Основные этапы диагностического выслушивания (по А.Айви)

ВВЕДЕНИЕ

История развития клинической психологии представляет собой извилистый путь. Располагаясь на границе между медициной и пси­хологией, новая наука то и дело прибивалась то к одному, то к другому берегу реки под названием «человекознание». Ради спра­ведливости следует отметить, что до настоящего времени месторас­положение клинической психологии не вполне определено, что мож­но объяснить междисциплинарным характером этой науки.

Точкой отсчета зарождения клинической психологии можно счи­тать призыв медиков «лечить не болезнь, но больного». Именно с того времени начало происходит взаимопроникновение психологии и медицины. Вначале клиническая психология, которую активно разрабатывали психиатры, была нацелена на изучение отклонений интеллектуального и личностного развития, коррекцию дезадап-тивных и делинквентных форм поведения. Однако впоследствии сфера интересов клинической психологии была расширена за счет изуче­ния психического состояния лиц с соматическими заболеваниями.

Термин «клиническая психология» происходит от греческого kline, что обозначает постель, больничную койку. В современной психоло­гии, как правило, термины «клиническая» и «медицинская» психо­логии используются как синонимы. Учитывая данный факт, в даль­нейшем изложении мы будем использовать лишь один из них. Од­нако, учтем существующую традицию медиков обозначать эту об­ласть знаний «медицинской психологией», а психологов — «клини­ческой психологией».

Клиническая (медицинская) психология — наука, изучающая пси­хологические особенности людей, страдающих различными заболе­ваниями, методы и способы диагностики психических отклонений, дифференциации психологических феноменов и психопатологичес­ких симптомов и синдромов, психологию взаимоотношений паци­ента и медицинского работника, психопрофилактические, психо-коррекционные и психотерапевтические способы помощи пациен­там, а также теоретические аспекты психосоматических и соматоп-сихических взаимовлияний.

Сегодня существует достаточно большое количество родствен­ных психологических дисциплин, имеющих отношение к клинической психологии: патопсихология, психопатология, нейропсихо­логия, психология девиантного поведения, психиатрия, неврозоло-гия, психосоматическая медицина и др. Каждая из перечисленных дисциплин сочетает в себе медицинские и психологические знания. Однако, все они имеют отношение к клинике и вследствие этого могут быть признаны составными частями клинической психоло­гии. В соответствии с традициями в клиническую психологию вклю­чаются следующие разделы:

• психология больного

• психология лечебного взаимодействия

• норма и патология психической деятельности

• патопсихология

• психология индивидуальных различий

• возрастная клиническая психология

• семейная клиническая психология

• психология девиантного поведения

• психологическое консультирование, психокоррекция и пси­хотерапия

• неврозология

• психосоматическая медицина

Клиническая психология тесно связана с родственными дис­циплинами, в первую очередь, с психиатрией и патопсихологией. Сферой общего научного и практического интереса клинической психологии и психиатрии является диагностический процесс. Рас­познавание психопатологических симптомов и синдромов невозможно без знания их психологических антонимов — феноменов обыденной жизни, отражающих индивидуально-психологические особенности человека и располагающихся в пределах нормальных вариаций пси­хического реагирования. К тому же, процесс диагностики психи­ческих заболеваний не может обойтись без «цатопсихологической верификации».

Методы исследований психических особенностей соматически больных клиническая психология заимствует у психодиагностики и общей психологии; оценку адекватности или девиантности поведе­ния человека у психиатрии, психологии развития и возрастной пси­хологии. Изучение клинической психологии невозможно без меди­цинских знаний, в частности, из области неврологии, нейрохирур­гии и смежных дисциплин. Психосоматический раздел клинической психологии зиждется на научных представлениях из таких областей как: психотерапия, вегетология, валеология.

