 |
7.Тема. Нейрогенные нарушения мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь, гипорефлекторный мочевой пузырь, энурез
|
|
|
|
7. Тема. Нейрогенные нарушения мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь, гипорефлекторный мочевой пузырь, энурез
1 этап –Вводный (10 мин)
- знакомство
-проверка присутствия студентов
- внешний вид, дисцисплина
-ответы на орг. Вопросы
-обьяснение плана занятий.
Цель:
-Студент должен знать определение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, гиперактивного мочевого пузыря, гипорефлекторного мочевого пузыря, энуреза и дисфункционального мочеиспускания, характерные клинические проявления, применяемые дополнительные методы обследования и принципы лечения.
- Студент должен уметь правильно интерпретировать результаты клинического осмотра, уметь проводить дифференциальный диагноз между различными формами нарушения акта мочеиспускания, уметь формировать диагностический комплекс и интерпретировать результаты дополнительного обследования, на основании которых определяется тактика лечения.
Мотивация: нейрогенная дисфункция мочевого пузыря-это разнообразные нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, возникающие вследствие нарушения иннервации на различных уровнях центральной и периферической нервной системы. Высокая распространенность и сопутствующая патология в виде тяжелых инфекционных осложнений со стороны мочевыделительной системы, а также наличие социально-психологических проблем и нарушение качества жизни требуют комплексного обследования не только врачом-урологом, но и другими специалистами. Знание этой патологии необходимо каждому врачу-педиатру для определения правильного плана обследования и лечения детей с указанной патологией.
|
|
|
Вопросы для самоконтроля к практическому занятию по теме: «Нейрогенные нарушения мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь, гипорефлекторный мочевой пузырь, энурез »
1. Что такое нейрогенная дисфункция мочевого пузыря?
2. Как осуществляется иннервация мочевого пузыря?
3. Какие виды рецепторов располагаются в мочевом пузыре?
4. Какие виды нарушения функции мочевого пузыря вы знаете?
5. Патогенез развития гиперактивного мочевого пузыря?
6. Что такое «зрелый» тип мочеиспускания?
7. Как клинически проявляется гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП)?
8. Как регистрируется дневник мочеиспускания?
9. Методы диагностики ГАМП.
10. Методы лечения ГАМП.
11. Чем характеризуется гипорефлекторный мочевой пузырь?
12. Как провести дифференциальный диагноз между ГАМП и гипорефлекторным мочевым пузырем?
13. Методы диагностики гипорефлекторного мочевого пузыря.
14. Методы лечения гипорефлекторного мочевого пузыря.
15. Определение энуреза.
16. Что такое первичный и вторичный энурез?
17. Что такой моносимптомный ночной энурез?
18. Этиология энуреза
19. Диагностика моносимптомного ночного энуреза.
20. Методы лечения энуреза.
21. Что такое дисфункциональное мочеиспускание (ДМ)?
22. Как провести дифдиагноз между ДМ и ГАМП?
23. Как клинически проявляется ДМ?
24. Методы диагностики ДМ.
25. Методы лечения ДМ.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря- это разнообразные нарушения резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, развивающиеся вследствие нарушения иннервации на различных уровнях центральной и периферической нервной системы, а также внеспинальных путях. Причиной развития НДМП могут быть анатомические причины (различные виды миелодисплазии), но чаще всего нарушения носят фунциональный характер и развиваются вследствие неравномерности темпов развития и регуляции нервной системы.
|
|
|
Иннервация нижних мочевых путей обеспечивается парасимпатическим, симпатическим и соматическим отделами нервной системы, тесно взаимно интегрированными.
Афферентная (чувствительная) иннервация мочевого пузыря осуществляется подчревными нервами, чувствительность уретральной части слизистой оболочки обеспечивается тазовыми и срамными нервами.
Спинальный парасимпатический центр мочеиспускания расположен в конусе спинного мозга, в ядрах боковых рогов крестцовых сегментов S2-S4. Волокна ядер проходят в составе срамного сплетения, затем, присоединяясь к подчревным симпатическим нервам, образуют пузырное сплетение. Постганглионарные парасимпатические волокна иннервируют гладкую мускулатуру тела мочевого пузыря, его шейки и мочеиспускательного канала. Часть преганглионарных нервов оканчивается в интрамуральных ганглиях детрузора, обеспечивая автоматизм мочеиспускания при частичной или полной денервации мочевого пузыря. В целом, опосредованная М-холинорецепторами, парасимпатическая стимуляция сопровождается сокращением детрузора.
