Эвакуаторная дисфункция органов малого таза.

Эвакуаторная дисфункция органов малого таза - состояние, сопровождающееся отсутствием дружественного расслабления мышц тазового дна во время акта мочеиспускания и / или дефекации

Дисфункциональным мочеиспускание по данным разных авторов встречается до 32% всех нарушений акта мочеиспускания, но чаще всего расстройства акта мочеиспускания и дефекации носят функциональный характер. Они формируются вследствие неравномерности темпа развития и созревания многоуровневых центров, регулирующих мочеиспускание и дефекацию.

ICCS (Международное общество по удержанию мочи) определяет дисфункциональное мочеиспускание как " гиперактивность уретрального сфинктера в фазу мочеиспускания у                неврологически нормального ребенка"

Эта форма нарушения мочеиспускания вызвана дискоординацией между детрузором и наружным уретральным сфинктером/мышцами тазового дна.

Сочетанные клинические проявления: -недержание мочи (31%), инфекции мочевых путей (32%), хронические запоры/каломазание (80%)

При дисфункциональном мочеиспускании во время сокращения детрузора происходит сокращение сфинктера уретры, в результате чего на фоне повышения давления в полости мочевого пузыря снижается скорость потока мочи. Клинически проявляется затруднениями при мочеиспускании, сопровождающиеся натуживанием, напряжением мышц передней брюшной стенки, увеличением продолжительности мочеиспускания, изменением объема выделенной мочи, ощущением «препятствия» вовремя микции. При этом мочеиспускание может быть типа «стаккато» или прерывистым мочеиспусканием, а в мочевом пузыре остается некоторое количество остаточной мочи. Если объем остаточной мочи значителен, то ребенок может мочиться часто и малыми порциями, что может ошибочно навести врача на мысль о гиперактивном мочевом пузыре, а значит неправильном лечении, которое может только ухудшить состояние ребенка. При этом отсутствует анатомическая причина в виде стеноза, дивертикула уретры, деформации шейки мочевого пузыря, клапана задней уретры. Кроме того, данная патология может возникать в результате нарушения вегетативной регуляции деятельности нижних мочевых путей и для восстановления уродинамики требуется способ управления мышцами тазового дна, сфинктерного аппарата, дающий возможность активировать тазовые рефлексы, дуга которых проходит как в спинно-мозговых центрах, так и на более высоком уровне

Формами дисфункционального мочеиспускания являются мочеиспускание типа стаккато и франкционированное мочеиспускание.

Мочеиспускание типа — стаккато- это периодические подъёмы активности мышц тазового дна во время мочеиспускания с пролонгированным временем мочеиспускания и в некоторых случаях с наличием остаточноймочи.

Фракционированное мочеиспускание характеризуется неполным и редким мочеиспусканием. Струя мочи выделяется неполными фракциями. Обьем мочевого пузыря обычно увеличен и имеет место остаточная моча. Обычно сокращения детрузора нормальные, но очень сильные сокращения тазового дна вызывают дисфункциональное мочеиспускание.

Расстройства функции мочевого пузыря и прямой кишки в основном рассматривается как отдельные нозологические единицы. Однако известно о взаимном патологическом влиянии одного органа на другой. Заполненная каловыми массами прямая кишка уменьшает функциональный объем мочевого пузыря, сдавливая его, и провоцирует ранние позывы на мочеиспускание. А хронический спазм мышц тазового дна нарушает процесс мочеиспускания, что приводит к появлению остаточной мочи.

В литературе описывается такое состояние как диссенергия тазового дна. Под этим термином понимается парадоксальное сокращение или неспособность расслабления тазового дна во время попытки дефекации. Дефекация при этом затруднена, так как анальный канал функционально закрыт. Это состояние часто проявляется такими симптомами затруднения дефекации как натуживание, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, а также пальцевое пособие во время дефекации.

