 |
2. Хирургическая анатомия переднебоковой стенки живота (послойное строение, сосудисто-нервные образования).
|
|
|
|
Слои:
1)Кожа-тонкая, подвижная и эластичная.
2)ПЖК
3)Поверхностная фасция(поверх. И глубокая пластинка). Между листками поверх. Фасции и ПЖК проходят поверхностные вены, нервы и артерии стенки живота.
Артерии-проходят из передней обл. бедра в паховую область.
- поверхностная надчревная артерия(a. epigastrica superficialis) направляется в пупочную область.
- поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость-идет в spina iliaca anterior и к коже этой области.
Венозные анастомозы:
1)Кава-кавальные:
- грудо-надчревные вены-начинаются около пупка и впадают в подмышечную вену или латеральную грудную, т. е в систему верхней воротной вены.
- поверхностные надчревные вены, впадающие в бедренную вену, т. е. в систему нижней воротной вены.
2)Порто-кавальные анастомозы:
-верхние и нижние надчревные вены-впадают в верхние и нижние полые вены соответственно.
-околопупочные вены-идущие от пупка в круглой связке печени и впадающие в воротную вену.
Продолжение слоев.
4)Собственная фасция-покрывает наружную косую мышцу живота.
5)мышцы переднебоковой стенки(наружная и внутренняя косая, поперечная мышца, прямая мышца живота, белая линия живота, пупок)
6)поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции)
7)Преднебрюшная клетчатка отделяет поперечную фасцию от брюшины, вследствие чего брюшинный мешок легко отслаивается от предлежащих слоев. Содержит глубокие артерии и вены:
* верхняя начревная артерия является продолжением внутренней грудной артерии, направляясь вниз, проникает во влагалище прямой мышцы живота, проходит позади мышцы и в области пупка соединяется с одноименной нижней артерией;
* нижняя надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии, направляясь вверх между поперечной фасцией и париетальной брюшиной, входит во влагалище прямой мышцы живота;
|
|
|
* глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, является ветвью наружной подвздошной артерии, и параллельно паховой связке в клетчатке между брюшиной и поперечной фасцией направляется к подвздошному гребню;
* пять нижних межреберных артерий, возникая из грудной части аорты, идут между внутренней косой и поперечной мышцами живота; * четыре поясничные артерии расположены между указанными мышцами. Глубокие вены переднебоковой стенки живота (vv. epigas- tricae superiores et inferiores, vv. intercostales и vv. lumbales) сопровождают (иногда по две) одноименные артерии. Поясничные вены являются источниками непарной и полунепарной вен.
8)Париетальная брюшина.
3. Спинномозговая (люмбальная) пункция. Ламинэктомия. Стабилизирующие и реконструктивные операции на позвоночнике.
Техника проведения спинномозговой пункции
Для осуществления пункции спинномозговой жидкости обследуемого укладывают на жесткий стол на правом боку, нижние конечности подняты к брюшной стенке и обхвачены руками. Возможно выполнение прокола в сидячем положении, но при этом спина также должна быть как можно больше согнута. У взрослых допускаются проколы ниже второго поясничного позвонка, у детей ввиду риска повреждения спинномозговой ткани — не выше третьего.
Техника спинномозговой пункции не представляет никаких трудностей для обученного и опытного специалиста, а ее тщательное соблюдение помогает избежать серьезных осложнений. Пункция спинномозговой жидкости включает несколько последовательных этапов:
· Подготовительный — стерильная игла с мандреном, емкости для сбора ликвора, одна из которых — стерильная с пробкой, готовятся медсестрой непосредственно перед процедурой; врач использует стерильные перчатки, которые дополнительно протираются спиртом;
|
|
|
· Пациент ложится на правый бок, сгибает ноги в коленях, помощник дополнительно сгибает позвоночник больного и фиксирует его в этой позе;
· Медсестра, помогающая в проведении операции, смазывает место введения иглы в поясничной области, начиная с точки пунктирования и к периферии, дважды йодом, потом трижды этанолом для удаления йода;
· Хирург прощупывает место пункции, определяет подвздошный гребень, мысленно проводит от него перпендикулярную линию к позвоночнику, которая попадает в промежуток между 3 и 4 поясничными позвонками, пунктировать можно здесь же либо на позвонок кверху, эти места считаются безопасными, так как вещество спинного мозга на этом уровне отсутствует;
· Местная анестезия проводится с помощью новокаина, лидокаина, прокаина, которые вводятся в кожу до полного обезболивания мягких тканей;
· В намеченное место прокола вводят иглу срезом вверх под прямым углом к поверхности кожи, затем аккуратно, слегка наклоня ее в направлении головы пациента, продвигают вглубь, при этом врач ощутит три провала иглы — после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой оболочки спинного мозга;
· Третий провал свидетельствует, что игла проникла в подоболочечное пространство, после чего извлекают мандрен. В этот момент может выделиться ликвор, а если его нет, то иглу вводят глубже, но очень аккуратно и медленно ввиду близости сосудистого сплетения и риска кровотечения;
· В момент нахождения иглы в канале спинного мозга измеряется ликворное давление — с помощью специального манометра или визуально, по интенсивности тока спинномозговой жидкости (в норме — до 60 капель за минуту);
· Собственно взятие спинномозгового пунктата в 2 пробирки: в стерильную помещают 2 мл жидкости для бактериологического анализа, во вторую — ликвор, направляемый для анализа клеточного состава, уровня белка, сахара и т. д.;
· Когда ликвор получен, иглу извлекают, место прокола закрывают стерильной салфеткой и заклеивают пластырем.
