 |
Перевод на последующие курсы — по показателям успешности обучения. 7 глава
|
|
|
|
У других пациентов с ПРЛ присутствовала сильная семейная история маниакальной депрессии, но не было ничего или почти ничего, что можно описать как родительское пренебрежение, жестокость, неприемлемое сексуальное поведение, вербальное наси-
Майкл Стоун. Взаимосвязь пограничного расстройства
лие или другие потенциально неблагоприятные факторы среды. Такого рода пациенты предоставляют наиболее убедительные доказательства генетической предрасположенности к нестабильности настроения такой интенсивности и такого типа, который в подростковом возрасте или в зрелые годы приводит к развитию ПРЛ. Это можно проиллюстрировать следующим случаем:
Женщину 24 лет направили на психотерапию вследствие множественных симптомов, включая депрессию, злоупотребление алкоголем, агорафобию, анорексию, булимию, предменструальное напряжение, стремление убегать из дома и сексуальный промискуитет. Она росла в благополучной семье; у нее есть старшая сестра. Оба родителя проявляли теплоту и понимание по отношению к дочерям; пренебрежения и насилия с их стороны не было. Однако мать и сестра пациентки страдали от глубоких депрессий, в связи с чем мать принимала антидепрессанты, а сестра была дважды госпитализирована. У бабушки со стороны матери была агорафобия и депрессия. Тетя со стороны матери проходила лечение от биполярного расстройства-2. Симптомы пациентки стали проявляться вскоре после начала менструаций в 13 лет. В процессе терапии ее поощряли вступить в общество Анонимных Алкоголиков, чтобы справиться с проблемой пьянства. Она смогла отказаться от алкоголя — лишь для того, чтобы начать злоупотреблять бензодиазепинами. Она совершала ряд суицидальных жестов, ее приходилось госпитализировать, и она так привыкла к бен-зодиазепинам, что на избавление от них ушло три месяца. После возвращения домой из госпиталя ее состояние улучшилось, она больше не страдает от депрессии и работает полный день в оздоровительном центре.
|
|
|
Пациенты с ПРЛ, жизненная история которых может рассматриваться как «информативная» в смысле значимости факторов среды, — это те, кто страдал от серьезного физического, сексуального или вербального насилия или пренебрежения в детстве (или от сочетания всех этих четырех факторов), но их родственники первого и второго порядка при этом не демонстрируют признаков какой-либо формы маниакально-депрессивных расстройств. Следующий случай может служить примером:
Школьная учительница 24 лет поступила в госпиталь Брисбан, Австралия, вследствие суицидального жеста, при котором она перерезала себе запястья и выпила большую дозу аспирина. Отделение, в
Психоанализ депрессии
которое ее приняли, специализировалось на долгосрочной терапии пограничных пациентов. Незадолго до поступления в госпиталь в апреле она пережила жестокую ссору с матерью. Оказалось, что на протяжении многих лет отец пациентки состоял с ней в инцестуоз-ных отношениях; когда мать наконец узнала об этом, она разозлилась на обоих и погналась за дочерью по дому с ножом в руках. Пациентка спаслась тем, что заперлась в спальне и вылезла через окно. После этого она совершила упомянутые суицидальные действия. Находясь в госпитале, она почувствовала интенсивную привязанность к одной из медсестер. Эта сестра стала для нее своего рода приемной матерью, что помогало возместить пренебрежение и отвержение со стороны реальной матери. Но когда восемь месяцев спустя эта медсестра уехала на рождественские каникулы, пациентка сама прибегла к насилию: она пошла домой на выходной, взяла пистолет и, вернувшись, угрожала убить оставшихся в отделении сестер и докторов. Она также устроила пожар в своей комнате. Чтобы проникнуть в комнату и обезвредить пациентку, потребовалась немедленная помощь команды австралийского спецназа, откликнувшейся на звонок докторов. Пациентка оставалась в отделении еще полтора года и хорошо поправлялась; ее бурные чувства концентрировались на ее родителях и на медсестре, которой ей так не хватало. У нее сложились гомосексуальные отношения с другой пациенткой из этого отделения. После выписки они стали жить вместе и смогли справиться с той беспорядочностью, которая характеризовала предшествующую жизнь пациентки. Она вернулась на работу в школу. Что касается ее родительской семьи, ни с одной стороны не было родственников, которые проявляли бы признаки какого-либо аффективного расстройства. Некоторые ее дяди были алкоголиками. С учетом того, что отсутствие маниакальной депрессии у родственников первой и второй степени не является убедительным доказательством отсутствия генетической предрасположенности к маниакальной депрессии — тогда как наличие таких родственников предполагает присутствие этой предрасположенности, — история этой пограничной пациентки все же показывает превосходящую значимость для нее факторов среды.
