
|
Вследствие хрупкости защит шизофренического пациента терапевт должен с помощью определенных техник сохранять и даже усиливать их. Установки и взгляды пациента не подвергаются сомнениям; к ним присоединяются и отзеркаливают их. Если, например, начинающий пациент говорит: «Я не могу сюда приходить, здесь дурно пахнет», то аналитик может ответить: «Я и сам думаю, не позвонить ли в компанию, занимающуюся очисткой воздуха в помещениях». Этот отклик ориентирован на объектный мир, и в случае успешного применения он может разрешить защиту пациента, выражающуюся в желании оставить лечение.
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах 107
Аналитик может осторожно комментировать или задавать вопросы в нейтральной манере, отражая взгляды пациента или согласуясь с ними. Выслушав жалобы на докучливую родственницу, аналитик может спросить: «Что с ней не так, почему она так глупо себя ведет?» Как уже упоминалось, хотя Фрейд считал нарцисси-ческий трансфер препятствием аналитической терапии, современные аналитики поощряют развитие этого трансфера, позволяя пациенту чувствовать, что терапевт подобен ему, т. е. являет собой зеркальный образ Эго. Постепенно пациент сможет в своих отношениях с терапевтом позволять себе чувствовать и любовь, и ненависть. Пациент будет чувствовать себя все более комфортно и расти в терапии, как ребенок в отношениях с родителем. По мере того как в терапевтических отношениях происходит процесс созревания, появляется все большая возможность использования интерпретирующих комментариев, обычных для нормальных аналитических отношений. Однако это может произойти лишь после разрешения нарциссического трансфера.
|
|
|
Вследствие того, что истоки состояния пациента находятся в раннем доэдипальном периоде, в периоде довербального развития, слова обеих сторон отчасти лишены когнитивного значения. Это сводит к нулю значимость попыток вовлечения пациента в зрелую осмысленную вербальную коммуникацию. Вместо этого основой взаимодействия становится эмоциональная коммуникация. Чувства, индуцированные в аналитике, и чувства, возникающие у пациента, — это значимые факторы, приводящие к изменению и прогрессу. Общеупотребительные слова, часто имеющие символическое и переносное значение, для доэдипального пациента бывают наполнены могуществом и конкретным значением. Например, пациент может утверждать: «Если бы Вы обо мне заботились, то поговорили бы с моим врачом и стоматологом, чтобы они лучше меня лечили». Это предполагает, что аналитик должен заботиться о пациенте. Аналитик, присоединяясь, может ответить: «А если бы Вы обо мне заботились, Вы бы вовремя платили за терапию». Нужно помнить, что слова не просто описывают деструкцию; они сами по себе могут разрушить. У доэдипального пациента когнитивные значения слова часто отсутствуют или не проявляются в социальном взаимодействии. Это ограничение нужно восполнить, научив
Психоанализ депрессий
пациента говорить все в терапевтической атмосфере, не только безопасной, но и целительной. Поскольку изначально свободные ассоциации, интерпретация и инсайт могут быть непродуктивными, первая цель заключается в том, чтобы помочь пациенту говорить, разрешая сопротивления, блокирующие вербальную коммуникацию. Терапия с точки зрения современного анализа — это метод исследования вопроса, почему что-то не происходит, а не интерпретации этой проблемы. Вместо того чтобы что-то объяснять пациенту, аналитик фокусируется на том, чтобы научить пациента облекать свои мысли и чувства в слова. Последовательно осуществляя это, аналитик пытается направлять мышление пациента в объектный мир. Это достигается путем избегания вопросов, наблюдений и комментариев, касающихся внутренней сферы Эго пациента, и сдвигом его внимания к объектной сфере. Таким образом, фокус терапии смещается от внутренних процессов пациента к его/ ее внешнему миру. Еще одна современная аналитическая техника подразумевает «контактное функционирование». При этом аналитик избегает прямого подхода к пациенту и вместо этого ждет, позволяя пациенту самому идти на контакт. Это также может способствовать эмоциональному движению к объектному миру. Аналитик последовательно расширяет сферу психических содержаний пациента, включая язык, что способствует интеграции и усилению Эго пациента. Это увеличение эмоционального взаимодействия с терапевтом приводит к значительному прогрессу взросления.