Наиболее полно перечень теоретических знаний и практических навыков клинического (медицинского) психолога можно почерп­нуть из квалификационной характеристики специалиста в данной обалсти. В соответствии с приказом МЗ РФ №391 от 26.11.96 меди­цинский психолог обязан иметь следующие

Теоретические знания:

Психология и её значение для медицины: предмет, задачи и междис­циплинарные связи медицинской психологии, история становления медицинской психологии как области психологической науки; меди­цинская психология как профессия; основные разделы медицинской психологии.

Основные теоретико-методологические проблемы медицинской пси­хологии: мозг и психика, психосоматические и соматопсихические со­отношения. Соотношения биологического и социального, проблема нормы и патологии, генетическое и приобретенное, наследственное и личностно-срсдовое, развитие и распад психики, органическое и функциональное, сознательное и бессознательное, адаптация и деза-даптация, дефицитарное и приспособительное.

Системный подход как теоретическая основа понимания психоло­гической структуры болезни, восстановительного лечения и реаби­литации больных.

Основные (фундаментальные) медицинские понятия: этиология, па­тогенез и саногенез, симптом, синдром, клинический диагноз, фун­кциональный (многомерный или многоосевой) диагноз.

Смежные знания: основы общей и частной психиатрии, основы неврологии, учение о пограничных психических расстройствах, са­моразрушающее поведение, основы психофизиологии и психофарма­кологии.

Психологические (психогенные) факторы к этиологии, патогенезе и патопластике психических и психосоматических нарушений, концеп­ция прсдболсзии, нарушение психической адаптации, социально-стрес­совые расстройства, кризисные состояния,

Классификация методов медицинской психологии, психологическая диагностика как инструмент целенаправленного изучения личности, методы психологической диагностики в клинике, компьютерная пси­ходиагностика, психологическая коррекция.

Понятие психологического диагноза, функциональный диагноз как результат интеграции клинического, психологического и социально­го аспектов болезни, понятие психологического контакта.

Основные категории медицинской психологии: психическая актив­ность, восприятие, внимание, память, мышление, интеллект, эмо­ции, воля, темперамент, характер, личность, мотивация, потребности, стресс, фрустрация, сознание и самосознание, самооценка, конфликт, кризис, психогенез, психологическая защита, копинг, алекситимия.

Теория эксперимента, понятия стандартизованных и не стандарти­зованных методик, теория и классификация тестов, основные психо­метрические понятия (валидность. надёжность, стандартизация, нор­ма и др.).

Основы клинической нейропсихологии: системные механизмы мозга в организации высших психических функций, процессов и состояний, функциональная специализация полушарий — основные концепции и практика, соотношения обшемозгового и локального в нейропси­хологии, нозологическая специфика нарушения высших психических функций, специфика нсйропсихологичсского исследования в детском возрасте; основные нсйропснхологичсские синдромы и методы их ди­агностики.

Понятие патопсихологии: соотношение качественного и количе­ственного подходов в анализе психодиагностических данных, Патопсихологичсская феноменология, закономерности и структурные особенности нарушений познавательных процессов, свойств и состо­яний, вызванных болезнью, нозологическая и синдромологическая специфика патопсихологичсской феноменологии, дифференциально-диагностическое и экспертное значение патопсихологического экс­перимента, патопсихологическис исследования в оценке динамики лечения.

Возрастные аспекты психологических расстройств: возрастные осо­бенности психологических нарушений при различных заболеваниях, психическое развитие аномального ребёнка, детский аутизм, проблема дизонтогенеза и задержки психического развития, психологические аномалии подросткового возраста, особенности детских и подрост­ковых форм патологического реагирования, психологические аспек­ты психического инфантилизма, психологические проблемы гериат­рии и геронтологии.

Учение о характере: понятие акцентуации и психопатии, классифи­кация акцептуаций характера, методы диагностики.

Учение о личности: основные концепции личности в отечествен­ной и зарубежной психологии, методы диагностики, понятие о за­щитных механизмах личности, личность и болезнь.