Диагностика.  В протокол обследования, помимо общеклинических методов (Сбор анамнеза, жалоб, физикального обследования, лабораторных методы обследования (общий анализмочи, общий анализ крови и т. д. ). , согласно рекомендациям ICCS, обязательно входит ведение дневника мочеиспускания в течении 3 дней, включающего регистрацию количества мочеиспусканий, времени появления позывов, объема выделенной мочи за одно мочеиспускание, симптомов недержания и ургентности, объема мочи, выделяемой в ночное время и режима приема жидкости. Важной составляющей является регистрация актов дефекации и эпизодов каломазания в течение 2 недель. Также проводится инструментальное обследование: с помощью УЗИ оценивается объем мочевого пузыря, толщина его стенки, трехкратно определяется наличие остаточной мочи (с обязательной регистрацией объема выделенной мочи). Объективная оценка эвакуаторной составляющей акта мочеиспускания осуществляется с помощью урофлоуметрии с ЭМГ мышц промежности, проводимой трехкратно, а также анальная профилометрия с целью определения функционального состояния анального сфинктера. В течение последних лет диагностика ДМ основывалась на результатах урофлоуметрии в сочетании с электромиографией (ЭМГ) мышц промежности, позволяющих выявить признаки ДМ. В последнее время появились работы, подтверждающие диагностическую значимость метода динамической перинеальной ультрасонографии. Поданным зарубежных авторов этот метод оказался достаточно информативным у взрослых больных с ДМ, поэтому мы решили использовать эту методику и у детей с жалобами на затрудненное мочеиспускание в сочетании с недержанием мочи

Измерялись следующие параметры: объем мочевого пузыря, величина заднего уретро-везикального угла, длина и ширина шейки мочевого пузыря с уретрой в покое.

Для оценки движения мышц тазового дна и заднего уретро-везикального угла проводились функциональные пробы с удержанием и натуживанием (проба Вальсальвы). В норме задний уретро-везикальный угол составляет в покое 103±7°независимо от пола и возраста, в момент пробы с удержанием задний уретро-везикальный угол уменьшался, уретра с шейкой удлинялись и отклонялись к лобку, при натуживании задний уретро-везикальный угол увеличивался, а уретра с шейкой мочевого пузыря укорачивались и отклонялись к крестцу. У всех детей, страдающих дисфункцией мочеиспускания, независимо от пола и возраста, исходно задний уретро-везикальный угол в покое был увеличен до 135 ± 5 °. Во время исследования при функциональной пробе с удержанием, происходило отклонение шейки мочевого пузыря к крестцу, задний уретро-везикальный угол увеличивался до 142± 5 ° и уретра укорачивалась, Это объясняется неправильными сокращениями или так называемыми парадоксальными движениями мышц тазового дна. Некоторые дети не умели выполнять упражнения волевого сокращения мышц (пробы), что также расценивалось как патология.  

Аналогичные изменения отмечались и при исследовании прямой кишки.

Таким образом, трансперинеальная ультрасонография - это метод, адаптированный для пациентов детского возраста и впервые использованный с целью диагностики парадоксальных движений тазового дна. Были разработаны качественные и количественные показатели динамической трансперинеальной ультрасонографии у детей, использование которых позволяет выявить патологические движения тазового дна, определить показания к проведению БОС-терапии и оценить ее эффективность.

Лечение. Согласнорекомендациям, ISSC пациентов следует лечить постепенно, по строгим алгоритмам:

           Уротерапия (включая обучение биологической обратной связи)

           Медикаментозная терапия.

          Нейромодуляция и различные варианты хирургического лечения.