|
|
|
Конечно, у некоторых пациентов с ПРЛ невозможно обнаружить никаких или почти никаких признаков генетических факторов или факторов среды — по крайней мере, обычных факторов среды (пренебрежение или насилие). Например, в следующем случае единственным значимым с этиологической точки зрения фактором был культурный фактор, то есть конфликт между культур-
Майкл Стоун. Взаимосвязь пограничного расстройства.
ными ценностями и привычками семьи и ценностями и обычаями новой страны. Обычным типом культурного конфликта в таких случаях является конфликт, при котором молодой человек чувствует себя предателем в отношении родителей, когда в подростковый период он начинает встречаться с партнерами, выросшими в другой среде, заниматься запретным для культуры родителей добрачным сексом или вести себя еще каким-либо образом, нарушая запреты и ожидания раннего воспитания.
|
|
|
Женщина 26 лет была госпитализирована вследствие суицидальной попытки: она приняла большое количество таблеток снотворного после расставания с партнером, с которым встречалась два года. Она выросла в семье, эмигрировавшей в Соединенные Штаты из Греции, когда пациентке было два года. Ее родители были успешными инженерами, дававшими внимание и любовь пациентке и ее сестре. Родители тепло относились друг к другу и оказывали поддержку своим дочерям в юности. Ни у кого в расширенной семье не было никаких психиатрических заболеваний, и тем более нарушений настроения. Присутствовал определенный культурный конфликт в том смысле, что родители были «старомодными» и подчеркивали необходимость академических достижений; они много времени уделяли помощи дочерям в выполнении домашних заданий, но не одобряли их «свидания» с мальчиками. Родители надеялись устроить своим дочерям после окончания колледжа браки с сыновьями других профессионалов в небольшом греческом сообществе Нью-Йорка. Когда пациентке исполнилось 24 года, она настояла, что будет встречаться с мужчиной, которого встретила на своей работе, — но она была совершенно не готова к сложностям отношений мужчина-женщина из-за того, что прежде не встречалась с мальчиками. Мужчина, в которого она влюбилась, относился к ней с жестокостью и презрением, но она испытывала такой голод по привязанности и была настолько не уверена в себе, что предпочитала терпеть плохое обращение, но не прерывать отношения. После госпитализации она стала проходить психотерапию два раза в неделю, принимать антидепрессанты и медикаменты от тревожности — но долгое время не могла принять тот факт, что эти отношения действительно закончились. Она сотню раз за день звонила в офис своему бывшему приятелю, посылала ему бесчисленные оскорбительные послания по электронной почте и даже звонила с угрозами его родителям. Чрезвычайно эмоционально лабильная, она часами плакала, думая о том зле, которое он ей причинил и была на грани потери работы, так как эти рыдания и телефонные звонки мешали ей выполнять служебные обязанности. Через два года терапии ее состояние улучшилось; у нее
|
|
|
Психоанализ депрессий
осталась склонность к слезливости при стрессовых ситуациях, но в меньшей степени, чем когда она пришла в лечение. Затем она встретила более подходящего мужчину, который относился к ней с добротой и уважением. Ее родители были счастливы узнать о ее выборе. Молодые люди обручились и в ближайшем времени собираются пожениться.
Обсуждение
С помощью приведенных выше клинических примеров я надеялся продемонстрировать, что связь между первичным (имеющим генетическую основу) аффективным расстройством и ПРЛ у некоторых пограничных пациентов (особенно представляющих картину биполярной-2) является явной и впечатляющей, тогда как у других развитие ПРЛ никак или почти никак не связано с генетической предрасположенностью.