Основные концепции психосоматических соотношений. Психосомати­ческое и соматопсихическос. Внутренняя картина болезни и отноше­ние к болезни, методология и методы исследования, нозологическая специфика психологических феноменов и внутренняя картина болез­ни. Теоретические и методологические аспекты, методы психологи­ческой диагностики в различных видах экспертизы.

Теоретические, методологические и методические подходы в реше­нии задач психопрофилактики и психогигиены, понятия массовых исследований, психологического скрининга, факторов риска, психи­ческой дезадаптации и болезни.

Реабилитационный подход в медицине: понятие, концепции, основ­ные принципы, формы и методы.

Психология экстремальных и кризисных состояний, понятие трав­матического стресса, социальной фрустрированности и социально-стрессовых расстройств.

Основные принципы психологического сопровождения лечебного про­цесса: организация психотерапевтической среды в лечебных подразде­лениях. Взаимоотношения врач-больной, психолог-врач-лсчебпый кабинет и др.

Психологические аспекты лекарственной и нелекарственной терапии, плацебо-эффект, психологические проблемы подготовки больных к операции, протезированию, психологические проблемы хронически больных, инвалидов и умирающих.

Медико-психологические аспекты социального поведения: общение, ролевое поведение, взаимодействие в группах, социальная норматив­ность и др.

Особенности работы медицинских психологов в стационарных, ам­булаторных и профилактических учреждениях различного типа, пси­хологическое консультирование, профотбор, профориснтация.

Психологические основы психотерапии, восстановительного обуче­ния и реабилитации.

Базисные психотерапевтические теории: психодинамичсская, пове­денческая, экзистенциально-гуманистическая; личностно-ориснти-рованная психотерапия; медицинская и психологическая модели пси­хотерапии; основные формы психотерапии: индивидуальная группо­вая, семейная, терапия средой, психотерапевтическое сообщество, социотерапия; механизмы лечебного действия психотерапии; нозоло­гическая специфика и возрастные аспекты психотерапии и психологи­ческого консультирования; психологические проблемы нсвсрбальных методов психотерапии: музыкотерапия, хореотерапия, арттерапия и др.

Психотерапия и психологическое консультирование при кризисных состояниях.

Правовые аспекты деятельности медицинских психологов.

Деонтологические аспекты поведения медицинского психолога.

Практические навыки:

Практические навыки и умения медицинского психолога должны обеспечивать квалифицированное профессиональное решение задач в области психодиагностики (в том числе и экспертной), психокор­рекции и психологического консультирования.

В области психодиагностики:

• умение проводить психологическое обследование с учетом нозо­логической и возрастной специфики, а также в связи с задачами медико-психологической экспертизы; создание необходимого пси­хологического контакта и адекватный текущий контроль психоло­гической дистанции; планирование и организация исследований;

выбор адекватного методического аппарата; умение осуществлять количественный и качественный анализ результатов исследования в связи с различными целями: дифференциальная диагностика, анализ тяжести состояния, оценка эффективности проводимой те­рапии и др., владение основными интерпретационными схемами и подходами, адекватное представление имеющихся данных в пси­ходиагностическом заключении, владение основными клинико-психологическими методами (психологическая беседа, сбор пси­хологического анамнеза, психологический анализ биографии, ес­тественный эксперимент);

• владение основными экспериментально-психологическими мето­диками, направленными на исследование психических функций, процессов и состояний: восприятия, внимания, памяти, мышле­ния, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, темперамента, характера, личности, мотивационных характеристик и потребно­стей, самосознания и межличностных отношений.

• владение основными приемами нейропсихологического исследо­вания (методы оценки состояния гнозиса, праксиса, речевых фун­кций и др.);

• владение основами компьютерной диагностики.

