 |
Дневник мочеиспускания. III. Объем принятой жидкости. V. Ургентность: да/нет. VI. Запоры/каломазанье: да/нет . Таблица оценки ургентного мочеиспускания.
|
|
|
|
Дневник мочеиспускания
I. Частота мочеиспусканий:
─ увеличена (> 7/день)
─ снижена (< 3/день)
II. Объем выделенной мочи:
─ порции [N = (30 х возраст) + 30 мл]
III. Объем принятой жидкости
─ N = 25-30 мл/кг/день (при диабете 75-100 мл/кг
день)
─ распределение по времени
IV. Случаи недержания мочи:
─ частота
─ интенсивность
V. Ургентность: да/нет
VI. Запоры/каломазанье: да/нет
Исследование должно проводится в течение 14 дней, либо минимально в течение 4-5дней с определением времени и объема мочеиспускания. У младенцев выполняется 4-хчасовая проба с ультразвуковым контролем за заполнением мочевого пузыря и обязательной регистрацией объема остаточной мочи после каждого мочеиспускания. Порции мочи также могут быть определены взвешиванием подгузников. Отсутствие изменений в анализах мочи при наличии поллакиурии должно насторожить врача, а изменения характера мочеиспускания являются показаниями в дальнейшему обследованию и лечению.
Данные о характере мочеиспускания, оцененного по ритму мочеиспускания анализируются с помощью таблицы оценки синдрома ургентного мочеиспускания, предложенной Е. Л. Вишневским в 1997году, в которой основные симптомы нарушения мочеиспускания оцениваются определенным количеством баллов, в зависимости от степени тяжести нарушений.
Таблица оценки ургентного мочеиспускания.
| признак | состояние | баллы | ||||||
| Императивный позыв на мочеиспускание | Нет Не каждый день Каждый день 1-2 раза Каждый день несколько раз | |||||||
| Императивное недержание мочи | Нет Не каждый день Каждый день 1-2 раза Каждый день несколько раз
| |||||||
| Непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна (энурез) | Нет Не каждый день Несколько раз в месяц Несколько раз в неделю Каждую ночь1 раз Каждую ночь- несколько раз | |||||||
| Диурез с 18 до 6 часов (по отношению к суточному)
| До 40% 41-50% 51-60% 61-70% Более 71% | |||||||
| лейкоцитурия | Нет В анализе мочи по Нечипоренко В общем анализе мочи |
| ||||||
| Признак | Число мочеиспусканий в сутки | баллы | ||||||
| Ритм мочеиспускания
| 5-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 20 и более | |||||||
| Признак | Средний эффективный обьем мочевого пузыря, мл
| Возраст 4-7 лет, баллы | Возраст 8-11 лет, баллы | Возраст 12-14 лет, баллы | ||||
| Ритм мочеиспускания | До 50 51-75 76-100 101-125 126-150 151-175 176-200
| |||||||
В зависимости от выраженности расстройств мочеиспусканиявыделяют 3 группы:
1 группа - легкая степень расстройств мочеиспускания, суммарный балл 2-10.
2 группа - средняя степень расстройств, суммарный балл 11-20.
3 группа - тяжелая степень расстройств мочеиспускания, суммарный балл 21-30.
Таким образом, можно сформулировать алгоритм диагностики ГАМП.
Учитывая высокую частоту встречаемости и инфекционных осложнений и развития пузырно-мочеточникового рефлюксапри гиперактивном мочевом пузыре, повреждающее воздействие на почечную паренхиму и как следствие развитие ренальной недостаточности необходим мультидисциплинарный подход к лечебной тактике. Так как природа ГАМП полиэтиологична, лечение должно быть комплексным, а не симптоматическим и направленным на восстановление акта мочеиспускания в целом. Основными методами лечения являются уротерапия, фармакотерапия и физиолечение.
