 |
А Травматические • неврозы. Глава VII
|
|
|
|
А Травматические • неврозы
Глава VII
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ НЕВРОЗЫ Понятие травмы
Основная функция психического аппарата состоит в восстановлении стабильности, нарушенной в результате внешней стимуляции. Стабильность достигается прежде всего разрядкой вызванного возбуждения, а впоследствии его связыванием и сочетанием разрядки и связывания. Всякий раз, когда поддержание (относительного) равновесия терпит неудачу, возникает аварийное состояние. Слишком сильный приток раздражителей в единицу времени — простейший пример непредвиденной ситуации.
Однако выражение «слишком сильный поток» относительно: оно означает степень стимуляции, превышающую способность психического аппарата к переработке. Эта способность зависит как от конституциональных факторов, так и от предшествующего опыта индивида. Существует стимуляция такой разрушительной силы, что травмируется любой индивид; иная стимуляция безвредна для большинства, но оказывает травмирующее воздействие на некоторых индивидов при соответствующей предрасположенности. «Слабость» может иметь конституциональную основу, играет роль также психическая экономика индивида. Дети могут травмироваться исчезновением любимого человека, потому что либидные устремления к нему при утрате цели затопляют ребенка; взрослые сильнее подвержены травмам в состояниях усталости, истощения, болезненности. Весьма существенно и то, возможна ли в период травмы моторная реакция. Блокирование моторной активности увеличивает вероятность психического срыва, томительное ожидание опаснее активной борь-
бы. Самый важный фактор, однако, представлен предшествующим вытеснением. Таким образом, травма — относительное понятие. Допустимая степень возбуждения зависит от психической экономики, конституции, предшествующего опыта, фактического состояния до травмы и в момент ее переживания.
|
|
|
Эго может рассматриваться как структура, развившаяся в целях избежания травматических состояний. Фильтрация и организация (разрядка и связывание) поступающих стимулов облегчаются способностью эго антиципировать в фантазии возможные события и таким путем готовиться к будущему. Экономически подобные действия состоят в подготовке некоего количества контрка-тексиса для связывания возбуждения. Непредвиденные события переживаются с большим напряжением, чем события предусмотренные. Поэтому травмирующее воздействие инцидента прямо пропорционально его неожиданности.
Неуправляемое возбуждение при неожиданных событиях или хроническом напряжении вызывает патологические формы двигательной активности и другие архаические попытки справиться с тем, что не подвластно обычному управлению. Такого рода аварийный режим разрядки создается отчасти автоматически вопреки воле и без участия эго, отчасти за счет сохранившихся и восстановленных сил эго (1292).
Симптомы травматических неврозов следующие: а) блокирование или снижение функций эго; б) приступы неконтролируемых эмоций, особенно тревоги и гнева, иногда случаются даже судорожные припадки; в) бессонница или тяжелые нарушения сна с типичными сновидениями, в которых снова и снова переживается травма, полное или частичное проигрывание травмирующей ситуации в дневное время в форме фантазий, мыслей, чувств; г) осложнения в виде психоневротических симптомов.
•
Блокирование и снижение функций эго
Блокирование функций эго может объясняться концентрацией всей доступной психической энергии на одной задаче и накоплением контрэнергии для овладения нахлынувшим возбуждением. Неотложность возникшей задачи делает все другие функции эго несущественными. Осталь-
|
|
|
ные функции должны уступить свою энергию для разрешения неотложной задачи, которая полностью занимает индивида.
Блокирование некоторых функций, особенно перцепции и апперцепции, происходит одновременно, чтобы прекратить нарастание возбуждения. Необходимо овладеть уже имеющимся возбуждением, прежде чем допустить воздействие новых стимулов. У организма формируются разные способы защиты от слишком сильной стимуляции (Reizschutz) (605). Недопущение новой стимуляции — примитивное средство восстановить защиту, нарушенную травмой.