В области психологического консультирования и применения психокоррекционных методов:

• использование основных методов психологической коррекции (ин­дивидуальной, семейной, групповой) в работе с больными и пси­хологического консультирования с учетом нозологической и воз­растной специфики;

• владение методами индивидуального, группового и семейного кон­сультирования здоровых с учетом возрастной специфики в связи с задачами психопрофилактики;

• владение основными приемами восстановительного обучения;

• владение подходами организации психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества;

• владение навыками проведения личностно- и профессионально

Клинический (медицинский) психолог, наряду с врачом, ме­дицинской сестрой и социальным работником составляют ближай­ший круг, оказывающий пациенту медико-психологическую по­мощь (рисунок 1). При этом роль клинического психолога суще­ственна как в диагностическом, так и в психокоррекционном и психотерапевтическом плане.

Практическое руководство предназначено как для врачей (пси­хиатров, психотерапевтов, невропатологов и представителей иных дисциплин), медицинских и практикующих психологов, медицин­ских сестер и социальных работников, так и для студентов, изуча­ющих клиническую (медицинскую) психологию.

 

Глава 1

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Выбор методов исследования, используемых клиническим пси­хологом, обусловлен теми задачами, которые возникают перед ним при выполнении профессиональных обязанностей. Диагностическая функция диктует использование психологических методик (батареи тестов, опросников и др.), способных оценить как деятельность отдельных психических функций, индивидуально-психологических особенностей, так и дифференцировать психологические феномены и психопатологические симптомы и синдромы. Психокоррекцион-ная функция подразумевает применение различных шкал, на осно­вании которых возможен анализ эффективности психокоррекцион-ных и психотерапевтических методик. Подбор необходимых методик осуществляется в зависимости от целей психологического обследо­вания; индивидуальных особенностей психического, а также сома­тического состояния испытуемого; его возраста; профессии и уров­ня образования; времени и места проведения исследования. Всевоз­можные методы исследования в клинической психологии позволи­тельно разделить на три группы: 1) клиническое интервьюирова­ние, 2) экспериментально-психологические методы исследования, 3) оценка эффективности психокоррекционного воздействия. Ос­тановимся на них подробнее.

Клиническое интервьюирование

Мы отдаем себе отчет в том, насколько сложным является уни­фикация и схематизация творческого процесса, а ведь интервьюи­рование можно с полным основанием назвать творчеством. В этом отношении мы осознаем пределы своих возможностей и не претен­дуем на нахождение истины в последней инстанции. Каждый пси­холог вправе выбрать себе из множества существующих наиболее подходящий для него (его характера, интересов, пристрастий, уровня общительности, мировоззрения, культуры и т.д.) способ интер­вьюирования клиента (пациента). Поэтому следует рассматривать предлагаемый текст и мысли, заложенные в нем, как еще одну возможность, еще один вариант, который может удовлетворить взыс­кательного читателя и привести к применению на практике поло­жений именно данного руководства.

Если же информация способна вызвать неприятие, тогда за чи­тателем остается возможность продолжить поиск наиболее подходя­щего для него руководства по клиническому методу в клинической психологии.

Одной из основных целей клинического интервьюирования являет­ся оценка индивидуально-психологических особенностей клиента или пациента, ранжировка выявляемых особенностей по качеству, силе и тяжести, отнесение их к психологическим феноменам или к психопатологическим симптомам.

Термин «интервью» вошло в лексикон клинических психологов недавно. Чаще говорят о клиническом расспросе или беседе, описа­ние которых в научных трудах носит в подавляющем большинстве описательный, сентенциозный характер. Рекомендации, как прави­ло, даются в императивном тоне и направлены на формирование несомненно важных морально-нравственных качеств диагноста. В известных публикациях и монографиях клинический способ оцен­ки психического состояния человека и диагностики у него психи­ческих отклонений приводится без описания собственно методоло­гии (принципов и процедур) расспроса, что выводит даваемые ре­комендации за рамки научных и доступных для эффективного вос­произведения. Получается парадоксальная ситуация: обучиться кли­ническому обследованию и диагностике возможно лишь экспери­ментальным путем, участвуя в качестве наблюдателя-ученика в бе­седах с клиентами известных и признанных авторитетов в области диагностики и интервьюирования.