Указанный алгоритм действий обязателен вне зависимости от показаний и возраста больного. От аккуратности действий врача зависит риск опаснейших
осложнений, а в случае спинномозговой анестезии — степень и длительность обезболивания.
|
|
|
Объем жидкости, добытой при пункции, составляет до 120 мл, но для диагностики достаточно 2-3 мл, используемых для дальнейшего цитологического и бактериологического анализов. Во время пункции возможна болезненность в месте прокола, поэтому особенно чувствительным пациентам показано обезболивание и введение успокоительных препаратов.
В течение всей манипуляции важно соблюдать максимальную неподвижность, поэтому взрослых удерживает в нужной позе помощник врача, а ребенка — один из родителей, который также помогает малышу успокоиться. У детей анестезия обязательна и позволяет обеспечить спокойствие пациенту, а врачу дает возможность аккуратно и не спеша действовать.
Для выполнения Л. больного укладывают на правый бок или на живот. Разрез кожи проводят на 1 — 2 позвонка выше и ниже подлежащих Л. Длина кожного разреза зависит также от глубины раны — он больше при Л., производимой ниже XII грудного позвонка. Разрез кожи, как правило, линейный, его производят соответственно линии остистых отростков. Если на линии разреза имеются рубцы, их следует иссечь; кожа в стороне от разреза в таких случаях отпрепаровывается для того, чтобы при зашивании раны было легче свести края разреза и уменьшить натяжение швами. После углубления линейного разреза последовательно, вначале с одной, затем с другой стороны остистых отростков, отсекают связки и глубокие мышцы спины, лежащие в околопозвоночных желобах, проводя нож непосредственно по кости (рис. 2). Заканчивают скелетирование остистых отростков и дужек позвонков широким распатором. При подозрении на перелом дужек отделять мышцы от кости следует ножницами во избежание ранения подвижными отломками элементов спинного мозга. После выделения из мышц остистых отростков с целью остановки кровотечения образованный промежуток между костями и мышцами туго тампонируют марлевыми тампонами (рис. 3), смоченными горячим изотоническим р-ром хлорида натрия. Скелетированные остистые отростки перекусывают у основания костными щипцами до дужек позвонков (рис. 4) и удаляют вместе с межостистыми связками. Затем распатором скелетируют дужки позвонков (важно предварительно острым путем отделить их по краям от связок). Скусывание дужки позвонка производят изогнутыми щипцами Егорова или Борхардта до суставных отростков, не надавливая щечками щипцов на твердую мозговую оболочку и спинной мозг, избегая возможного повреждения их. Ни в коем случае не следует применять долото
|
|
|
для удаления дужек и остистых отростков. Скусывание дужек удобнее начинать со срединных отделов их, а затем продолжать в стороны до суставных отростков. Латеральнее последних скусывание дужек производить не следует, т. к. возможно ранение вен; в области шейных позвонков это угрожает ранением позвоночной артерии. Скусывание дужек верхних грудных позвонков должно быть ограничено медиальной границей сочленений между суставными отростками ввиду возможности повреждения на этом уровне неспадающихся, лишенных клапанов межпозвоночных вен, дающих при этом длительное упорное кровотечение; возможна воздушная эмболия.
Обычно скусывают участки дужек в пределах 2—3 см. При Ламинэктомии, как правило, удаляют от 3 до 5 дужек (рис. 5), хотя число удаляемых дужек может быть больше, что определяется характером патологического процесса.
После удаления дужек в ране предлежит Эпидуральная клетчатка с проходящими венами (внутреннее позвоночное венозное сплетение), которые фиксированы к клетчатке, плохо спадаются и не имеют клапанов. При нарушении венозного оттока у больных со сдавлением спинного мозга и его оболочек эпидуральные вены могут быть резко расширены, повреждение их во время Л. может вызвать значительное венозное кровотечение, возможна также воздушная эмболия (по системе у. hemiazygos — v. cava sup. — правое сердце — легочный ствол). Поэтому при начавшемся венозном кровотечении обязательна немедленная тампонада ватными полосками, вводимыми эпидурально. Из-за опасности воздушной эмболии во время Л. не показано применение с целью гемостаза перекиси водорода.
После рассечения эпидуральной клетчатки по средней линии и отодвигания ее в стороны обнаруживают твердую оболочку. Неизмененная твердая оболочка сероватого цвета со слегка синеватым оттенком, незначительным блеском или матовая. При отсутствии патологических изменений отмечается пульсация дурального мешка синхронно с пульсом и более редкие колебания его, совпадающие с дыханием. При сдавлении спинного мозга пульсация незаметна. После подхода к твердой мозговой оболочке производят необходимые мероприятия по устранению патологического очага.
|
|
|