Среди функций, которые могут ослабляться или блокироваться, становясь относительно неактуальными после травмы, находится сексуальность. Вообще сексуальные интересы у травматических невротиков уменьшаются, мужчины очень часто страдают временной импотенцией (340, 1616). Хотя этот симптом нередко обусловлен психоневротическими осложнениями, он может носить и совсем неспецифический характер. Сексуальная энергия, подобно другим видам психической энергии, мобилизуется на овладение нахлынувшим возбуждением и больше не находится в распоряжении сексуальности. Как вообще уменьшаются сексуальные интересы при заболеваниях, поскольку люди становятся нарциссичными, так и после травмы сексуальная энергия может утрачивать свой специфический характер (340).
У травматических невротиков описаны регрессивные феномены всех видов и в сфере инстинктов, и в сфере эго. Эти феномены рассматриваются как следствие утраты дифференциации высших психических функций, опять же в целях разрешения навалившейся задачи «неспецифического » управления. Примитивность служит еще одной цели: беззащитные индивиды обычно склонны регрессировать к временам своего детства, ведь, будучи детьми, они пользовались покровительством «всемогущих» взрослых. Травматические невротики иногда демонстративно беспомощны, пассивны и зависимы, орально ориентированы. В этих качествах проявляется регрессия к пассивно-рецептивному типу приспособления к внешнему миру после неудачи активной адаптации. У индивидов, пассивных до травмы, такая реакция сильнее. Изначально ограниченные в адаптационных способностях, они входят в травматическое состояние быстрее, чем особы с более активным эго.
|
|
|
Самый архаичный и примитивный защитный механизм — реагирование на травму обмороком. В обморочном состоянии организм, сокрушенный слишком интенсивной стимуляцией, исключает поступление стимулов. Более сложные защитные механизмы при психоневрозах могут рассматриваться как частичные обмороки. В обморочном состоянии блокируется любая перцепция, при вытеснении происходит избирательное блокирование перцепции (с. 190-191).
Эмоциональные приступы
Разного рода эмоциональные приступы тоже представляют собой архаичные и непроизвольные аварийные разрядки. До некоторой степени они совсем не специфичны. Индивид, переживший травму, может стать неугомонным, чрезмерно подвижным, склонным к плачу и крику. Отчасти эти реакции специфичны и объясняются либо состоянием моторной и сенсорной сферы в момент травмы, либо жизненным анамнезом индивида. Тот факт, что такие приступы чаще всего переживаются в форме тревоги или гнева, весьма важен, и его следует иметь в виду. Изучение тревоги показывает, что все приступы тревоги представляют собой повторение ранних травматических состояний. Состояние переполнения неуправляемым возбуждением субъективно переживается очень болезненно, и качество этой боли схоже с тревогой. Причина — отчасти в собственно неодолимом внутреннем напряжении, отчасти в вегетативных аварийных разрядках (618). Позднейшие вспышки гнева тоже укоренены в фрустрирующих ситуациях, т. е. в состояниях, когда неотложная потребность неосуществима и доступная разрядка неадекватна. Таким образом, тревога и гнев травматических невротиков представляют собой разрядку возбуждения, возникшего в травмирующих ситуациях и не получившего достаточной разрядки. Специфичность их природы часто объясняется испытанными в процессе травмы эмоциями (или эмоциями, возникшими, но не пережитыми). В известном смысле эмоциональные приступы травматических невротиков относятся к категории «повторения симптомов », что будет обсуждаться ниже.
|
|
|
Архаичный эпилептический синдром тоже, вероятно, выполняет функцию аварийной разрядки у индивидов с определенной конституциональной предрасположенностью (917).
Нарушение сна и повторение симптомов
Сон предполагает состояние релаксации. Организм, переполненный возбуждением, не способен к расслаблению. Понятно, что у травматических невротиков бессонница — один из основных симптомов.