Одной из современных тенденций является уротерапия, в которую входит биологическая обратная связь. БОС-терапия- это современный высокоэффективный немедикаментозный метод, при котором используется сочетанное воздействие методов миотренинга, направленное на нормализацию тонуса мышц тазового дна и восстановление реципрокных взаимоотношений между сфинктерным аппаратом, мочевым пузырем и прямой кишкой

 Изучение биологической обратной связи (БОС) уходит корнями в учение И. Петр. Павлова об условных рефлексах и регулирующей роли коры. В основе системы БОС, зародившейся в Соединенных Штатах в семидесятых годах прошлого века, лежит идея того, что, сознательно отслеживая обычно неосознаваемые реакции организма, человек может научиться ими управлять. Учеными разработаны различные методики и тренажеры, позволяющие человеку обучаться контролю над собственным состоянием.

Лечебное применение метода БОС предполагает, что информация о работе органов и систем получается с помощью регистрирующей аппаратуры, усиливается и представляется человеку. Схематично БОС-процедура заключается в непрерывном мониторинге определенных электрофизиологических показателей и «подкреплением» с помощью мультимедийных или игровых приемов. Другими словами, БОС-интерфейс представляет для человека своего рода «физиологическое зеркало», в котором отражаются его внутренние процессы. В ходе БОС, пациенту с помощью специальных технических устройств демонстрируется текущее состояние той или иной функции. Многочисленные работы показывают, что при этом, они успешно обучаются управлять теми функциями, которые в обычных условиях не поддаются регуляции. В числе таких функций - температура кожи, ЧСС, частота ритмов ЭЭГ, дыхательная мускулатура, и многиедругие. Неинвазивность, нетоксичность, надежность и эффективность делают БОС- метод одними из наиболее перспективных при лечении многих хронических заболеваний в различных областях медицины. Бос-терапия, включенная в стандартную программу восстановительного лечения и реабилитации, объективно сокращает сроки выздоровления в 2-5 раз, а также значительно снижает число повторных обращений.       Таким образом, БОС- методы позволяют работать не с отдельными заболеваниями, а с основными типами дисфункций регуляторных систем организма – нервной, иммунной и гуморальной. Суть метода состоит в тренировке мышц тазового дна и мышц ректального и уретрального сфинктеров, посредством электрической стимуляции или произвольных сокращений. Пациент в виде игрового сюжета видит на экране компьютера свои физиологические реакции с помощью датчиков, регистрирующих работу перианальных мышц и мышц брюшного пресса, которые в обычных условиях не доступны произвольному управлению. Это в свою очередь создает условия для правильного воздействия на тазовое дно и нормализацию его работы. Основная сложность процесса тренинга мышц тазового дна заключается в том, что большинство детей не способны сокращать эти мышцы изолированно, так как они являются анатомически скрытыми и вместо того, чтобы активизировать m. levator ani, пациенты обычно сокращают мышцы–антагонисты (прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы), еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Задача изолированной тренировки группы мышц тазового дна может быть решена только при применении методов БОС–терапии, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений.

Активное участие ребенка в лечебном процессе и применение игровых сюжетов усиливает его заинтересованность, что особенно важно в детском и подростковом возрасте. Однако ввиду необходимости активного участия ребенка в лечебном процессе применять этот метод возможно только у детей старше 4 – 5 лет.  

Курс лечения составляет 10 сеансов по 20 минут каждый. Предварительно перед сеансом БОС в течении 10-15 минут производится электростимуляция для определения ребенком группы заинтересованных мышц. Используется 2 пары электродов. Одна пара крепится на область промежности для определения работы мышц тазового дна, другая на переднюю брюшную стенку для контроля и исключения повышения внутрибрюшного давления.

Критериями эффективности лечения считается улучшение качества мочеиспускания по данным контрольной урофлоуметрии с уменьшением количества остаточной мочи и положительные изменения при проведении динамической трансперинеальной ультрасонографии.

В качестве медикаментозной терапии применяются препараты группы альфа-адреноблокаторов, но у детей эти препараты не разрешены и в мировой литературе встречается немного упоминаний о их применении.  

Сакральная нейромодуляция в детской практике не нашла применения в связи с значительной инвазивностью метода.