 |
Билет 14. 1.плечевой сустав. 2. врожденные пороки. 3. основные этапы резекции тонкой и толстой кишок. Кишечные анастомозы
|
|
|
|
Билет 14.
такой же как и 12 билет
Билет 15
1. плечевой сустав
Внешние ориентиры: дельтовидная мышца, акромион
Проекция: суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи- по линии, соединяющий акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади- под акромионом.
Сочленяющими участками являются суставная впадина лопатки и головка плечевой кости.
Над верхним краем суставной впадины-надсуставной бугорок, место прикрепления сухожилия длинной головки. У нижнего края суставной впадины- подсуставной бугорок, от коорого берет начало длинная головка. Плечевая кость вверху имеет шаровидную суставную головку, которая отделяется от остальной кости узкой канавкой-анатомическая шейка, за ней находятся 2 мышечных бугорка. Между бугорками располагается бороздка, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Ниже обоих бугорков- хирургическая шейка.
Имеется несоответствие между плоским суставным концом лопатки и шаровидной головкой, это несоответствие сглаживается хрящевой суставной губой.
Суставная капсула свободна и тонка. Она прикрепляется на лопатке к суставной впадине и оканчивается на анатомической шейке. Изнутри и снизу суставная капсула прикрепляется на уровне хирургической шейки плеча, образуя подмышечный заворот.
Фиброзный слой суставной капсулы имеет утолщенные и слабые участки. Утолщенные образуются за счет связок-lig. coracohumerale, lig. Glenohumerale.
Сверху и снаружи сустав прикрывает m. Supraspinata.
Сзади m. infraspinata.
Впереди широкое и плоское сухожилие m. Supscapularis.
Вокруг сустаа расположены синовиальные сумки, составляющих скользящий аппарат мышечно-сухожильных образований: подлопаточная сумка
|
|
|
• подклювовидная сумка; • поддельтовидная синовиальная сумка; • подакромиальная сумка
Подмышечный СНП располагается кнутри от processus coracoideus и m. Coracobrachialis.
2. врожденные пороки
1. Незаращенный артериальный (боталлов) проток. У детей до 1 года этот проток встречается в 10%. Артериальный проток соединяет легочный ствол (реже левую легочную артерию) с вогнутой поверхностью дуги аорты соответственно уровню отхождения левой подключичной артерии. Проток проецируется по левой грудинной линии во II межреберье и почти полностью расположен внеперикардиально. Слева к нему прилежит левый возвратный нерв, отходящий от левого блуждающего и огибающий дугу аорты снизу. Наличие незаращенного артериального протока сопровождается сбросом крови из аорты в легочную артерию, что приводит к повышению давления в сосудах малого круга кровообращения.
2. Коарктация аорты – сужение аорты на большем или меньшем протяжении, располагающееся чаще всего дистальнее места отхождения левой подключичной артерии (перешеек аорты). Порок характеризуется повышением давления выше сужения (сосуды головы, шеи, верхних конечностей) и низким давлением в сосудах туловища и нижних конечностей. При этом пороке компенсаторно происходит значительное развитие коллатеральных сосудов (межреберные, внутренние грудные артерии).
3. Тетрада Фалло представляет собой комбинацию отклонений в развитии, включающую:
а) сужение легочного ствола;
б) высокий дефект межжелудочковой перегородки;
в) декстрапозицию аорты;
г) гипертрофию миокарда правого желудочка.
ведущим симптомом является синюшность больного, обусловленная недостаточной оксигенацией крови вследствие недостаточного ее поступления в легочные артерии, а также смешение артериальной и венозной крови в связи с поступлением в аорту крови из левого и правого желудочков сердца.