Активное повторение в сновидениях мучительной для пациента травмы экономически, тем не менее, приносит облегчение. Архаическое эго до зарождения способности к предвидению будущего овладевало внешним миром путем активного повторения того, что приходилось пережить пассивно. Повторение сновидений у травматических невротиков представляет собой регрессию к этому примитивному модусу приспособления: переживая снова и снова произошедшее во время травмы, можно постепенно восстановить контроль. Отсроченная разрядка позволяет избавиться от напряжения (605). Кроме того, благодаря подобным сновидениям возможен сон, несмотря на внутреннее напряжение.
Повторения травмы не ограничиваются сновидениями. Они происходят и в состоянии бодрствования. Частично эти повторения осознаются: пациент не может освободиться от мыслей об инциденте. Частично данный процесс бессознателен: пациент испытывает эмоциональные приступы или делает определенные тикоподобные движения, не имеющие явного значения; психоанализ, однако, обнаруживает в них повторение движений, произведенных в травмирующей ситуации, или оказывается, что эти движения были бы целесообразны в момент травмы, но не осуществились. Случается, что движения не вписываются в актуальную травмирующую ситуацию, а связаны с более старой, забытой ситуацией, которая вновь мобилизовалась из-за травмы (1434).
Тогда как навязчивые размышления о травме представляют собой попытку отсроченного связывания «назойливого » возбуждения, активное повторение пережитого пассивно, типа эмоциональных приступов или движений, репрезентирует попытку отсроченной разрядки. Если такое активное повторение сравнить с вышеупомянутой мобилизацией пассивно-рецептивного приспособления, то видно, что к той же самой цели можно стремиться совершенно противоположными путями.
Травмирующее воздействие оказывает та ситуация, в которой непригодны привычные способы приспособления.
В таких случаях необходимо искать новые и лучшие пути адаптации. Это утверждение ничем не отличается от уже сказанного. Адаптация состоит всего лишь в усложнении системы примитивной разрядки и связывания возбуждения. При использовании термина «адаптация » один аспект, правда, особо важен, а именно активная роль эго. Фактически, когда эго и его модусы терпят неудачу, происходят две вещи: 1) эго разрушается, и вне его контроля возникают симптомы, которые переживаются пассивно; 2) эго с максимально возможной скоростью пытается восстановить свой контроль, даже прибегая к архаическим принципам управления, если необходимо путем регрессии (922).
|
|
|
Поскольку эго дифференцируется от ид постепенно, и существуют глубокие слои эго, все еще близкие ид, не легко разобраться, возник ли данный симптом в силу крушения эго или эго вновь прибегло к архаическому и недифференцированному способу управления. Термин «адаптация » подчеркивает второй исход. Концепция травмы включает и оправдывает первый исход: само эго адаптируется, но происходит и нечто, выходящее за пределы адаптации организма.
Психоневротические осложнения
Описывать психоневротические осложнения при травматических неврозах очень трудно, пока подробно не рассмотрены сами психоневрозы. После обсуждения психоневрозов в отдельной главе освещаются неврозы, в которых сочетаются оба вида патологии (с. 698). Тем не менее, чтобы завершить клиническую картину травматических неврозов здесь необходимо остановится на постоянно заметных в них психоневротических тенденциях.
Каждый индивид обладает неким количеством инстинктивной энергии, сдерживаемой от разрядки защитными силами, но эта энергия все же стремится к прорыву. Пока преобладает равновесие между вытесненными побуждениями, стремящимися к разрядке, и защитными силами, препятствующими разрядке, индивид может страдать от обеднения личности, но в других отношениях остается относительно нормальным. Любые нарушения установленного равновесия грозят прорывом вытесненных побуждений и требуют более эффективных средств защиты, другими словами, возникает опасность невроза (431). Об-
стоятельства, провоцирующие невроз, всегда изменяют относительное равновесие между отвергнутыми побуждениями и отвергающими силами (с. 587).
Фрейд указывал, что в этиологии неврозов провоцирующая причина и невротическая предрасположенность (конституция плюс инфантильный опыт) дополняют друг друга. Тот, кто в силу своей конституции и инфантильной фиксации предрасположен к неврозу, среагирует активацией инфантильных конфликтов даже на малейшие затруднения, и поэтому у него возникнет невроз. У индивида с меньшей предрасположенностью тоже может возникнуть невроз, но при тяжелых жизненных обстоятельствах. Существует этиологический континуум, на одном конце которого реальная провоцирующая причина практически не имеет значения, на другом — играет решающую роль (596).