Одной из основных причин продолжающихся споров вокруг этой темы является различие подборок. Под этим имеется в виду расхождение, часто поразительное, между группами пациентов с ПРЛ в различном сеттинге, в различных госпиталях, из разных социальных классов, разных стран и т. д. Существует значительная гетерогенность среди пациентов с ПРЛ в целом, поскольку ПРЛ — категория, объединяющая их описательно, а не этиологически. В этом смысле ПРЛ подобно «водянке» восемнадцатого столетия, относящейся к скоплению жидкости в конечностях и где-либо еще в организме. В дальнейшем оказалось, что «водянка» может быть следствием целого ряда причин: сердечной недостаточности, анормальности вен в ногах, цирроза печени и т. д.
Что касается ПРЛ, в определенных психиатрических центрах большинство пациентов страдали от крайних форм родительского насилия, но не демонстрировали существенных признаков предрасположенности к маниакальной депрессии. Исследователи из таких центров заключают, что ПРЛ основано на пережитом в детстве насилии, как доказывал Кролл. В других центрах семейная история пациентов с ПРЛ во многих случаях позволяет выявить ряд близких родственников с повторяющимся депрессивным или биполярным расстройствами. Исследователи в таких центрах ста-
Майкл Стоун. Взаимосвязь пограничного расстройства
новятся на противоположную точку зрения — что ПРЛ является смягченной или ранней формой маниакальной депрессии. Определенную роль играет и социальный класс: родительское пренебрежение и насилие чаще встречается в бедных семьях, чем в семьях среднего класса, что продемонстрировали в исследовании насилия в семье Штраус и Геллес. Клиницисты, работающие с пограничными пациентами из бедных семей, чаще видят доказательства пренебрежения, физического насилия и инцеста и, возможно, меньше признаков маниакальной депрессии в родительской семье.
|
|
|
Хотя область пересечения между ПРЛ и маниакальной депрессией биполярной-2 явно существует, мы не можем пока сказать, насколько она велика. Это является следствием упомянутого различия подборок. Необходимо брать статистику из данных больниц, стационаров, частной практики и даже поголовных эпидемиологических исследований (когда психиатрически больные люди, никогда не обращавшиеся за лечением, проходят интервью и диагноз) из многих сообществ во многих странах, чтобы получить подлинную картину взаимосвязи между этими двумя состояниями. Конечно, у многих биполярных (1 и 2) пациентов никогда не развивается ПРЛ, а у многих пациентов с ПРЛ не проявляются выраженные колебания настроения от мании (или гипомании) до глубокой депрессии, которые характерны для биполярной группы.
По данным моего пост-исследования 1999 года, из 206 пациентов с ПРЛ (145 женщин и 61 мужчина) 8% стали проявлять признаки биполярных расстройств не в подростковый период или в начале взрослой жизни, а значительно позже 20 лет. Лишь с помощью долгосрочных пост-исследований можно установить точные оценки этого развития. Большинство до сих пор опубликованных долгосрочных исследований используют гораздо меньшее количество пациентов, что затрудняет такую оценку.
Приходится также сталкиваться, как в клинической работе, так и в области судебной практики, с биполярными пациентами, выраженные тенденции которых к агрессии и даже к насилию можно понимать как выражение их «слишком пылкой» личности. Например, для маниакальных пациентов характерна чрезмерная раздражительность. Но эти пациенты, несмотря на беспорядочность
Психоанализ депрессий
их межличностных отношений и неумеренный гнев, не всегда проявляют соответствие достаточному числу критериев, чтобы классифицировать их случай как ПРЛ. Они могут не набирать необходимых 5 пунктов — хотя обычно они соответствуют более широким критериям Кернберга для «Пограничной Личностной Организации» (ПЛО). Для последней требуется ослабленное чувство идентичности плюс сохранность способности к тестированию реальности. В книге «Hell Hath No Fury» описывается такая личность: женщина с биполярным-2 расстройством, которая впала в ярость, когда ее муж 20 лет, доктор, ушел от нее к молодой женщине; в итоге она купила пистолет, прокралась в дом своего бывшего мужа и его новой жены и застрелила обоих. Клинически она проявляла признаки ПЛО, но в отношении ПРЛ была «субклинической» (только 3 пункта).
