 |
Придатки матки
|
|
|
|
Билет 1
- Сонный треугольник, trigonum caroticum
Внешние ориентиры. Подъязычная кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Границы. Верхняя — проекция заднего брюшка m. digastricus, передняя проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, задняя — передний край m. sternocleidomastoideus.
Проекции. Основной (медиальный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающийнерв) проецируется по биссектрисе угла, образованного передним краем грудино-ключично-сосцевидном мышцы проекцией лопаточно-подъязычной мышцы.
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная клетчатка развита индивидуально. В ней расположены поверхностная асция (1-я (фасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке между 1-й и 2-й фасциями шеи проходят r. colli n, facialis, иннервирующая платизму, и чувствительная верхняя вствь n. transversus colli из шейного сплетения. Иногда здесь располагается передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.
Поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Под фасцией наиболее поверхностно располагается v. facialis с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis, v. thyroidca superior и v. Retromandibularis lais, вместе с которыми она образует довольно шустую венозную сеть.
Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок
шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образуощий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируотся предтрахеальные мышцы, покрытые 3-й фасцией: т. sternohyoideus, т. stemothyroideus, т. thyrohyoideus, т. omohyoideus. Поднявшись по нисходящей ветви кверху, можно обнаружить ствол подъязычного нерва, лежащий в виде дуги на ветвях наружной сонной артерии у верхней границы сонного треугольника.
|
|
|
Сонный сосудисто-нервный пучок, который также называют медиальным, в отличие от подключичного (латершдьнемх») пучка располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше - от глотки. Он окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica. образованным париетальным листком 4-й фасции.
Внутренняя яремная вена, v. jugularis intcrna, расположена внутри vagina carotica наиболее латерально, под передним краем футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лиимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узел, nodus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него отвечает лимфа от задней трети языка.
Общая сонная артерия, a. carotis communis, лежит медиальнее внутренней яремной вены.
Между общей сонной артерией и внутренней яремной вены клади находится ствол блуждающего нерва, n. vagus
А. carotis communis на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости и редко на уровне_угла нижней челюсти делится на наружную и внутреннюю (бифуркация). Обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней.
Внутренняя сонная артерия, а. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает. Это один из главных отличительных признаков внутренней сонной артерии от наружной.
Наружная сонная артерия, а. carotis externa, в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей:
Верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens, язычная артерия, a. lingualis, лицевая артерия, a. facialis, затылочная артерия, a. occipitalis, задняя ушная артерия, a. auricularis posterior.
|
|
|
- Топография матки и придатков.
Матка — полый мышечный орган, располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего- тела, corpus, и дна, fundus и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над_ влагалищную и влагалищную части, portio supravaginalis и portio vaginalis. На portio vaginalis cevicis, выстоящей во влагалище, располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis влагалище с полостью матки, cavum uterj. Боковые края матки называются margo et sinister.
Переходя с матки еа прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina
Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза.
Положение матки:
→ anteversio: матка наклонена вперед по отношению к главной продольной
оси
→ anteflexio: тело матки наклонено вперед по отношению к шейке
Покрытие брюшиной: мезоперитонеально (за исключением влагалищной части шейки).
Связки:
1) широкая связка матки [lig. latumuteri] – дупликатура брюшины, тянущаяся от края матки к стенке таза
2) круглая связка матки [lig. teresuteri] – проходит от рога матки к глубокому паховому кольцу между листками широкой связки
3) парные пузырно-маточные [ligg. vesicouterina] и лобково-
пузырные связки [ligg. pubovesicalia] – от шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу
4) крестцово-маточные связки [ligg. sacrouterina] – от шейки матки к прямой кишке и далее к крестцу
5) главные или кардинальные связки [ligg. cardinaliauteri] – от шейки
матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии (в основании широкой связки матки)
Круглая и широкая связки матки образуют подвешивающий аппарат матки, остальные связки относятся к фиксирующему аппарату
Кровоснабжение: маточные артерии, яичниковые артерии, артерии круглой
связки матки
Венозный отток: по венам, образующим маточное венозное сплетение
Иннервация: за счет маточно-влагалищного сплетения, образованного ветвями подчревного сплетения
Лимфоотток происходит в двух направлениях:
1. от дна матки вдоль труб к яичникам и далее до поясничных узлов
|
|
|
2. от тела и шейки матки в толще широкой связки, вдоль кровеносных сосудов к внутренним (от шейки матки) и наружным подвздошным (от шейки и тела) узлам
Придатки матки
К ним относятся маточные трубы и яичники.
Маточная труба
Маточная труба — парный полый орган, образующийся из проксимального отдела Мюллерова протока и соединяющий полость матки с брюшной полостью в области прямокишечно-маточного углубления.
Части: маточная часть (с маточным отверстием), перешеек, ампула и воронка.
В воронке имеются бахромки, окаймляющие брюшное отверстие трубы.
→ Заложена по верхнему краю широкой связки матки между ее листками
(образует для маточной трубы брыжейку)
→ По маточной трубе оплодотворенная яйцеклетка перемещается в матку
→ Маточные трубы располагаются ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНО
Синтопия:
1. Сверху расположены петли тонкой кишки
2. Снизу – яичник
3. Спереди – наполненный мочевой пузырь
4. Сзади – прямая кишка
Кровоснабжение: маточная и яичниковая артерии
Венозный отток: по яичниковым венам и через маточное венозное сплетение.
Лимфоотток: по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация осуществляется маточно-влагалищным и яичниковым сплетениями.
- Окончательная остановка кровотечения Магистральных сосуды, прямые и оконные доступы.
- К способам окончательной остановки кровотечения относятся механические (лигирование кровеносного сосуда в ране и на протяжении, прошивание кровоточащих тканей, клипирование); физические (электро – и диатермокоагуляция), биологические (гемостатические губки, тампонада биологическими тканями и др. ); химические (перекись водорода и др. ). Особое место среди способов окончательной остановки кровотечения занимает восстановление целости поврежденной магистральной артерии с помощью сосудистого шва
Доступ к сонным артериям
Общая сонная артерия (а. carotis communis)
Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.
|
|
|
Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 – 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9). При ранении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т. к. ее перевязка имеет “плохую репутацию” – смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения - при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. “Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией”
(А. А. Полянцев, 1948).
|
|
|