Стартовым методом в лечении ГАМП является уротерапия – система когнитивных методов. Под уротерапией подразумевается устранение у ребенка поведенческих нарушений, когнитивная корреляция, обучение мочеиспусканию в сочетании с принципом биологической обратной связи.
|
|
|
Следующим этапом патогенетически обоснованного лечения ГАМП является фармакотерапия (использование, в частности оксибутинина). Но у детей до 5 лет М-холинолитики не разрешены к использованию (а именно в этом возрасте закладываются расстройства мочеиспускания), и, кроме того, у 17-30% детей отмечается непереносимость оксибутинина. Поэтому большое значение в лечении ГАМП занимает физиолечение, как в виде монотерапии (у детей до 5 лет), так и в сочетании с фармакотерапией.
Рекомендовано использование тепловых процедур (в частности озокеритовых аппликаций), синусоидальномоделируемых токов, а также использование современных видов энергии (интерференционные токи и лазеротерапия).
Гипорефлекторный мочевой пузырь- это нарушение эвакуаторной функции мочевого пузыря, клинически проявляющееся редким мочеиспусканием (менее 4 раз в сутки), большим обьемом порции мочи нередко с наличием остаточной мочи (более 10%). Часто отмечаются жалобы на
запоры или каломазание. Чаще болеют девочки. В литературе это заболевание также встречается под названием " ленивый" мочевой пузырь.
Диагностика.
На первом этапе обследования обязательным является ведение дневника мочеиспускания с регистрацией обьема выпитой жидкости. Также необходимо учитывать наличие стула, эпизоды запоров и/или каломазания. При гипорефлекторном мочевом пузыре отмечается урежение акта мочеиспускания (менее 4 р в сутки), порции мочи будут больше возрастной нормы. Для оценки состояние почек и исключения остаточной мочи необходимо проведение УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи. Также показано проведение урофлоуметрии. Для гипорефлекторного мочевого пузыря характерен обструктивный тип мочеиспускания. При этом нарушении отмечается снижение максимальной и средней скорости мочеиспускания, увеличение времени мочеиспускания и обьема мочи.
На втором этапе обследования по показаниям проводится ретроградная цистометрия. При гипорефлекторном мочевом пузыре отмечается снижение первого и максимального позыва на мочеиспускание, увеличение обьема мочевого пузыря, низкое давление в полости мочевого пузыря (не выше 15 мм вод. ст. ) При подозрении на ПМР показано проведение микционной цистографии. По показаниям проводится цистоскопия (подозрение на буллезный цистит).
|
|
|
Лечение. При установлении диагноза ребенка необходимо перевести на принудительное мочеиспускание - это мочеиспускание каждые 2-3 часа. При наличии остаточной мочи показана периодическая катетеризация мочевого пузыря, при невозможности катетеризации необходимо наложение пункционной цистостомы. Обязательным является проведение сеансов физиотерапии с целью улучшения трофики мочевого пузыря, а также стимуляции мочевого пузыря.
Энурез - стойкое непроизвольное мочеиспускание в ночное время, возникающее у ребенка в силу различных этиологических причин по достижению возраста, в котором ожидается наличие контроля за функциями мочевого пузыря.
Различают первичный и вторичный энурез. Первичный энурез-недержание мочи у ребенка старше 5 лет, при условии отсутствия периода контроля над мочеиспусканием.
Вторичный энурез-недержание мочи, возникшее у ребенка старше пятилетнего возраста, у которого ранее отмечался период стабильного контроля за опорожнением мочевого пузыря.
Минимальный возраст для установления диагноза «энурез» составляет 5 лет.
Этиология: наследственная отягощенность, врожденное нарушение формирования условного «сторожевого» рефлекса, задержка становления навыков регуляции мочеиспускания, нарушение секреции антидиуретического гормона (АДГ)- вазопрессина, нарушение секреции других гормонов, регулирующих экскрецию воды/солей: атриального натрий-уретического гормона, системы ренин-ангиотензин-альдостерон, психологические проблемы. Первичный энурез в 85% случаев является моносимптомным, т. е. характеризуется только ночным недержанием мочи.