Полезнее представлять себе спектр взаимосвязанных расстройств, чем полагаться на чистые категории (как в ДСМ). Например, есть спектр, простирающийся от стеснительности до избегающей личности и далее (полная симптоматичность) до агорафобии. Также мы можем представить себе спектр от бурных черт пограничной личности до маниакальной депрессии биполяр-ной-2. Но если генетической предрасположенности к биполярной маниакальной депрессии нет, то картина биполярной-2, скорее всего, не будет развиваться. Если есть предрасположенность к биполярной маниакальной депрессии, но неблагоприятные детские переживания не составляют часть истории личности, существуют две возможности. Если генетическая предрасположенность достаточно сильна, ПРЛ может развиться, несмотря на благоприятную историю детства; если предрасположенность не столь интенсивна, ПРЛ едва ли будет развиваться. Наконец, если генетическая предрасположенность сильна и также сильна история раннего пренебрежения или насилия, то скорее всего будет развиваться и в конце подросткового периода может диагностироваться ПРЛ как «коморбидное» сопровождение биполярного со-стояния.
Харольд Стерн1
Роль агрессии в депрессивных расстройствах
Мы многим обязаны Фрейду за его пионерский вклад в понимание депрессии; он развивал свои идеи, исследуя процесс скорби и его связь с меланхолией (1917) — этот термин мы можем использовать как синоним депрессии. По Фрейду, скорбь является реакцией на «реальную утрату любимого человека» (с. 239), и он отмечает, что мы редко склонны считать проблему людей, страдающих от такой утраты, патологической. Далее он сравнивает скорбь и меланхолию и пишет: «Отличительными ментальными чертами меланхолии являются глубокое болезненное уныние, отсутствие интереса к внешнему миру, утрата способности любить, торможение всякой активности и снижение уважения к себе до той степени, что это приводит к упрекам в свой адрес и очернению себя и кульминирует в нереалистическом ожидании наказания» (с. 239). Затем Фрейд утверждает: «Это позволяет предположить, что меланхолия как-то связана с бессознательной утратой объекта любви, в отличие от скорби, при которой утрата не является бессознательной». Далее в этой статье Фрейд рассматривает нарциссичес-кие элементы в обращении либидо на себя. Это приводит нас к рассмотрению роли агрессии в проблеме депрессии и в особеннос-
1 Харольд Стерн — доктор психологии, психоаналитик, основатель Мид-Ман-хэттснского Института Психоанализа, профессор Восточно-Европейского Института Психоанализа, автор изданной в России книги «Кушетка. Ее значение и использование в психотерапии», СПб., ВосточноЕвропейский Институт Психоанализа, 2002. E-mail: [email protected]
Психоанализ депрессий
ти феномена нарциссической травмы. Бибринг значительно позже (1953) писал, что депрессия проистекает из внутрисистемного конфликта, возникающего из внутреннего напряжения Эго. Он считает, что это напряжение внутри Эго является конфликтом, проистекающим из фиксации на ранней инфантильной стадии Эго и приводящим к возможности развития нарциссического невроза. Бибринг считает причиной нарциссическую фрустрацию ребенка и последующее обращение агрессии на себя (с. 40).
Спотниц (1976), комментируя случай крайне сильной агрессии, обращенной на себя, говорит: «Ребенок, склонный разряжать фрустрацию-агрессию, например, на собственное тело, впоследствии с высокой вероятностью будет страдать от депрессии и психосоматических заболеваний. Прямой путь к депрессии прокладывает фрустрация-агрессия, характерным образом вливающаяся в Супер-эго, которое затем атакует Эго. Если ребенок вовсе не разряжает эту импульсивность, а дает ей накапливаться в эмоционально обедненном Эго, разрушительные эффекты мобилизованной фрустрации-агрессии могут фрагментировать его Эго и подталкивать его к депрессии или даже к шизофрении. Такой паттерн отклика на неблагоприятные воздействия среды я называю нарциссической защитой» (с. 101).