|
|
|
Этот прогресс взросления значим не только для пациента, но и для аналитика. Пациент выражает в словах и направляет на аналитика во время сессии ранее вытеснявшуюся агрессию и ненависть в отношении фигур детства, которые прежде были интрое-цированы в Эго. Высвобождаются и направляются на аналитика, часто весьма бурно, те чувства, которые ранее бумерангом возвращались к Эго пациента и были-заперты в бурлящем контейнере. Ответные чувства аналитика могут варьироваться в диапазоне от сильной ненависти к пациенту до депрессивной безнадежности и утраты веры в свою способность добиться успеха в лечении любых пациентов вообще, не говоря уж об этом конкретном пациенте. Как привязанный к мачте Улисс, аналитик должен пережить этот шторм, не сбившись с курса. В отличие от пациента у анали-
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах 109
тика должно быть рациональное наблюдающее Эго, позволяющее ему определять вербальные нападки пациента как долгожданную проекцию того, что ранее было ядовитым интроектом.
С начала лечения аналитик пытается модифицировать поведение пациента в направлении сотрудничества, которое повысит вероятность благоприятного исхода. Анализируя сопротивления к соблюдению определенных правил, аналитик пытается подвести поведение пациента к предположению, что он будет приходить вовремя, платить вовремя и в первую очередь говорить на каждой сессии о том, что он думает, чувствует и вспоминает (Маршалл). Все отклонения от этих «правил» считаются сопротивлением терапии. Все другие виды поведения, такие как прикосновение, еда и питье, считаются отыгрыванием и следовательно, не поощряются и/или анализируются. Спотниц считал, что любое ожидание аналитика порождает сопротивление, особенно у пациента с негативной внушаемостью. По сути, Спотниц пытается вначале мобилизовать, а затем анализировать или разрешать сопротивления пациента в интересах терапии.
|
|
|
Случай 1
Для иллюстрации некоторых аспектов экстернализации агрессии, использования объект-ориентированных утверждений и избегания эго-ориентированных утверждений и вопросов я могу описать пациентку, которая была суицидальной и проходила у меня терапию в течение 4 лет по 5 сессий в неделю. Кэрол было чуть больше 30 лет, ее три раза госпитализировали, многие доктора диагностировали шизофрению и суицидальный риск, она занималась сексом со многими мужчинами и 6 раз делала аборт. До меня Кэрол лечили многие терапевты, которые расставались с ней, поскольку считали ее неизлечимой (и, я подозреваю, невозможной в общении). В течение последнего года она сменила, как минимум, 10 стоматологов. Она считала, что они либо хотят причинить ей боль, либо вовсе некомпетентны.
С самого начала терапии Кэрол угрожала покончить с собой. На протяжении первых трех лет было множество видов отыгрывания, несвоевременных и нежеланных визитов в мой офис, частых телефонных звонков и других выражений насилия по отношению ко мне. Как большинство моих психотических пациентов, Кэрол лежала на кушетке (Стерн, 1978).
Психоанализ депрессий
У нее было множество проявлений самодеструктивного поведения, в том числе направленного на собственное тело, например аборты. Она последовательно причиняла себе вред, а затем обвиняла меня в том, что я был тому причиной. Она постоянно угрожала мне судебным преследованием по различным поводам. Лишь немногое из того, что я говорил, не вызывало с ее стороны злобной критики и убийственного презрения.