Преганглионарные симпатические нервные волокна начинаются в ядрах боковых рогов спинальных сегментов T10-L2, входят в состав мезентериального и подчревного сплетений. Отсюда постганглионарные волокна направляются к телу мочевого пузыря, шейке и внутреннему сфинктеру. Стимуляция альфа-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера сопровождается повышением их тонуса, а стимуляция бета-адренорецепторов тела мочевого пузыря – снижением тонуса детрузора. Взаимодействие этих процессов обеспечивает накопление и удержание мочи.
Наружный сфинктер мочевого пузыря и мышцы мочеполовой диафрагмы получают соматическую иннервацию за счёт клеток передних рогов сакральных сегментов (S1-S4) в составе N. Pudendus. Корковый центр мочеиспускания, по мнению большинства авторов, локализуется в парацентральной дольке. Существует так же мнение о его локализации в передней центральной извилине. Субкортикальные центры расположены в зрительном бугре, гипоталамической области.
Таким образом, в основе функции мочевого пузыря лежат спинальные рефлексы, которые находятся в реципрокных взаимоотношениях. Эти безусловные рефлексы подчинены корковому влиянию, которое уже по принципу условного рефлекса осуществляет произвольное мочеиспускание.
|
|
|
Медиатором преганглионарных волокон симпатической нервной системы, пре - и постганглионарных волокон парасимпатической нервной системы, а также двигательных нервов, иннервирующих поперечно-полосатую мускулатуру, является ацетилхолин. Медиатором в постганглионарных волокнах симпатического отдела нервной системы – норадреналин.
Как тело, так и дно мочевого пузыря (зона треугольника) обладают независимой от сосудов двойной холинергической и адренергической иннервацией.
Основные холинергические и адренэргические рецепторы расположены в мочевом пузыре и уретре неравномерно. Среди мускариновых холинергических рецепторов идентифицировано не менее пяти подтипов. Из них в мочевом пузыре обнаружены лишь М2 и М3 –холинорецепторы в соотношении 3: 1. Последние составляют только 20% всех мускариновых рецепторов мочевого пузыря, но именно они отвечают за сократительную активность детрузора. Местонахождение М2 – сердце, задний мозг, гладкие мышцы, калиевые каналы; М3 – гладкие мышцы, железы в том числе слюнные, мозг. Клеточный ответ стимуляции М2 – отрицательный, изотропный, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров; М3 – сокращение гладких мышц, секреция желез, снижение пресинаптического выделения трансмиттеров. Доказано, что активация М2 рецепторов приводит к ингибированию симпатической активности детрузора, что увеличивает его сократительную активность. Таким образом, блокада М2 - холинорецепторов имеет существенное значение наряду с блокадой М3 в подавлении детрузорной гиперактивности. Полагают, что М2 - холинорецепторы в большей степени ответственны за развитие детрузорной гиперактивности при неврологических заболеваниях и у больных пожилого возраста
Адренергические рецепторы сконцентрированы в области пузырного треугольника, шейки пузыря и уретры. В организме человека имеются альфа-адренорецепторы и бета-адренорецепторы. Стимуляция альфа-адренорецепторов приводит к сокращению гладкомышечных волокон шейки пузыря, что затрудняет отток мочи. Роль бета-адренорецепторов в поддержании накопительной функции пузыря минимальна. В регуляции функции мочеиспускания симпатические и парасимпатические отделы вегетативной нервной системы играют разную роль. Симпатический отдел вызывает расслабление детрузора и сокращение внутреннего уретрального сфинктера, парасимпатический - сокращение детрузора и расслабление внутреннего уретрального сфинктера. Роль симпатического отдела заключается в регуляции резервуарной функции, парасимпатического - в регуляции эвакуаторной функции мочевого пузыря. Роль соматической иннервации наружного сфинктера уретры сводится к волевому управлению актом мочеиспускания. При нарушении резервуарной функции мочевого пузыря развивается гиперактивный мочевой пузырь.
|
|
|
|
|
|