Концепция нарциссической защиты по Спотницу требует определенного обсуждения. На ранних стадиях жизни вследствие страха того, что внешнее выражение гнева или ненависти к родителю приведет к утрате отношений с этим значимым для ребенка объектом, Эго разрабатывает комплексную серию защит. Некоторые из этих страхов могут включать в себя страх всемогущего разрушения объекта, что приводит к страхам возмездия, саморазрушения, покинутости или опустошающего отвержения. Также может присутствовать магическая фантазия, что ненависть к любимому объекту разрушит «хорошесть» этого объекта и ребенок утратит возможность отношений любви, на которые он надеется.
Якобсон (1971), описывая депрессию, подразделяет это расстройство на три типа: нормальная, невротическая и психотическая депрессия. В своих работах (с. 286) она пишет преимущественно о двух последних формах депрессии, которые и будут рассматриваться далее в этой статье. Говоря о пограничных состояниях и психотической депрессии, она утверждает: «глубокие депрессив-
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах 99
ные состояния требуют модификации обычной техники, в чем невротические пациенты не нуждаются. Говоря конкретнее: депрессивные пациенты пытаются восстановить свою утраченную способность любить и функционировать при помощи чрезмерной магической любви со стороны их объекта. Не получая такой помощи извне, они могут отстраняться от объекта своей любви или даже от объектного мира и продолжать эту борьбу внутри себя».
Фенихель (1945) также подробно писал о различных формах депрессии. «Следует еще раз подчеркнуть, что не всегда можно провести четкое разграничение между невротической депрессией с ее амбивалентной борьбой по поводу нарциссической подпитки между пациентом и его объектами, и психотической депрессией, при которой конфликт интернализован. Конфликты между Супер-эго и Эго возникают у всех, у кого есть нарциссические потребности. Поскольку депрессия всегда начинается с увеличения нарцис-сических потребностей, то есть с ощущения "меня никто не любит", следует ожидать, что пациент будет чувствовать, что его все ненавидят. — Здесь характерной позицией становится не "Все ненавидят меня", а "Я сам себя ненавижу"» (с. 392).
При нормальной и невротической депрессии мы видим, что конфликт индивида связан с самостью и внешним объектом, тогда как при глубокой или психотической депрессии конфликт, как полагает Бибринг, является интрапсихическим и разворачивается между Супер-эго и Эго, то есть самостью. Цель данной статьи состоит в исследовании проблемы более тяжелых форм депрессии, часто считающихся формами психоза. Когда мы изучаем источник и смысл направленной на себя агрессии, становится ясно, что важным компонентом депрессии является нарциссическая защита.
Это исследование относится к теории, а также терапевтическим мерам, необходимым для улучшения состояния пациента и его выздоровления.
Для начала обсуждения депрессии, при которой агрессия обращается на себя, необходимо исследовать некоторые концепции, разработанные вышеупомянутыми авторами. 1) Фрейд: «Отличительными ментальными чертами меланхолии
являются глубокое болезненное уныние, отсутствие интереса
Психоанализ депрессий
к внешнему миру, утрата способности любить, торможение всякой активности и снижение уважения к себе до той степени, что это приводит к упрекам в свой адрес и очернению себя и кульминирует в нереалистическом ожидании наказания». Похоже, что это болезненное уныние, отсутствие интереса к внешнему миру, утрата способности любить, торможение всякой активности, снижение уважения к себе, сопровождающееся самоуничижением и ожиданием наказания, позволяют нам предположить, что одна из частей психики ощущает преследование не извне, а скорее со стороны внутренних элементов, т. е. другой части психики. Одна часть психики выражает агрессию, а другая реагирует на это нападение.
2) Фрейд: далее Фрейд рассматривает нарциссический элемент в обращении либидо на себя. Хотя в теории влечений Фрейда термин «либидо» используется в позитивном смысле, мы знаем, что позже Фрейд говорит, что частью нарциссического процесса является обращенная на себя агрессия. Психоаналитическая теория агрессии началась со статьи Фрейда 1909 года о «маленьком Гансе». В этой статье он называет агрессию одним из инстинктов самосохранения. В более поздних работах Фрейда приводится уже иное мнение: «весь психоанализ должен быть переформулирован в терминах понимания агрессивного влечения как отдельного от либидинального влечения».