Следует отметить, что Кэрол пришла ко мне в состоянии чрезвычайной подавленности после того, как с ней расстался прошлый терапевт. У меня сложилось четкое впечатление, что этот прошлый терапевт если и получал такую прямую агрессию, какая была направлена на меня, то лишь малую ее часть. На сессиях я в основном внимательно слушал ее и ждал возможности задать объект-ориентированный вопрос или дать комментарий для разрешения конкретного сопротивления, на которое было обращено мое внимание. Чтобы не позволить ей разрушить меня, я неоднократно отзеркаливал ее агрессию. Интервенция, разрешившая проблему ее суицидальных угроз и попыток, была такой: когда она сказала мне, что собирается покончить с собой, я спросил, когда она намерена это сделать. Она ответила, что это произойдет в ближайшие дни. Я спросил, написала ли она завещание относительно своих денег и другого имущества, и она ответила отрицательно. Тогда я спросил, не хочет ли она завещать мне свои деньги, машину и мебель. Она разозлилась и стала обвинять меня в том, что я не забочусь о ней, мне нужны только ее деньги и собственность. Я спросил, что плохого в том, что я хочу повысить качество своей жизни. Она закричала, что доктора не должны выигрывать от смерти пациентов, и рассердилась еще сильней. Наконец она крикнула, что скорее убьет меня, чем себя, и вышла из кабинета. Следующая интервенция, после которой суицидальные угрозы прекратились, была сделана после того, как она вновь стала угрожать покончить с собой. Я спросил, как она намерена это сделать. Она ответила, что собирается купить пистолет и выстрелить себе в голову, потому что не хочет чувствовать боль. Тогда я сказал, что поскольку я взялся помогать ей, почему бы ей не попросить меня о помощи и в этом случае — ведь она может промахнуться. Она вновь разозлилась на меня и закричала, что она всегда знала, что я желаю ей смерти, но она никогда не доставит мне такого удовольствия.
Случай 2
Это пример глубокой, хотя и очень кратковременной демобилизующей депрессии после утраты объекта любви. Стивена, молодого адвоката, мне представила его жена Рита. Она пришла ко мне и
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах 111
объяснила, что хотела бы прийти на встречу вместе с мужем: она собирается развестись с ним и хочет, чтобы он мог обратиться к терапевту, если будет очень расстроен крушением брака. Мне показалось, что Стивен очень умный и привлекательный молодой человек, и мне сложно было понять, почему Рита хочет его оставить. На последующих четырех совместных сессиях у меня сложилось определенное представление об их отношениях и проблемах. Как я узнал, у Риты был любовник, и она планировала уйти к нему. Из-за врожденного дефекта она не могла иметь детей. Стивен же любил детей, и его обожали дети всех его друзей. Одновременно с этим он был человеком «строгих правил», включая представления о нерушимости брака. Через несколько дней после того, как Рита уехала из дома, Стивен позвонил мне и сказал, что он не спал три дня и ничего не ел; он сидит за столом на работе, не в силах что-либо делать, и все время плачет. Я предложил ему прийти ко мне. Он согласился и скоро пришел; он выглядел бледным и нездоровым. Он сел на кушетку и начал всхлипывать, повторяя, что жизнь закончена. Он сказал, что потерял единственного значимого для него человека, и снова и снова причитал, как он ее любил. Это продолжалось непрерывно полтора часа, и наконец я воскликнул: «Я рад, что она Вас оставила. Избавиться от нее — это лучшее, что могло с Вами случиться. Она эгоистка, неспособная на заботу, а хуже всего то, что Вы можете быть замечательным отцом, а с ней Вы не имели бы детей. Я рад, что она убралась из вашей жизни». Его реакцией на мои слова был шок. Он встал со сжатыми кулаками, лицо его налилось кровью, и он гневно сказал: «Как Вы можете говорить такие вещи о моей любимой женщине. Вы жестокий бездушный человек, и я ухожу отсюда». Он взял пальто и вышел из моего офиса. На следующий день он позвонил мне и сказал, что после его ухода произошло нечто странное, чего он не понимает. Он вернулся в свой офис, почувствовал голод, пообедал и смог приступить к работе. В эту ночь он хорошо спал, и на следующее утро нормально себя чувствовал. Он спросил, может ли он прийти и обсудить то, что произошло. Я объяснил ему, что какая-то его часть бессознательно чувствовала гнев и разочарование в жене, и он был очень расстроен невозможностью иметь с ней детей, а то, что я сказал, вызвало на поверхность эти чувства. Он согласился, что это весьма вероятно. Он продолжил терапию со мной, многого добился в своей профессиональной деятельности, встретил подходящую женщину, и они поженились и завели детей. Кто-то может увидеть в этом случай обычной рациональной терапии, но это не совсем так.