|
|
|
3. основные этапы резекции тонкой и толстой кишок. Кишечные анастомозы
Этапы и техника резекции тонкой кишки: 1. Принцип резекции тонкой кишки 2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I 3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II 4. Резекция сегмента тонкой кишки 5. Анастомоз задней стенки 6. Анастомоз передней стенки 7. Подтверждение ширины просвета 8. Закрытие брыжеечного дефекта
1. Принцип резекции тонкой кишки. Независимо от заболевания тонкой кишки (воспаление, опухоль, дефект, ишемия или некроз), подход к сегментарной резекции тонкой кишки всегда одинаков. Принцип подразумевает резекцию поврежденного сегмента кишки при максимально возможном консерватизме в отношении краев резекции. Они должны находиться в макроскопически здоровой ткани и кровоснабжаться сосудистой ножкой брыжейки. Чтобы гарантировать безопасное заживление анастомоза, у дистального и проксимального края резекции должно быть адекватное кровоснабжение. Маркировку краев резекции лучше всего выполнять при трансиллюминации для обнаружения сосудистых аркад.
2. Скелетизация брыжейки тонкой кишки I. Скелетизация сосудистых аркад в брыжейке начинается близко к кишке. Утолщенная и воспаленная брыжейка затрудняет распознавание границы между брыжейкой и кишкой; лучше всего ее идентифицировать пальпацией между указательным и большим пальцами.
3. Скелетизация брыжейки тонкой кишки II. Брыжеечные сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта, и культи сосудов перевязываются. Очень рыхлая или жирная брыжейка требует лигирования с прошиванием (3-0 PGA). Меньшие сосуды захватываются зажимами типа «москит». 4. Резекция сегмента тонкой кишки. После скелетизации кишка пересекается между зажимами. На предполагаемые для анастомозирования сегменты тонкой кишки накладываются нераздавпивающие жомы, тогда как со стороны препарата накладываются раздавливающие зажимы. Чтобы избежать загрязнения брюшной полости, зона анастомоза обкладывается тампонами, пропитанными антисептиком.
5. Анастомоз задней стенки. После резекции сегмента кишки ее концы сопоставляются и анастомозируются. Создается однорядный анастомоз 3-0 PGA. Швы проводятся через кишечную стенку с интервалом около 0, 5 см. Для достижения широкого контакта серозных оболочек, в стежок следует брать мало слизистой и много серозы. Угловые швы задней стенки обозначаются зажимами.
|
|
|
6. Анастомоз передней стенки. Сшивание передней стенки производится с использованием той же техники шва. Последний шов задней стенки преднамеренно оставляется длинным и обшивается наружным стежком.
7. Подтверждение ширины просвета. После завершения шва тщательная пальпация между большим и указательным пальцем позволяет подтвердить адекватность ширины просвета. Указательный палец должен легко проникать в просвет, так чтобы большим пальцем легко ощущался его конец, указывая на то, что указательный палец со всех сторон окружен кольцом анастомоза. Осторожное сжатие кишечного просвета с обеих сторон кольца швов также позволяет подтвердить герметичность.
8. Закрытие брыжеечного дефекта. Закрытие брыжейки производится отдельными швами так, чтобы не повредить сосудистые аркады. Повреждение сосуда может подвергнуть опасности жизнеспособность кишки, что создаст риск несостоятельности анастомоза.
Этапы при резекции толстой кишки:
- Объем резекции
- План реконструкции
- Доступ
- Рассечение большого сальника
- Рассечение желудочно-ободочной связки I - Рассечение желудочно-ободочной связки II - Мобилизация правой половины ободочной кишки
- Рассечение печеночно-ободочной связки
- Определение краев резекции –
Радикальное удаление брыжейки ободочной кишки
- Линия резекции тонкой кишки
- Линия резекции толстой кишки
- Пересечение поперечно-ободочной кишки
- Пересечение подвздошной кишки
- Анастомоз задней стенки
- Анастомоз передней стенки
- Закрытие дефекта в брыжейке
Виды кишечных анастомозов
· Анастомоз «конец в конец». Наиболее распространенная, но при этом самая сложная методика. Используется после удаления части сигмовидной кишки.
· Анастомоз кишечника «бок в бок». Наиболее простой тип. Обе части кишки превращают в культи и сшивают по бокам. Именно сюда относится обходной анастомоз кишечника.
· Метод «конец в бок». Заключается в превращении одного конца в культю и пришивании второго сбоку
|
|
|