Отвлекаясь от основной темы, хочется отметить, что к сожале­нию, в области диагностики существует и имеет массу поклонни­ков даже в среде профессионалов диагностики психических откло­нений без интервьюирования. То есть диагноз ставится заочно, без непосредственной встречи врача с предполагаемым пациентом. По­добная практика становится в наше время модной. Диагнозы психи­ческих заболеваний, выставляемых на основании анализа действий человека, известных врачу понаслышке или из уст неспециалистов, психопатологические трактовки текстов «подозреваемых» (писем, стихов, прозы, брошенных когда-то фраз) лишь дискредитируют клинический метод. Еще одной отличительной особенностью современной практи­ческой психологии стала убежденность во всесилие в диагностичес­ком плане экспериментально-психологических методик. Большая армия психологов убеждена, что способна выявить психические от­клонения и отграничить норму от патологии с помощью различно­го рода тестов. Подобное широко распространенное заблуждение при­водит к тому, что психолог нередко превращает себя в гадалку, в фокусника, от которого окружающие ожидают демонстрации чуда и разгадок чудес.

Истинная диагностика как психических отклонений, так и ин­дивидуально-психологических особенностей человека в обязатель­ном порядке должна сочетать диагностику в узком понимании тер­мина и непосредственное обследование психологом клиента (паци­ента), т.е. интервьюирование.

В настоящее время диагностический процесс полностью отдан на откуп врачам-психиатрам. Это нельзя признать справедливым, по­скольку врач, в первую очередь, нацелен на поиск симптома, а не на собственно дифференциацию симптома и феномена. К тому же, в силу традиций врач-психиатр мало осведомлен о проявлениях здо­ровой психической деятельности. Именно в силу перечисленных осо­бенностей можно считать обоснованным привлечение клинического психолога к диагностическому процессу в форме интервьюирова­ния по оценке психического состояния испытуемых.

Клиническое интервью — это метод получения информации об индивидуально-психологических свойствах личности, психологичес­ких феноменах и психопатологических симптомах и синдромах, внут­ренней картине болезни пациента и структуры проблемы клиента, а также способ психологического воздействия на человека, произво­димый непосредственно на основании личного контакта психолога и клиента. Интервью отличается от обычного расспроса тем, что нацелено не только на активно предъявляемые человеком жалобы, но и на выявление скрытых мотивов поведения человека и оказание ему помощи в осознании истинных (внутренних) оснований для изме­ненного психического состояния. Существенным для интервью счи­тается также психологическая поддержка клиента (пациента).

Функциями интервью в клинической психологии являются: ди­агностическая и терапевтическая. Они должны осуществляться па­раллельно, поскольку только их сочетание может привести к жела­емому для психолога результату — выздоровлению и реабилитации пациента. В этом отношении практикующийся клинический расспрос, игнорирующий психотерапевтическую функцию, превращает врача или психолога в статиста, чью роль мог бы с успехом выполнять и компьютер.

Клиенты и пациенты зачастую не могут точно описать свое со­стояние и сформулировать жалобы и проблемы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем человека — это лишь часть интервью, вторая — способность тактично помочь ему сфор­мулировать его проблему, дать ему понять истоки психологическо­го дискомфорта — кристаллизовать проблему. «Речь дана человеку для того, чтобы лучше понимать себя», — писал Л.Выготский, и это понимание через вербализацию в процессе клинического интер­вью может считаться существенным и принципиальным.

Принципами клинического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность, пос­ледовательность (алгоритмизованность); гибкость, беспристрастность опроса; проверяемость получаемой информации.