Психоанализ депрессий
Случай 3
Этот пациент, тридцатилетний Тимоти, был направлен ко мне коллегой-психиатром, доктором С, который лечил его около 10 лет. Доктор С. объяснил, что когда он впервые начал работать с Тимоти, тот был параноидным шизофреником, очень депрессивным и временами суицидальным. Его состояние поддерживалось с незначительными улучшениями различными медикаментами, но на протяжении последних трех лет никакого прогресса не было. Я лечил Тимоти одновременно с доктором С. и встречался с ним раз в неделю на протяжении трех месяцев. Хотя Тимоти казался мне очень умным, он мог выполнять только самую низкооплачиваемую работу. На тот момент он работал кладовщиком. Мне стало ясно, что большую роль в депрессивном расстройстве Тимоти играет агрессия. Инцидент, который это проиллюстрировал, произошел два месяца назад. Тимоти позвонил мне и спросил, может ли он прийти на сессию на полчаса раньше, чем было назначено. Я согласился и попросил его позвонить мне по мобильному телефону, когда он будет рядом с моим офисом. Пациент пришел в назначенное время и был очень расстроен. Он остановился рядом с моим офисом, у соседнего дома, и думал о том, что начальник на работе отпускает в его адрес уничижительные реплики и называет его неудачником. Он так разозлился, что швырнул свой мобильный телефон на землю. Выслушав эту историю, я извинился за то, что он из-за меня разбил свой телефон. Он удивился и спросил, в чем была моя вина. Я объяснил, что поскольку я попросил его позвонить, когда он будет рядом с моим офисом, он почувствовал, что я его контролирую, и швырнул телефон в знак протеста против этого контроля. Хотя сначала это объяснение привело его в замешательство, затем он начал ассоциировать и вспоминать другие ситуации, когда его возмущал контроль. Его оппозиция была, как правило, пассивно-агрессивной, но процесс стал для него более ясен. Понятно, что большая часть агрессивного поведения Тимоти была бессознательно направлена на него самого. Например, он просит помощи в попытке наладить отношения со знакомой женщиной, но вскоре выясняется, что он саботирует процесс, делая все в точности наоборот. Его негативная внушаемость постоянно подкрепляла его чувство, что он неудачник, и усиливала презрение к себе.
С целью мобилизовать агрессию Спотниц рекомендует использовать технику (1985) «команды» пациенту. В отличие от большинства специалистов в данной области, Спотниц приветствовал появление у пациента агрессии, если она выражалась вербаль-
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах 113
но (с. 77). На начальных стадиях лечения, согласно совету Спот-ница (1985), «хорошо проведенная аналитическая сессия обычно характеризуется небольшой депривацией (чтобы способствовать высвобождению агрессивных импульсов и чувств пациента), за которой позже на сессии следует небольшое вознаграждение» (с. 274). Используя такие техники, как контактное функционирование, объект-ориентированные вопросы и отзеркаливание, Спотниц регулирует количество мобилизованной, вербально выражаемой и разряжаемой агрессии. Спотниц (1985) предупреждает: «Интервенции не должны быть настолько позитивными, чтобы не дать пациенту выражать негативные чувства или искать ошибки терапевта» (с. 274-275). Когда нарциссические пациенты атакуют себя, Спотниц (1977) предлагает аналитику «почувствовать, какой была мать, и повторить ее паттерн отношений с пациентом. Когда вы говорите с пациентом, как говорила мать, но на самом деле не имеете в виду того, что вы сказали, эта терапевтическая драматизация воспринимается пациентом как выражение любви и заботы» (с. 156).
Когда пациент атакует себя, Спотниц предлагает терапевту привлечь внимание к объекту (терапевту) и вызвать атаку пациента на терапевта. Например, если пациент постоянно повторяет, что он безнадежен и беспомощен, Спотниц (1985) отвечает: «С Вами все в порядке. Вы говорите мне о том, что Вы чувствуете. Проблема в том, что это я безнадежен и не могу Вас вылечить» (с. 277-278). Если пациент атакует современного аналитика, аналитик не защищается и не интерпретирует. Аналитик поощряет интерес пациента к своим предполагаемым дефектам. Хотя эти «дефекты» часто являются проекцией собственных устраняемых импульсов пациента, современный аналитик всегда помнит о возможной реальности таких обвинений, чтобы различить следствия объективного и/или субъективного контртрансфера. Аналитик заинтересован в том, чтобы определить свой вклад и вклад пациента в терапевтический эффект. Это служит дальнейшим измерением направления и величины агрессии (с. 79-80).