3) Бибринг выдвигает идею о том, что депрессия проистекает из внутреннего конфликта в рамках Эго. Это соответствует происхождению конфликта до развития Супер-эго, на ранней инфантильной стадии, когда развивается нарциссический невроз. Не отвлекаясь на обсуждение вопроса, как и когда развивается Супер-эго, будем называть этот уровень доэдипальным уровнем развития.
4) Фенихель: в данной статье, как и в работах Фенихеля, не будет проводиться четкого разграничения между невротической и психотической депрессией. Оба эти состояния будут рассматриваться как доэдипальные расстройства, связанные с ненавистью, то есть агрессией, обращенной на себя.
5) Спотниц: считает Супер-эго изначальным реципиентом фрустрации-агрессии извне, которая затем перенаправляется на
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах 101
Эго. Он полагает, что это перенаправление является защитным, а именно — нарциссической защитой, от страха разрушить объект. Таким образом, мы наблюдаем в направленной на себя агрессии пациентов действие нарциссической защиты. Исследуя истоки депрессивного расстройства, Спотниц замечает: «Недостаточное внимание уделяется такому аспекту детского развития, который кажется мне наиболее важным: а именно вопросу, что учится делать ребенок с агрессивными импульсами, которые мобилизуются в его психическом аппарате, когда он подвергается чрезмерной фрустрации, чрезмерному удовлетворению или тому и другому одновременно» (с. 71). 6) Якобсон: по наблюдениям, «для пограничных и психотических депрессивных пациентов может требоваться модификация обычной техники, в которой не нуждаются пациенты невротические»; это проясняет цель данной статьи, а именно — дать описание теории и техники, лежащих в основе аналитического подхода, который разработал Хайман Спотниц для лечения этих сложных расстройств.
Теория, представленная в данной статье, рассматривает депрессию в основном как нарциссическую защиту, предотвращающую разрушение внешнего объекта путем перенаправления интер-нализованной агрессии на собственное Эго, а не на объект внешнего мира. Истоки этого процесса лежат в раннем детстве, в доэди-пальном периоде; или — как указывал Фенихель, это может быть регрессия к ранним точкам фиксации. Задачи данной статьи заключаются в описании теоретических и клинических подходов Хаймана Спотница к лечению депрессивных пациентов.
Спотниц изучал работы Фрейда и знал о его пессимизме относительно сколько-нибудь благоприятных результатов лечения нарциссического пациента психоаналитическим методом. По сути дела, лечение шизофрении и других тяжелых расстройств — это работа с человеком, которому сложно сотрудничать, поддерживать коммуникацию и следовать правилам лечения и у которого постоянство объекта установлено лишь в малой степени либо вовсе отсутствует. После начала терапии у таких пациентов устанавли-
Психоанализ депрессий
вается трансфер, обращенный на самих себя, который Фрейд считал одним из аспектов расстройства, обозначенного им как «нар-циссический невроз». На ранних этапах работы он считал, что проблема нарциссического невроза заключается в том, что происходит отток либидо от объектов внешнего мира и его чрезмерное инвестирование в собственное Эго, то есть в любовь к себе. Этот нар-циссический, обращенный на себя, трансфер отличается от объектного трансфера, поскольку нет внешнего объекта, на который совершалась бы проекция. Нарциссический трансфер обычно сложно узнать. Даже когда этот трансфер распознается, обычно кажется, что нет способа разрешить его. У таких пациентов мы наблюдаем странное поведение, отстраненность, ощущение своей грандиозности или все это вместе. В начале развития психоанализа эта ситуация воспринималась как тупиковая. Аналитики, использовавшие традиционный подход при лечении шизофрении, обнаруживали, что их пациенты так и остаются в состоянии нарциссической самововлеченности, или же их состояние ухудшается. У них не развивалось необходимое объектное либидо, чтобы установить объектный трансфер на аналитика.