Определенный процент случаев, описанных как травматические неврозы, на самом деле являются психоневрозами, спровоцированными неким инцидентом. В таких случаях имеется гротескная диспропорция между сравнительной незначительностью «травмы» и серьезностью невроза, якобы ею вызванного. Чем интенсивнее предшествующее вытеснение и неустойчивее равновесие в защитных конфликтах, тем вероятнее травмирующее воздействие внешних обстоятельств. У одних индивидов добраться до «уязвимого места » очень легко, у других крайне трудно.
При предрасположенности к неврозам травмирующий эффект стимулов обусловливается не только количественным обеднением эго, существует также качественная сенсибилизация в «пунктах комплексов ». События, касающиеся комплексов, обладают особым травмирующим действием. (Это станет яснее при обсуждении психоневрозов. )
При призыве на военную службу важнейшая задача психиатра состоит в выявлении личностей, для которых военная обстановка как таковая — «пункт комплекса ». Представление о принадлежности к большой организации, обеспечение кровом и пищей, ограничение личной ответственности, почти исключительно мужское окружение оказывают, конечно, существенное влияние на каждого индивида. Специфика этого влияния, однако, чрезвычайно варьирует. Воинская обстановка часто подразумевает психический инфантилизм: армия и начальники символизируют не только защищающего родителя, но и угрожающего родителя. У некоторых индивидов та-
кое положение не вызывает конфликта и даже им помогает. У других происходит мобилизация вытесненных детских конфликтов и ослабляется способность к сопротивлению. Есть и такие, кто в соответствии с опытом детства становится и слабее и сильнее одновременно или попеременно, их чувство защищенности определяется обстоятельствами. Например, чувство защищенности усиливается в боевой обстановке и ослабевает в отсутствии боевых действий. Зиммель объясняет типичную установку солдата как ожидание родительской защиты, это ожидание иногда приводит к неожиданному и серьезному разочарованию (1434).
Тяжелая травма, нарушающая всю экономику психической энергии, обязательно нарушает и равновесие между вытесненными побуждениями и вытесняющими силами. Первый тип таких нарушений общий и неспецифический. В целях разрешения грандиозной задачи отсроченного управления нахлынувшим возбуждением у всех дифференцированных психических функций, включая сексуальную, изымается катексис. Сходная участь постигает и катекси-сы, которые задействованы в конфликтах вытеснения. Катексис защитных сил может изыматься в первую очередь. Поэтому после травмы вытесненные силы снова проявляются более или менее открыто. Таким образом, создается картина неспецифической дезинтеграции личности со стертой дифференциацией и регрессией к детской зависимости.
При более специфичном воздействии травма мобилизует латентные невротические тенденции: а) либо усиливая тревогу, мотивирующую защиту; б) либо увеличивая вытесненные инстинктивные силы.
Если некогда индивид преодолел сильную кастрацион-ную тревогу или страх утраты любви некими внутренними заверениями («Ничего плохого не случилось, это не настоящая кастрация; меня покинули не навсегда »), то травма может мобилизовать прежние страхи. Например, лица, от- рицавшие подобные страхи благодаря частичной регрессии к нарциссизму и всемогуществу, после травмы вынуждены признать свою обыкновенность, и застарелые страхи возобновляются. Это особенно справедливо при тревогах относительно утраты любви. Некоторые люди искренне верят, что судьба их защитит, как в детстве защищали родители. Такие особы переживают травму как предательство судьбы, которая отказала в дальнейшей защите. Пуга-
ющие мысли об утрате защиты могущественного лица с качествами суперэго варьируют по интенсивности в соответствии с выраженностью пассивно-рецептивных установок до травмы. Покорность бывает спорадической, как у солдата или матроса в сражении, или носит хронический характер, как у тех, чье самоуважение продолжает зависеть от постоянных заверений в защите и любви. В последнем случае возникает не только предрасположенность к травматическим неврозам, но в клинической картине этих неврозов будет преобладать депрессия (1244).