Под принципом однозначности и точности в рамках клиничес­кого интервью понимается правильное, корректное и точное фор­мулирование вопросов. Примером неоднозначности может служить такой вопрос, обращенный к пациенту: «Испытываете ли Вы на себе психическое воздействие?» Утвердительный ответ на этот воп­рос не дает диагносту практически ничего, поскольку интерпрети­ровать его можно разнообразно. Пациент мог подразумевать под «воз­действием» как обычные человеческие переживания, события, лю­дей, окружающих его, так и, к примеру, «энергетический вампи­ризм», воздействие инопланетян и т.д. Вопрос этот неточен и нео­днозначен, следовательно малоинформативен и является лишним-

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: сло­варном (лингвистическом), образовательном, культурном, культу-ральном, языковом, национальном, этническом и других факторах. Обращенная к пациенту речь должна быть ему понятна, должна совпадать с его речевой практикой, основанной на множестве тра­диций. Вопрос диагноста: «Не бывает ли у Вас галлюцинаций?» — может быть неправильно понят человеком, который впервые стал­кивается с подобным научным термином. С другой стороны, если у пациента спросить, не слышит ли он голосов, то его понимание слова «голоса» может кардинально отличаться от понимания врачом того же термина. Доступность основывается на точной оценке диаг­ностом статуса пациента, уровня его знаний, словарного запаса, субкультуральных особенностей, жаргонной практики. Одним из важным параметров интервью считается алгоритмизи-рованность (последовательность) расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психологических феноменов и психопатологических симптомов и синдромов; эндогенном, психо­генном и экзогенном типах реагирования; психотического и непси-хотического уровней психических расстройств. Клинический психо­лог обязан знать сотни психопатологических симптомов. Но если он будет спрашивать о наличие каждого известного ему симптома, то это, с одной стороны, займет большое количество времени и будет утомительным как для пациента, так и для исследователя; с дру­гой, отразит некомпетентность диагноста. Последовательность стро­ится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявле­ния первых жалоб больными, рассказе его родственников, знако­мых или на основании непосредственного наблюдения за его пове­дением формируется первая группа феноменов или симптомов. Да­лее опрос охватывает выявление феноменов, симптомов и синдро­мов, традиционно сочетающихся с уже выявленными, затем воп­росы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндо­генного, психогенного или экзогенного), уровня расстройств и эти­ологические факторы. К примеру, если первыми удается выявить наличие слуховых галлюцинаций, то дальнейший расспрос строит­ся по следующей схеме-алгоритму: оценка характера галлюцинатор­ных образов (количество «голосов», их осознаваемость и критич­ность, речевые особенности, определение места расположения ис­точника звука по мнению пациента, время появления и т.д.) — степень эмоциональной вовлеченности — степень критичности па­циента к галлюцинаторным проявлениям — наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») и далее в зависи­мости от квалификации описанных феноменов, подтверждение эк­зогенного, эндогенного или психогенного типов реагирования с помощью опроса о наличии, например, расстройств сознания, пси­хосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Кроме вышеописанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос в лонгитудинальном разрезе: оче­редность появления психических переживаний и их связь с реаль­ными обстоятельствами. При этом важна каждая деталь рассказа, важен контекст событий, переживаний, интерпретаций.

Наиболее значимым являются принципы проверяемости и адек­ватности психологического интервью, когда для уточнения конгру­энтности понятий и исключения неверной интерпретации ответов диагност задает вопросы типа: «Что Вы понимаете под словом «голоса», которые Вы слышите?» или «Приведите пример испытывае­мых «голосов». При необходимости пациенту предлагается конкре­тизировать описание собственных переживаний.

Принцип беспристрастности — основной принцип феноменоло­гически ориентированного психолога-диагноста. Навязывание па­циенту собственного представления о наличие у того психопатоло­гической симптоматики на основании предвзято или небрежно про­веденного интервью может происходить как по причине сознатель­ной установки, так и на базе незнания принципов интервью или слепой приверженности одной из научных школ.