Выход из этого теоретического тупика был найден, когда Спот-ниц (1985) верно заметил, что основной проблемой этих пациентов является не либидо (любовь), обращенное на себя, а обращенная на себя агрессия. Он выдвинул предположение, что эти пациенты страдают не от избытка любви к себе, а от чрезмерной ненависти к себе. «Для избавления от опасности гиперстимуляции депрессивный пациент прибегает к патологическому нарциссизму и эмоциональной отключенности. Он жертвует своим Эго, чтобы предотвратить опасность разрушения объекта». (1963, с. 7). Разработанный Спотницем клинический подход к лечению «нарциссического невроза» стал основой школы современного психоанализа. На ранних этапах работы с шизофрениками и депрессивными пациентами Спотниц обнаружил, что при определенных обстоятельствах они, вопреки распространенному классическому мнению, способны развивать сильный трансфер, но это не такой трансфер, как у невротических пациентов. Это был неуловимый нарцис-
Харольд Стерн. Роль агрессии в депрессивных расстройствах 103
сический трансфер. Такие пациенты заняты лишь собой, и аналитик воспринимается ими как часть их самости, а не отдельный человек со своими мыслями и чувствами. Этот трансфер воспроизводит процессы первых лет жизни, и поэтому в нем содержатся ключи к пониманию ранних деструктивных переживаний пациента.
Спотниц научился не использовать классические техники свободной ассоциации, интерпретации и конфронтации. Вместо этого он культивировал нарциссический трансфер. Вместо интерпретации защит Эго Спотниц разработал специальные техники, такие как присоединение, отзеркаливание и отражение, чтобы усилить хрупкие фрагментированные структуры Эго, типичные для доэдипальных пациентов.
Он понял, что пока пациент не станет достаточно сильным, чтобы функционировать без своей предшествующей структуры защит, аналитику нужно усиливать эти защиты или присоединяться к ним. Этот процесс подкрепления или присоединения к защитам пациента требовал совокупности специфической теории и техник.
Существуют определенные общие принципы работы с нар-циссическим неврозом: во-первых, мы изучаем негативный нарциссический трансфер и гнев, деструктивно направленный на себя; во-вторых, гнев, деструктивно направленный на других людей, и, в-третьих, что очень важно, проблему негативного нарциссического контртрансфера терапевта в отношении его пациента. Без понимания терапевтом необходимости управления своими чувствами и без знания определенных базисных техник позитивный результат терапии депрессии маловероятен.
Полезно еще раз обобщить позицию Фрейда в отношении терапии доэдипального пациента. Изначально Фрейд полагал, что из-за неспособности психотического пациента к объектному трансферу психоаналитические подходы к нему неприменимы. Он считал, что возможности лечения препятствует «каменная стена нарциссизма» (XIV, с. 67). Однако представление о том, что Фрейд всю жизнь был убежден в невозможности психоаналитической терапии психоза, неверно, что показывают некоторые его поздние наблюдения. Вот несколько цитат из работ Фрейда:
Психоанализ депрессий
«Тогда сновидение — это психоз, со всем абсурдом, бредом и иллюзиями, присущими психозу. Как краткосрочный психоз, несомненно, безвредный и даже выполняющий полезные функции, оно начинается без согласия субъекта и прерывается актом его воли. Тем не менее это психоз, и мы понимаем, что даже столь глубокое изменение психической жизни, как это, может смениться нормальным функционированием. Разве будет слишком смелым после этого надеяться, что мы сможем оказать влияние на эту ужасную болезнь и вылечить тех, кто ей подвержен?» (S. Е. XXIII, с. 172).
Далее он пишет:
«Таким образом, мы должны отказаться от идеи применять наш план лечения к психотикам — отказаться навсегда или только на время, пока мы не выработаем другой план, более для них подходящий» (S. Е. XXIII, с. 173).
В статье «Конструкции в анализе» (S. Е. XXIII, с. 267) Фрейд дает блестящее объяснение бреда, которое завершается словами, где уже явно содержится идея присоединения:
«Возможно, следует предпринять попытку исследования случаев рассматриваемого заболевания (психоза) на основе предложенной здесь гипотезы, а также осуществить их лечение, руководствуясь теми же принципами. При этом мы избежим пустой траты усилий на попытки убедить пациента в ошибочности его заблуждений и их противоречии реальности; напротив, признание зерна истины даст общую почву, на которой сможет развиваться терапевтическая работа».
|
|
|