Уже упоминалось, что хронический стресс может оказывать такое же воздействие, как и травма. Существует особый вид хронического стресса со специфическими последствиями. Чрезмерные фрустрации, заставляющие чувствовать заброшенность и отсутствие заботы окружающих, провоцируют у взрослых апатию, сравнимую с «первичной депрессией» у детей (с. 525). Такие пациенты напоминают младенцев, лишенных при госпитализации материнской любви.
Кастрационная тревога особенно понятна в случаях, где психическая травма привносит опасность физического ущерба. (Хорошо известно, что травматические неврозы редко сопровождаются реальным соматическим повреждением. ) При многих послеоперационных травматических неврозах, в отсутствии психологической подготовки к операции, пациент рассматривает операционное вмешательство как кастрацию. Чаще всего это происходит после операций на мочеполовых органах (514).
Страх кастрации перед предстоящей операцией усиливается по мере травматического эффекта операции, поэтому обязательны предоперационные психогигиенические мероприятия. Во избежание серьезных психических токов особенно необходима предварительная просветительская работа с детьми.
Переживается ли травма как утрата покровительства судьбы и кастрация обусловливается, конечно, жизненным анамнезом пациента. Решающую роль играют бессознательная готовность к тревоге и приспособленность к ней.
Самым существенным в реакции на травму являются связи, которые устанавливаются между ней и активированными инфантильными конфликтами. Инфантильные опасения немедленно возобновляются и приобретают серьезный характер. Травма может переживаться просто как
повторение другой застарелой травмы детства. Уже упоминалось, что иногда симптомы приступов при травматических неврозах детерминируются не актуальной травматической ситуацией, а физическим состоянием в некой забытой сцене детства. Вся травма может выполнять вуалирующую роль (686).
Штодахер изучал военный невроз, спровоцированный взрывом гранаты, в котором реакция пациента до малейших деталей определялась переживаниями в трехлетнем возрасте (1472).
Что касается усиления вытесненных побуждений, кажется невероятным, чтобы тяжелая травма переживалась как соблазн. И на самом деле травма обычно пугает, а не служит инстинктивному удовлетворению. Но некоторые индивиды, чей сексуальный инстинкт претерпел садомазохистское искажение, испытывают огромный (сознательный и бессознательный) интерес к жестокостям и всяческим опасностям, вызывающим «нервную дрожь ». Чем сильнее такой интерес подавляется, тем вероятнее, что бессознательно травма вызовет отклик: «Наконец-то сбылись мои сексуальные фантазии». В этом смысле травма может восприниматься как садомазохистский соблазн. Более вероятно, однако, переживание травмы в качестве смешения соблазна и наказания: «Желанное наконец-то сбылось и произошло ужасным образом, чтобы я понес наказание за свои вожделения. Травма может привести и к крушению контрфобической установки (с. 708).
При третьем типе нарушений травма мобилизует латентные конфликты между эго и суперэго. Даже без рассмотрения природы этих конфликтов понятно, что травмированное эго может чувствовать себя не только покинутым и кастрированным судьбой, преемницей родителей, но и считать произошедшее результатом собственной вины. Эта установка, внутренне повторяющая конфликты, которые изначально существовали между внешним миром и эго, оборачивает травматические неврозы во вред нарциссизму.
Всем военным психиатрам известны депрессивные симптомы в травматических неврозах солдат, чьи приятели погибли. Такое состояние не обязательно предполагает амбивалентное отношение к погибшему товарищу. Скорее, уцелевшие солдаты надеялись, что «не повезет другим», и поэтому испытывают вину.