Учитывая груз ответственности, в первую очередь морально-эти­ческой, лежащей на диагносте в процессе психологического интер­вью, нам кажется уместным привести основные этические положе­ния Американской психологической ассоциации, касающиеся кон­сультирования и интервьюирования:

1. Придерживаться конфиденциальности: уважать права клиента и его личную жизнь. Не обсуждать сказанное им во время интервью с другими клиентами. Если же Вы не сможете выполнить требования конфиденциальности, то необходимо сообщить об этом клиенту до разговора; пусть он сам решит, можно ли на это пойти. Если с Вами поделились информацией, содержащей сведения об опасности, гро­зящей клиенту или обществу, то этические предписания разрешают нарушить конфиденциальность ради безопасности. Однако надо все­гда помнить, что, как бы то ни было, ответственность психолога перед доверившимся ему клиентом всегда первична.

2. Осознайте пределы своей компетентности. Существует своего рода интоксикация, возникающая после того, как психолог изучит несколь­ко первых методик. Начинающие психологи сразу пытаются глубоко копаться в душах своих друзей и своих клиентов. Это потенциально опасно. Начинающему психологу следует работать под наблюдением профессионала, искать совета и предложений по улучшению стиля работы. Первый шаг к профессионализму — осознание своих пределов.

3. Избегайте расспрашивать о несущественных деталях. Начинаю­щий психолог заворожен деталями и «важными историями» своих клиентов. Иногда он задаст очень интимные вопросы о сексуальной жизни. Для начинающего или неумелого психолога характерно то, что он придает большое значение деталям из жизни клиента и одно­временно пропускает то, что клиент чувствует и думает. Консульти­рование предназначено прежде всего для пользы клиента, а не для увеличения вашего объема информации.

4. Относитесь к клиенту так, как вы хотели бы, чтобы относились к Вам. Поставьте себя на место клиента. Каждый хочет, чтобы к нему относились с уважением, щадя его чувство собственного достоинства. Глубокие отношения и разговор по душам начинается после того, как клиент понял, что его мысли и переживания Вам близки. Отно­шения доверия развиваются из способности клиента и консультанта быть честными.

5. Принимайте во внимание индивидуальные и культурные разли­чия. Можно сказать, что практика терапии и консультирования без учета того, с какой культурной группой Вы имеете дело, вообще нельзя назвать этической практикой. Достаточно ли Вы подготовлены для того, чтобы работать с людьми, отличающимися от Вас?

Современное положение в обществе позволяет говорить о потен­циально или явно существующих конфликтах в сфере общения. Кли­ническое интервью в этом отношении не является исключением. По­тенциальные психологические сложности при проведении интервью возможны на разных уровнях — вчера они захватывали одну область;

сегодня — вторую; завтра — могут распространиться на третью. Без доверительной атмосферы, терапевтической эмпатии между психо­логом и пациентом невозможно квалифицированное интервьюиро­вание, постановка диагноза и психотерапевтический эффект.

В теории Жака Лакана делается предположение, что интервью — это не просто отношения между двумя людьми, физически присут­ствующими на сеансе. Это еще и взаимоотношение культур. То есть в процесс консультирования вовлечены как минимум четверо, и то, что мы принимали за беседу терапевта и клиента, может ока­заться процессом взаимодействия между их культурно-историчес­кими корнями.

Отметим, что консультирование — предмет более сложный, чем просто выдача клиенту рекомендаций. Культурная принадлежность всегда должна учитываться. На приведенном рисунке терапевт и клиент — это то, что мы видим и слышим в процессе интервью. «Но никто не может уйти от своего культурного наследства. Некоторые психологические теории имеют тенденцию к антиисторизму и недооценивают влияние культурной принадлежности на клиента. Они фокусируются в основном на отношениях клиент — психолог, опус­кая более интересные факты их взаимодействия» (Ж.Лакан).

Шнайдерман утверждал, что «тот, кто стремится стереть куль­турные различия и создать общество, в котором не существует чу-жеродность, идет к отчуждению.. Моральное отрицание чужерод-ности — это расизм, вряд ли можно в этом сомневаться».

Эмпатия требует, чтобы мы понимали как личную неповтори­мость, так и «чужеродность» (культурно-исторический фактор) своего клиента. Исторически эмпатия фокусировалась наличной неповто­римости, а второй аспект оказался забытым. Например, для психо­логов США и Канады характерно ожидание, что все клиенты неза­висимо от их культурной принадлежности, будут одинаково реаги­ровать на одно и то же лечение.