Возможно, будет полезно обозначить некоторые из базисных теорий лечения доэдипальных пациентов, разработанные Хайма-
Психоанализ депрессий
ном Спотницем. Прошу отметить, что мы произвольно используем термин «классический анализ» или «классический аналитик» для обозначения себя, когда мы работаем с невротическим/эди-пальным пациентом.
1) В классическом анализе мы пытаемся установить позитивные отношения с пациентом, «рабочий альянс», который доэди-пальный пациент сформировать не способен. Таким образом, в современном анализе мы не ожидаем, что нарушенный пациент будет способен сотрудничать и формировать позитивные отношения или оставаться в терапии без применения специальных техник. Мы стараемся фокусироваться на терапевтической ситуации, причем на первое место выходит изучение и разрешение особых доэдипальных сопротивлений, которые препятствуют продвижению лечения.
2) В работе с доэдипальным пациентом мы стараемся создать атмосферу, которая позволит проявляться агрессивным чувствам пациентов. Без специального тренинга сложно выносить агрессивные чувства пациента. Поэтому у нас есть потребность в специальном тренинге, включающем в себя анализ аналитика, с целью успешной работы с этими трудными пациентами.
3) В лечении эдипального пациента мы способствуем развитию объектного трансфера, который приводит к трансферному неврозу. С доэдипальным пациентом мы стремимся в первую очередь работать над развитием нарциссического трансфера. Здесь объектом является самость пациента, но она проецируется на аналитика. Фрейд изначально полагал, что вследствие того, что психотический пациент не способен на объектный трансфер, он не поддается психоаналитическому лечению. Он считал, что эта «каменная стена нарциссизма» сделает аналитическое лечение невозможным. Напротив, современный аналитик пытается в первую очередь способствовать развитию нарциссического трансфера. Затем он работает над его разрешением и, наконец, сдвигается к объектным трансферным отношениям с пациентом.
4) В классическом анализе вербальные, часто тяготеющие к интеллектуализации, выражения пациента важны для развития
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах
терапии. Однако в работе с более нарушенным пациентом мы не можем на это полагаться, и поэтому необходимо работать с более примитивными формами вербальной коммуникации.
5) В классической технике пациент также несет ответственность за успех терапии. В современном анализе именно аналитик, как мать младенца, полностью отвечает за успех или неудачу.
6) В классическом варианте мы пытаемся с самого начала разрешать сопротивления. С доэдипальными пациентами мы в первую очередь озабочены усилением Эго и его защит. Поэтому, прежде чем пытаться разрешать сопротивления в ситуации лечения, мы удостоверяемся, что защиты не разрушены. Мы можем присоединяться к пациенту для усиления его сопротивлений. (Пациент: «Терпеть не могу Нью-Йорк. Мне нужно переехать на запад в Чикаго». Аналитик: «Почему в Чикаго? Может быть, лучше поехать еще дальше на запад? Почему не в Лос-Анджелес? Может, лучше всего в Гонолулу?»)
7) В книге «Проблема тревожности» Фрейд формулирует пять основных сопротивлений, которые, как он обнаружил, действуют у эдипального пациента Для лечения доэдипального пациента Спотниц разработал альтернативную группу из пяти сопротивлений, которые применимы к этим более нарушенным людям. Эти особые сопротивления являются решающими для терапевтического плана работы с доэдипальными пациентами. Как описано в книге Спотница «Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники», это следующие сопротивления:
а) сопротивление, разрушающее терапию;
б) сопротивление статус-кво;
в) сопротивление прогрессу;
г) сопротивление сотрудничеству;
д) сопротивление окончанию лечения.
