 |
1. Виды медицинского страхования и основные различия между ними
|
|
|
|
РАЗДЕЛ 3
1. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ОСНОВНЫЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ НИМИ
Нормативная основа
- Конституция ст 41 каждый имеет право на охрану здоровья и мед помощь бесплатно
- фз 323 об основах охраны здоровья граждан ст 11 недопустимость отказа в оказании мед помощи, часть 1 отказ в соотв с программой гос гар недопускается!, ст 19 право на мед помощь без взимания платы в соответ с программой гос гар
- фз 326 об омс от 29. 11. 2010 -
- программа гос гар
- тер программа гос гарантий
ОМС по закону 326: вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экологических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу мед помощи за счет средств омс в пределах территориальной программы омс и в установленных настоящим фз случаях в пределах базовой программы омс.
Объект омс – страховой риск связанный с возникновением страхового случая
Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрах лицу помощь
Страховой случай – совершившееся событие, предоставляется обеспечение по омс
Страховое обеспечение – по омс – исполнение обязательств по предоставлению застрах лицу помощи
Страховые взносы на омс -обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями
Застрах лицо- физ лицо на которое распространяется омс в соотв с фз
Базовая программа омс – составная часть программы гос гар беспл оказ мед пом, определяющая права застрахованных лиц на бесплат оказание им за счет средств омс на всей территории рф мед пом
|
|
|
Территориальная программа омс -на тер субъекта рф
Основныме принципы осущетсвления омс
- за счет средств омс гар бесплатного оказания мед помощи при наступления страхового случая в рамках тер программы омс и базовой программы омс
- устойчивость финансовой системы омс, количество собранных денег на нужды омс = расходы на омс
- обязательность уплаты страхователями страховых взносов на омс установленных федеральными законами
- гос гар на соблюдение прав застрахованных лиц, гарантируется оказание бесплатной мед помощи в пределах базовой программы независимо от платежеспособности страховой организации в которой застрахован
- обеспечение доступности и качетва мед помощи
- паритетность представительства субъектов омс и участников омс
| ОМС | ДМС | |
| Условия определяются государством | Условия определяются страховыми компаниями | |
| Обязательная часть гос соц страхования | По желанию гражданина или работадателя | |
| Обеспечивает минимальный гарантируемый объем бесплат помощи | Позволяется прлучить доп услуги | |
| Безвозмезное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков | Производится оплата по договору | |
| Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике | Тарифы устан договором страховщика и страхователя | |
| Система контроля качетсва определяется гос орг | Устанавливается договором | |
| Страхователи | Госуд, граждане, работадатели | Работадатели и граждане |
| Обязательно заключение договора со страх комп | Договор заключается на добровольной основе | |
2 ВИДЫ ЦЕН ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ ТАРИФЫ ФОНДА ОМС
Бюджетные расценки – стоимостные расценки мед обслуживания при бюджетном финансировании. Определяются по смете расходов мед учреждения в соответствии со статьями бюджетной классификации. Бюджетные расценки не разделяются на себестоимость и прибыль и могут применяться для финансирования целевых бюджетных программ мед пом
|
|
|
Прейскурантные цены – на плат мед усл населению включают фактические затраты мед уч на основе бюджетных норм и нормативов трудовых и материальных ресурсов и прибыли, процент которой устанавливается вышестоящей организацией, все затраты должны быть возмещены из выручки от продажи платных мед услуг
Договорные цены – на мед услуги устанавливаются по договорам с предприятиями и орг а также по договорам дмс. Наиболее свободные по формированию и утверждению. Включают полные затраты на производство и прибыль соотв интересам сторон.
Тарифы на мед услуги по ОМС отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов мед уч по выполнению территориальной программы ОМС и состав этих расходов, причем себестоимость и приюыль в структуре затрат не выделяется ( как в бюджетных расценках) и являются предметов гос рег и контроля
Тарифы как рег цены устанавливаются через механизм заключения тарифного соглашения на территории каждого субъекта рф в соотв с законом о мед страховании граждан рф. Тарифное соглашение заключается органами исполнительной власти субъектов рф, тер фондами омс, ассоциациями страховых и мед орг.
|
|
|