Таким образом, культурно-историческое влияние отражено в этом интервью, но клиент и психолог не осознают этих проблем, от­ключены от них. В этом примере клиент осознает специфику своей культурной принадлежности и учитывает се в своих планах на буду­щее. Психолог, однако, исходит из теории, основанной на индиви­дуальной эмпатии и не обращает внимания на это важное обстоя­тельство. Кроме того, клиент видит в консультанте только культур­ный стереотип. «Такой пример — отнюдь не исключение из правил, и многие небелые клиенты, пытавшиеся получить консультацию у неквалифицированного белого психотерапевта, с готовностью под­твердят это» (А.Айви).

В идеальном варианте оба — психолог и клиент — осознают и используют культурно-исторический аспект. Эмпатию же нельзя счи­тать необходимым и достаточным условием, если не уделять внима­ния и культурному аспекту.

Модель Ж.Лакана дает дополнительный импульс для построе­ния определенною уровня эмпатии. Иногда клиент и психолог полагают, что они говорят друг с другом, тогда как на самом деле они являются только пассивными наблюдателями того, как взаи­модействуют две культурные установки.

В процессе клинического интервью, как показывает опыт и под­тверждает теория Ж.Лакана, могут сталкиваться такие составляю­щие историко-культурных баз психолога (врача) и клиента (пациен­та) как: пол, возраст, религиозные убеждения и вероисповедание, расовые особенности (в современных условиях — национальность);

сексуальные предпочтения ориентации. Эффективность интервью в этих случаях будет зависеть от того, как психолог и пациент с различными убеждениями и особенностями найдут общий язык, какой стиль общения предложит диагност для создания атмосферы доверия. Сегодня мы сталкиваемся с относительно новыми пробле­мами в области лечебного взаимодействия. Пациенты зачатую не доверяют врачам, а врачи пациентам только на основании различий по национальному, религиозному, сексуальному (гетеро-, гомосек­суалист) признакам. Врач (также как и психолог) должен ориенти­роваться на текущую ситуацию в области этнокультуральных взаи­моотношений и выбирать гибкую тактику общения, избегающую обсуждения острых глобальных и немедицинских проблем, в част­ности национальных, религиозных, тем более не навязывать своей точки зрения по этим вопросам.

Описанные принципы клинического интервью отражают базо­вые знания, теоретическую платформу, на которой строится весь процесс интервьюирования. Однако не подкрепленные практичес­кими процедурами принципы останутся незадействованными.

Существуют различные методологические подходы к проведе­нию интервью. Считается, что по длительности первое интервью должно быть около 50 минут. Последующие интервью с тем же клиентом (пациентом) несколько короче. Можно предложить сле­дующую модель (структуру) клинического интервью:

I этап: Установление «доверительной дистанции». Ситуатив­ная поддержка, предоставление гарантий конфиденциальности;

определение доминирующих мотивов проведения интервью.

II этап: Выявление жалоб (пассивное и активное интервью), оценка внутренней картины — концепции болезни; структури­рование проблемы.

III этап: Оценка желаемого результата интервью и терапии;

определение субъективной модели здоровья пациента и предпоч­тительного психического статуса.

IV этап: Оценка антиципационных способностей пациента;

обсуждение вероятных вариантов исхода заболевания (при его обнаружении) и терапии; антиципационный тренинг.

Приведенные этапы клинического психологического интервью дают представление о существенных пунктах, обсуждаемых в про­цессе встречи психолога и больного. Эта схема может использовать­ся при каждой беседе, однако следует помнить, что удельный вес — время и усилия, отводимые на тот или иной этап — различны в зависимости от очередности встреч, эффективности терапии, уров­ня наблюдаемых психических расстройств и некоторых иных пара­метров. Понятно, что при первом интервью преобладающими долж-ны явл<

1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: