2. Клиническая анатомия приобретенных пороков сердца.

2. Клиническая анатомия приобретенных пороков сердца.

1)Митральный стеноз (МС) - обструкция тока крови в ЛЖ на уровне митрального клапана, препятствующая его правильному открытию во время диастолы. МС практически всегда является следствием острой ревматической лихорадки. Метод выбора для диагностики МС - двухмерная эхокардиография с допплеровским анализом. Основной метод лечения МС - хирургический.

2)Митральная регургитация (МР) - состояние, сопровождающееся перегрузкой объемом левого предсердия и левого желудочка. Среди причин хронической МР выделяют воспалительные, дегенеративные, инфекционные, структурные и врожденные. Основной метод диагностики МР - допплерэхокардиография, которая позволяет оценить структуру митрального клапана, размеры и функцию левого предсердия и левого желудочка, оценить тяжесть регургитации и давление в легочной артерии. Лечение МР - хирургическое (пластика или протезирование митрального клапана). Оперативное лечение показано при появлении симптомов ХСН или при нарушении систолической функции левого желудочка.

3) Пролапс митрального клапана (ПМК) - прогиб, смещение створок клапана в полость левого предсердия во время систолы. Подтверждающее диагноз ПМК исследование - эхокардиография. Хирургическое лечение ПМК показано при разрыве хорд или выраженном их удлинении и при тяжелой митральной регургитации, сопровождающейся симптомами сердечной недостаточности.

4) Аортальный стеноз (АС) - сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из левого желудочка в аорту. Самые частые причины АС - дегенеративный кальциноз врожденного двустворчатого или нормального трехстворчатого клапана и хроническая ревматическая болезнь сердца. Эхокардиография необходима для оценки тяжести АС, оценки толщины стенок, размеров и функции левого желудочка. Единственно эффективный метод лечения АС - протезирование клапана аорты.

 5)Аортальная регургитация характеризуется ретроградным током крови из аорты в левый желудочек вследствие изменения клапана или восходящего отдела аорты. Эхокардиография подтверждает диагноз и позволяет оценить функцию левого желудочка и степень регургитации (с этой целью применяют цветное доплеровское картирование). Большинству пациентов с тяжелой аортальной регургитацией и симптомами декомпенсации показано протезирование аортального клапана.

3. Аппендэктомия.

ДОСТУП. Как правило, используется косой переменный доступ Волковича—Дьяконова. Реже применяют параректальный разрез Леннандера. Косым разрезом длиной 9—10 см в правой паховой области послойно вскрывают переднюю стенку живота. Середина разреза должна проходить на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (точка Мак Барни). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и с помощью желобоватого зонда или изогнутыми ножницами отслаивают его от мышц и рассекают на всю длину кожной раны по направлению к верхнему, а затем к нижнему' ее углу (в верхнем углу раны рассекают мышцу). С помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. При этом края мышечной раны располагаются почти перпендикулярно краям кожного разреза. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны. Выведение слепой кишки. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды. Захватывают слепую кишку пальцами с помощью марлевой салфетки, осторожно выводят ее вместе с червеобразным отростком из разреза, обкладывают марлевыми салфетками и приступают к той части операции, которая проводится вне брюшной полости. Отсечение брыжейки отростка. Захватывают зажимом брыжейку червеобразного отростка у его верхушки (в брыжейку можно ввести 15-20 мл 0, 25% раствора новокаина). На брыжейку отростка накладывают кровоостанавливающие зажимы, брыжейку отсекают. Удаление отростка. Подтягивая мобилизованный отросток вверх с помощью зажима, наложенного на брыжейку у его верхушки, накладывают на стенку слепой кишки серозно-мышечный кисетный шов шелком или капроном вокруг основания червеобразного отростка. Шов не затягивают. В этом месте отросток пережимают кровоостанавливающим зажимом.

 Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки ичервеобразного отростка; II — перевязка брыжейки; III — отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва.

 Этапы лапароскопической аппендэктомии. 1 — точки введения лапаропортов через переднюю брюшную стенку; II — фиксация конца червеобразного отростка; III — рассечение брыжейки с помощью диатермокоагулятора; IV — пережатие скобкой основания отростка и наложение второй лигатуры на удаляемую часть отростка; V — отсечение червеобразного отростка; VI — погружение удалённого отростка в пластиковый мешочек; VII — выведение мешочка с отростком через лапаропорт; VIII — удаление через дополнительный мини-разрез передней брюшной стенки мешочка большого объёма (по показаниям). По бороздке перевязывают отросток кетгутом. Вьтттте лигатуры, лежащей на основании отростка, накладывают кровоостанавливающий зажим и между ним и лигатурой отросток отсекают скальпелем и удаляют. Слизистую оболочку культи отростка обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают концы кетгутовой нити и с помощью ранее наложенного кисетного шва погружают культю в стенку слепой кишки. Удерживая концы затянутого кисетного шва, накладывают Z-образный шов и затягивают его после отсечения концов нити кисетного шва. Затем отсекают концы нитей Z-образного шва. Слепую кишку осторожно погружают в брюшную полость. Полость живота послойно закрывают. Париетальную брюшину зашивают непрерывным швом. Края мышц сближают 2—3 узловыми швами. Апоневроз наружной косой мышцы живота, а также кожу сшивают узловыми шелковыми швами. На современном этапе развития хирургии аппендэктомию всё чаще производят лапароскопически.