В обсуждении военных неврозов Фрейд обратил вни-лание на факт, усложняющий роль суперэго в травмати-1еских неврозах (603). Интрапсихическим представителем: удьбы бывает не только подлинное суперэго, приобретенное в детстве, но также позднейшие и относительно юверхностные идентификации с разными авторитетами. Гакие поверхностные и приходящие идентификации иногда очень влиятельны и вступают в конфликт с подлинным гуперэго. Фрейд говорил об этих формированиях как «па-эазитических двойниках суперэго », способных на некоторое время узурпировать власть. Радо продемонстриро-1ал, что интрапсихическая репрезентация гипнотизера дожет считаться паразитическим суперэго. (Она даже «паразитический двойник эго ») (1234). Фрейд утверждал, что зоенные условия могут создавать «военное суперэго», соторое не только допускает запретные в иных обстоятельствах побуждения, но даже искушает эго, подталки-5ая его к действиям, не позволявшимся подлинным супе-ээго. Согласно Фрейду, во многих военных неврозах эбнаруживается, что «мирное эго» обороняется от «воен-юго суперэго» (603).
Травматический эффект неожиданной стимуляции за-зисит от личности, пережившей инцидент. Существенна как фактическая ситуация в данный момент, так и весь анам-«з индивида. Что касается актуальной ситуации, решаю-цую роль играет готовность к травме: чем выше готов-юсть, тем менее вероятна травма. Травматические неврозы зыражены сильнее, когда травмируется эго, истощенное уштельным стрессом (предполагается, что стресс вызван ле ожиданием инцидента, который тогда бы оказался благоприятным событием) (1244).
Относительно специфической структуры личности во зремя травмы Зиммель и Радо указывали, что не только военное суперэго увеличивает опасность невротического: рыва у солдат. Вся военная обстановка психологически характеризуется двумя противоречивыми особенностями: эна требует действий, представляющих собой запретную а, о сих пор разрядку инстинктов, и одновременно осво-эождает личность от ответственности, обусловливая восстановление прежнего орально-рецептивного способа приспособления к миру. Командир обладает властью и песет ответственность, считается, что он способен и обязан предоставить защиту. Тем сильнее разочарование, когда эжидание не сбывается (1244, 1434).
Различаются не только приказы и запреты суперэго, оправданные в мирное и военное время. Инфантилизация в военной обстановке подразумевает репроекцию многих функций суперэго на начальников. Если начальники терпят неудачу в роли защитников и благодетелей, происходит самое худшее, поскольку солдаты уже отвыкли от функционирования собственного суперэго. В то же время мобилизация ненависти к заместителю отца может порицаться все еще существующим суперэго, тем самым индуцируются чувство вины и новые серьезные конфликты.
Степень стабильности личности определяется анамнезом детства, т. е. совокупностью латентных конфликтов, готовых к мобилизации. В общем, чем обширнее вытесненный материал, тем меньше свободной энергии, чтобы овладеть новым возбуждением, и выше предрасположенность к травмам. Тот факт, что вероятность развития травматического невроза возрастает при неблагополучном детстве, оправдывает исключение из вооруженных сил потенциальных жертв этих неврозов.
В травматических неврозах отражаются преморбидные личностные особенности, чем объясняется многообразие клинической картины этих неврозов, а также ее изменчивость в разных культурах и в разные времена, аналогично клинической картине психоневрозов.
В период Второй мировой войны описано гораздо больше краткосрочных шизофренических и шизоподобных эпизодов, чем во время Первой мировой войны. Если реальность нетерпима, пациент порывает с ней. Но пред-сознательное внимание сохраняется в достаточной мере, чтобы восстановить контакт с реальностью, как только она снова становится приемлемой. Преобладание в последнее время психотических механизмов в травматических неврозах, возможно, соответствует преобладанию «нарушений характера» в психоневрозах.
