 |
1.6 Стратификация периоперационного риска при сердечной недостаточности
|
|
|
|
1. 6 Стратификация периоперационного риска при сердечной недостаточности
Стратификация риска пациентов с сопутствующей ХСН осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях, отраженных в международных рекомендациях [Kristensen S. D. 2014]. В соответствии с современными требованиями, оценка риска должна носить комплексный характер и учитывать клинические факторы, риск, связанный с собственно хирургическим вмешательством и общее состояние пациента, оцененное по показателю толерантности к физической нагрузке [Kristensen S. D. 2014].
Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций [Kristensen S. D. 2017]:
- ИБС (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда);
- сердечная недостаточность;
- инсульт или транзиторная ишемическая атака;
- почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови > 170 мкмоль/л
(2 мг/дл) или клиренс креатинина < 60 мл/(мин × 1, 73 м2);
- сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.
Операции по степени риска развития кардиальных осложнений подразделяются на вмешательства высокого, промежуточного и низкого риска (табл. 3).
Совокупность указанных выше факторов должна быть рассмотрена клинической группой, в которую входят анестезиолог, кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, группа определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга. Подробно стратификация периоперационного кардиоваскулярного риска рассмотрена в разделе 2. 5, а также в указанных выше международных клинических рекомендациях [Kristensen S. D. 2014].
|
|
|
1. 7 Актуальность клинических рекомендаций
Клинические рекомендации посвящены вопросам периоперационного ведения пациентов с ХСН. Рассмотрены особенности стратификации риска периоперационных кардиальных осложнений, объем диагностических мероприятий при сопутствующей ХСН, а также изложены принципы ведения как интраоперационного, так и раннего послеоперационного периодов.
Актуальность представленных рекомендаций связана с несколькими обстоятельствами. Во-первых, с высокой клинической значимостью сопутствующей ХСН, ее возможным влиянием на непосредственные и отдаленные результаты некардиохирургических вмешательств. Во-вторых, настоящие рекомендации актуальны вследствие высокой распространенности ХСН, достигающей 10% в группе населения старше 70 лет [14-17]. Наконец, чрезвычайно значимой проблему периоперационного сопровождения пациентов с ХСН делают как сохраняющаяся тенденция к увеличению возраста больных, так и характерный для последних десятилетий рост числа выполняемых некардиохирургических вмешательств.
1. 8 Область применения
Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам с ХСН в периоперационном периоде в условиях стационара.
1. 9 Цель и структура рекомендаций
Цель разработки и внедрения настоящих рекомендаций - улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационный период у пациентов с сопутствующей ХСН.
Задачи разработки и внедрения:
- совершенствование методов коррекции сердечной недостаточности в периоперационный период;
- повышение безопасности пациентов с сердечной недостаточностью при выполнении некардиохирургических вмешательств;
- улучшение непосредственных и отдаленных результатов некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью;
|
|
|
- обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Структура настоящих клинических рекомендаций представлена общим разделом, разделами, посвященными диагностике и лечению стабильной ХСН и ее декомпенсации в дооперационный период, разделом, содержащим данные о предоперационной оценке риска, разделом, описывающим подходы к сопровождению пациента с ХСН во время операции и в ранний послеоперационный период. Рекомендации содержат сведения по оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с ХСН, а также алгоритмы, помогающие врачу-анестезиологу правильно реализовать предложенные подходы.
2. Диагностика. Предоперационное обследование пациента с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью
На этапе предоперационной подготовки пациента перед плановым вмешательством особенно важна роль консультации терапевта и/или кардиолога. На основе выполненного обследования эти специалисты проводят оценку выраженности проявлений сердечной недостаточности и связанных с ней периоперационных рисков. Учитывая то, что ИБС значительно ухудшает прогноз пациентов с сердечной недостаточностью и является дополнительным фактором риска развития периоперационных осложнений, при дооперационном обследовании особое внимание уделяется выявлению этого заболевания и его связи с симптомами ХСН. Полученные данные служат основой для принятия решения о возможности выполнения плановой операции или о необходимости дообследования, кроме того, результаты предоперационной оценки пациента влияют на определение тактики медикаментозной подготовки к предстоящему вмешательству. Предоставленные ниже подходы к дооперационному обследованию пациента с ХСН основаны на международных документах, в том числе на Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточноси (2016) [Рекомендации ESC] и Рекомендациях Европейского общества кардиологов по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и сопровождению пациентов перед некардиохирургическими вмешательствами (2014) [Kristensen S. D., 2014].
|
|
|