Диагностика основывается на сборе анамнеза жизни ребенка и родителей, необходимо уточнить особенности питьевого режима. Оценивается характер сна. Необходимо уточнить частоту и характер мочеиспусканий ребенка, что возможно с помощью дневника мочеиспусканий, а также характер стула, наличие хронических запоров и\или каломазания. На втором этапе обследования показано проведение общего анализа мочи и ультразвукового исследования мочевой системы для исключения пороков ее развития. Также необходимо проведение рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника для исключения скрытых маркеров миелодисплазии. Дифференциальная диагностика первичного моносимптомного энуреза проводится с энурезом при НДМП и пороках развития мочевой системы. При первичном ночном энурезе частота эпизодов недержания мочи составляет не более одного за ночь, характер течения заболевания монотонный, при этом состояние детрузора мочевого пузыря нормальное, характер мочеиспускания не нарушен, дневное недержание мочи отсутствует, имеется зрелый тип мочеиспускания.
|
|
|
Лечение: 1. Оптимизация режима: охранительный режим (исключить стрессы, переутомление, частые и продолжительные просмотры телепередач), теплая жесткая постель, поддержание комфортного теплового режима, будить ребенка в одно и то же время до полного пробуждения.
2. Диетотерапия с исключением продуктов, обладающих мочегонным действием: молочных, яблок, огурцов, крепкого чая, кофе.
3. Обучение контролю за мочеиспусканием.
4. отношение членов семьи к болезни.
5. лечебная физкультура.
6. Медикаментозные методы лечения.
Наиболее эффективным методом медикаментозного лечения первичного ночного энуреза является Миринин (десмопрессин), представляющий собой аналог антидиуретического гормона гипофиза. Эффективность Минирина достигает 80-90%. Минирин является препаратом выбора при первичном моносимптомном энурезе, он оказывается эффективным и при многих сочетанных формах в составе комплексной терапии и при длительном применении не оказывает влияния на гормональные системы организма. Для педиатра важно знать, что Минирин можно сочетать с антибактериальной терапией инфекции мочевых путей или гениталий, ряда неврологических расстройств. Он обладает выраженным антидиуретическим действием, в то время как его воздействие на гладкую мускулатуру внутренних органов, по сравнению с природным вазопрессином, значительно менее выражено. Десмопрессин обладает более сильным и пролонгированным антидиуретическим эффектом по сравнению с природным гормоном. Кроме того, отсутствует сосудосуживающий эффект вазопрессина, поскольку десмопрессин не действует на гладкую мускулатуру.
Оптимальная доза препарата подбирается индивидуально. Начальной дозой является прием 0. 1мг Минирина на ночь (однократно). В случае недостаточного эффекта доза может быть увеличена до 0. 3мг, а впоследствии –до максимальной (0. 4мг).
|
|
|
Курс лечения составляет 3 мес. Клинический эффект терапии Минирином оценивается как полный при 100% ликвидации ночного недержания мочи. Частичный эффект означает уменьшение числа эпизодов ночного энуреза на 25-50%. Во время лечения следует ограничивать прием жидкости на ночь и после приема препарата.
Противопоказания к лечению Минирином: снижение функции почек, обструктивная нефропатия, активная фаза пиелонефрита, цистита, повышенное артериальное давление, заболевания печени.
В редких случаях резистентности к препарату (5-10% случаев) оправдано назначение лекарственных средств нескольких групп, показавших эффективность до введения в практику Минирина. Назначение этих препаратов находится в компетенции неврологов, психиатров, и консультация которых при неэффективности Минирина обязательна.
Также в терапии энуреза используются следующие препараты:
- транквилизаторы со снотворным эффектом (нитразепам),
-транквилизаторы без снотворного эффекта (триметозин, медазепам,
мепробамат)
- стимуляторы ЦНС (мезокарб)
- препараты тимолептического действия (амитриптилин).
При всех формах энуреза показан дифференцированный выбор препаратов ноотропного действия (Пантогам, Глицин, Пирацетам, Фенибут, Пикамилон, Когитум, Семакс и др. ), которые назначаются в возрастной дозировке, курсами продолжительностью от 4 до 8 недель в комплексе с другими видами терапии.
В лечении энуреза используются и немедикаментозные методы:
- «мочевые» будильники («алармы»)
- ночные пробуждения по расписанию (индивидуализированные)
- психотерапия.
-физиотерапия (иглорефлексотерапия, лазеротерапия, электрофорез, диадемическая стимуляция, электростимуляция)
|
|
|