8) В ранних работах Фрейд не одобряет развитие у аналитика контртрансферных чувств, считая их противоречащими принципу нейтральности и объективности аналитика. В современном анализе мы полагаем, что контртрансферные чувства яв-
Психоанализ депрессий
ляются важным, если не решающим элементом в терапевтической ситуации. Мы изучаем контртрансферные чувства как проявления и ключи ко многим аспектам динамики процесса лечения. Доктор Спотниц обозначил ряд аспектов контртрансфера, которые особо важны для лечения доэдипальных пациентов. Он подробно писал о субъективном и объективном контртрансфере. В сфере эмоциональной коммуникации чувства, индуцируемые в аналитике, могут проливать новый свет на внутреннюю динамику пациента. Ракер также подробно писал об этом феномене.
Техника
Сейчас мы обратимся к некоторым вопросам, связанным с техникой:
1) Основной задачей пациента в классическом подходе является свободная ассоциация. Пациента поощряют говорить все, что приходит ему в голову. В современном анализе мы избегаем этого подхода, поскольку он может привести к фрагментации Эго и дальнейшей регрессии. Вместо этого пациент поощряется говорить все, что он хочет. Это способ избежать тенденции к регрессии Эго.
2) Основной интервенцией, практикуемой классическим аналитиком, является интерпретация. Напротив, основной техникой в лечении доэдипального пациента является, как и с маленьким ребенком, использование эмоциональной вербальной коммуникации. Интерпретации в случае доэдипального пациента следует, как правило, избегать. Вместо этого вызываются сильные состояния и чувства, они изучаются и используются для того, чтобы способствовать прогрессу в лечении.
3) Классический аналитик разрешает сопротивления с помощью интерпретации. Современный аналитик разрешает их путем использования альтернативных форм вербальной коммуникации, таких как присоединение, отзеркаливание и отражение.
4) С невротическим пациентом обычно аналитик определяет частоту сессий. В случае доэдипального пациента он сам с помо-
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах 117
щью аналитика планирует частоту сессий. Для многих нарушенных пациентов слишком большая частота сессий может привести к регрессии и далее к психозу.
5) В классическом анализе использование кушетки обычно ограничивается теми пациентами, у которых выше частота сессий и которые рассматриваются как пациенты с излечимым нар-циссическим расстройством. Современный аналитик способен использовать кушетку со всеми пациентами, независимо от частоты сессий, и в особенности с доэдипальным пациентом.
6) Классический аналитик обычно адресует свои вопросы и отклики пациенту, формулируя Эго-ориентированные интервенции. Современный аналитик, лечащий доэдипального пациента, будет пытаться избегать интервенций, адресованных Эго пациента, и вместо этого будет, насколько возможно, использовать объект-ориентированные интервенции, т. е. те, что направлены не на Эго пациента: «В каком году это произошло?» или «И что она сказала?».
7) Основная цель при лечении доэдипального пациента заключается в том, чтобы помочь ему/ей говорить «все». Мы стараемся не выражать несогласия с точкой зрения пациента. По словам Спотница (1977), «часто оказывается, что точка зрения пациента лучше, чем точка зрения аналитика. У пациентов информация из первых рук» (с. 61,166). Спотниц основывает свою систему на двух утверждениях Фрейда: «Можно лишь ответить пациенту, что говорить все — действительно означает говорить все» (Фрейд, 1916 а, с. 288). А также: «Эта работа по преодолению сопротивлений является основной функцией аналитического лечения» (Фрейд, 1916 Ь, с. 451). Учитывая, что в процессе наших сессий мы очень часто апеллируем к памяти, уместно привести здесь мнение Спотница: «Современный психоанализ — метод, помогающий пациенту достичь существенных целей в жизни путем рассказа всего, что он знает и не знает о своей памяти. Работа аналитика заключается в том, чтобы помогать пациенту говорить все, используя вербальную коммуникацию для разрешения его со-
-А
Психоанализ депрессий
противлении к тому, чтобы говорить все, что он знает и не знает о своей памяти».
8) Классический аналитик ограничивает свою технику главным образом интерпретацией, а современный аналитик может использовать широкий спектр техник и интервенций, чтобы способствовать прогрессу лечения доэдипального пациента. Мы заинтересованы в том, что будет действовать в случае данного конкретного пациента. Ни один пациент не похож на другого, и для каждого пациента необходимо творчески создавать уникальные интервенции.
|
|
|
