2 Клиническая анатомия диафрагмы

2 Клиническая анатомия диафрагмы

Диафрагма -это суходольной-мышечная пластинка, является нижней стенкой грудной полости. Сверху она покрыта диафрагмальной фасцией и париетальной плеврой. Снизу внутрибрюшинная фасция и париетальный листок брюшины. Мышечная часть начинается от боковых стенок полости груди и посередине переходит в сухожильный центр. В мышечной части различают грудинную, рёберную, поясничную части. Грудинная часть начинается от задней поверхности нижнего края мечевидного отростка. Рёберная начинается на внутренней поверхности хрящей 6 нижних рёбер и от костной части 3-4 нижних рёбер. Поясничная часть состоит из правой и левой ножек, которые начинаются долинными сухожилиями.

Сухожильный центр занимает середину диафрагмы, в его первой половине имеется отверстие пропускающее нижнюю полую Вену.

Левый купол диафрнпагмы проецируется спереди на уровне верхнего края 5 ребра, а сзади девятого межреберья. Правый купил расположен на одно межреберье выше.

Также есть треугольные участки где отсутсвуют мышечные волокна -слабые места, где могут образовываться грыжи. Спереди -между грудиной и рёбрами -грузино-рёберный треугольник, а левый из них -щель ларрея.

Отверстия диафрагмы : аортальное отверстие- между правой и левой ножками диафрагмы, через него проходят аорта и грудной проток. Кпереди и кверху от аортального -пищеводное отверстие. проходит пищевод и блуждающий нерв.

Кровоснабжают диафрагму нижняя диафрагмальна артерия, верхняя диафрагмальная артерия, межреберные артерии и ветви внутренних грудных артерий. Иннервирцет диафрагиальный нерв

3 Способы грыжесечения при бедреной и пупочной грыжи

Способ Лексера Применяется чаще у детей при небольших пупочных грыжах.  полулунный разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу 2) выделение грыжевого мешка, вскрытие и вправление содержимого (если дно грыжевого мешка интимно спаяно с пупком, то выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость) 3) прошивание шейки мешка нитью, перевязка и отсечение мешка 4) закрытие грыжевых ворот (под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают капроновый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают) 5) наложение поверх кисетного шва 3-4 узловых швов на передние стенки влагалищ прямых мышц живота

Способ Сапежко Применяется при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Этим способом создают дубликатуру апоневроза в продольном направлении. 1. разрез кожи по срединной линии живота 2. отсепаровка кожных лоскутов вправо и влево до появления грыжевых ворот 3. выделение грыжевого мешка 4. рассечение грыжевых ворот по зонду вверх и вниз по белой линии живота 5. обработка и удаление грыжевого мешка 6. подшивание правого края апоневроза к левому с внутренней стороны 7. фиксация свободного левого края апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (этим достигается апоневротическое удвоение) Преимущества: • уменьшается ширина белой линии живота • выпрямляется ход волокон прямых мышц живота, восстанавливается брюшной пресс • устраняется диастаз прямых мышц живота 

Способ Мейо 1) овальный разрез кожи и подкожной клетчатки 2) отсепаровка кожи с пупком 3) обнажение грыжевых ворот и их рассечение по зонду в поперечном направлении 4) обработка и удаление грыжевого мешка вместе с кожным лоскутом 5) подтягивание нижнего края апоневроза под верхний П-образными швами 6) подшивание верхнего лоскута к нижнему узловыми капроновыми швами (формируется дупликатура апоневрозов в поперечном направлении) Этим способом создают дубликатуру апоневроза в поперечном направлении. Недостатки: • белая линия живота не суживается, а расширяется • деформируются прямые мышцы живота • не устраняется диастаз прямых мышц живота

При бедреной грыже:

Способ Бассини → Подшивают паховую связку к гребенчатой связке. Таким образом, закрывается бедренное кольцо. → Второй ряд швов накладывают на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Недостатки: паховая связка смещается книзу и тем самым увеличивается паховый промежуток, что создает условия образования паховых грыж.

Способ Руджи → Грыжевой мешок извлекают в предбрюшинную клетчатку и обрабатывают. → Подшивают паховую связку к гребенчатой связке, закрывая бедренное кольцо. → Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем – края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Недостатки: те же, что и при способе Бассини.

Способ Парлавеччио → Отличается от способа Руджи тем, что после подшивания паховой связки к гребенчатой производится пластика задней стенки пахового канала путем подшивания свободных краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. → В последующем выполняется пластика передней стенки пахового канала путем создания дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется возможность возникновения паховых грыж.

БИЛЕТ 9