Вторичные выгоды
Вторичные выгоды при травматических неврозах играют даже более важную роль, чем при психоневрозах. Определенная польза, которую пациент способен извлечь из болезни, независимо от происхождения невроза, очень существенна. Симптомы могут использоваться вторично как средство демонстрации своей беспомощности в целях полу-
чения поддержки извне, наподобие той, что имелась в детстве. Борьба с вторичными выгодами и их предотвращение часто становятся главной проблемой лечения. Иногда пациент, чтобы преуспеть в подавлении мобилизованных инцидентом психических конфликтов, выставляет на передний план собственно инцидент, всего лишь спровоцировавший невроз. Получение финансовой компенсации или соответствующая тяжба создают плохую атмосферу для психотерапии, особенно если компенсация выгодна не только материально, но бессознательно означает любовь и гарантии безопасности. Тот, кто понимает невротические процессы психоаналитически, не считает невроз симуляцией и, следовательно, не отвергает материальную компенсацию вообще. По-видимому, не существует решения вопроса о компенсациях, одинаково приемлемого во всех случаях. Единовременная компенсация в надлежащее время, вероятно, лучший выход из положения.
Поскольку особенности симптоматики и течения травматических неврозов в значительной мере зависят от психоневротических осложнений, многие проблемы станут понятнее после обсуждения психоневрозов.
Психоанализ в терапии
травматических неврозов
При травматических неврозах спонтанные попытки выздороветь предпринимаются в двух направлениях. Одна тенденция состоит в отдалении от травмирующей ситуации, отдыхе, накоплении энергии для отсроченного управления: функции эго снижаются и приостанавливаются, происходит отступление, чтобы восстановить нарушенное равновесие. Другая тенденция состоит в отсроченной разрядке: активации двигательной сферы, эмоциональных приступах, феноменах повторения. Первый способ поведения можно назвать методом успокоения, второй — методом отреагирования. В любом случае решается задача отсроченного управления.
Терапия может и должна имитировать оба метода. С одной стороны, терапевт должен посредством расслабляющих внушений успокоить, вселить уверенность, удовлетворить потребность пациента в зависимости и пассивности. С другой стороны, он должен способствовать катарсису, бурным разрядкам, повторному переживанию травмы, вербализации и прояснению конфликтов. Применение второго метода по-
могает более непосредственно. Первый метод необходим, когда эго чрезмерно напугано и проработка травматических событий еще нетерпима, их повторение слишком болезненно. Терапевтическая задача при травматическом неврозе заключается в нахождении оптимального сочетания двух методов для каждого случая. Правильное соотношение катарсиса и успокаивающих мероприятий — главная задача терапии, конкретные техники не столь важны. В общем, пациент должен говорить о травме как можно больше, пересказывать свои переживания снова и снова; некоторые пациенты, однако, нуждаются в отдыхе и отстранении от болезненных переживаний, пока не будут способны к отреагированию.
Чем в большей мере травматический невроз индуцирует вторичный психоневроз, тем насущнее дополнительные мероприятия. В таких случаях необходим психоанализ, прогноз зависит от природы индуцированного психоневроза. Когда травматические нарушения представляют собой истерические реакции, психоанализ проводится, как при истерии. Уже упоминалось о частых нарциссических привнесениях, делающих эффективность психоаналитического лечения сомнительной.
Кардинер описал случаи, в которых травматические неврозы не имели тенденции к спонтанному излечению, наоборот, развились стойкие личностные расстройства (922). В таких случаях блокирование или снижение функций эго, характерное для травматического невроза, ослабляет перцепцию и умственные способности, снижает интерес к внешнему миру и предрасполагает к отходу от любых контактов с реальностью, возможно, из-за страха повторения травмы. В результате личность скатывается на очень низкий уровень к примитивной жизни, пациента можно сравнить с некоторыми психотиками или теми, кто преодолел психоз с дефектом эго. Описано несколько таких случаев (1149). Вероятно, неблагоприятное развитие обусловлено конституциональными факторами или психоневротическими осложнениями нарциссической природы. Психоанализ тогда тоже затруднен. При травматических неврозах показано раннее лечение, пока изменения, причиненные травмой, не наложили отпечаток на личность.
Травматические неврозы открывают уникальную возможность изучить эго как систему, развившуюся в целях преодоления прошлых травм и избежания травм в будущем. Эти неврозы репрезентируют недостаточность базовой функции эго.
|
|
|
