Методы воздействия в процессе интервью (по А.Айви)

Существенным на данном этапе интервьюирования является сбор так называемого психологического и медицинского анамнеза — ис­тории жизни и болезни. Задачей психологического анамнеза являет­ся получение от больного сведений для оценки его личности как сложившейся системы отношений к самому себе и, в особенности, отношения к болезни и оценки того, насколько болезнь изменила всю эту систему. Важными являются данные о течении болезни и жизненном пути, которые призваны выявлять, какое отражение болезнь получает в субъективном мире пациента, как сказывается на его поведении, на всей системе личностных отношений. Внешне медицинский и психологический анамнез как методы исследования весьма сходны — расспрос мог идти по единому плану, но их цель и использование полученных данных совершенно отличны (В.М.Смирнов, Т.Н.Резникова).

Следующий (Ш) этап клинического интервью направлен на вы­явление представлений пациента о возможном и желаемом резуль­татах интервью и терапии. Больного спрашивают: «От чего из того, что Вы мне рассказали Вам хотелось бы избавиться в первую оче­редь? Как Вы представляли себе до прихода ко мне нашу беседу и что Вы ждете от нее? Как Вы думаете, чем бы я мог Вам помочь?»

Последний вопрос нацеливает на выявление предпочтительного для пациента способа терапии. Ведь не редки случаи, когда больной после предъявления врачу жалоб (часто разнообразных и субъектив­но тяжелых) отказывается от лечения, ссылаясь на то, что принци­пиально не принимает никаких лекарств, скептически относится к психотерапии или вообще не доверяет врачам. Подобные ситуации указывают на искомый психотерапевтический эффект от самого интервью, от возможности высказаться, быть услышанным и по­нятым.

Этого оказывается в некоторых случаях достаточным для опреде­ленной части обращающихся за консультацией к врачу или психо­логу. Ведь нередко человек приходит к врачу (особенно психиатру) не за диагнозом, а для того, чтобы получить подтверждение соб­ственным убеждениям о своем психическом здоровье и уравнове­шенности.

На четвертом заключительном этапе клинического интервью вновь активная роль переходит к интервьюеру. Основываясь на вы­явленной симптоматике, имея представление пациента о концеп­ции болезни, зная чего ожидает больной от лечения, интервьюер-психолог направляет интервью в русло антиципационного тренинга. Как правило, невротик страшится думать и даже обсуждать с кем бы то ни было возможные печальные исходы существующих для него конфликтных ситуаций, вызвавших обращение к врачу и за­болевание.

Антиципационный тренинг, который основан на антиципационной концепции неврозогенеза (В.Д.Менделевич), направлен, в пер­вую очередь, на додумывание пациентом самых негативных послед­ствий его болезни и жизни. К примеру, при анализе фобического синдрома в рамках невротического регистра целесообразно задавать вопросы, в следующей последовательности: «Чего именно Вы стра­шитесь? — Что-то плохое должно произойти. — Как Вы предполага­ете и чувствуете, с кем это плохое должно произойти: с Вами или с Вашими близкими? — Я думаю со мной. — Что же именно, как Вам кажется? — Я боюсь умереть. — Что означает для Вас смерть? Чем она страшна? — Не знаю. — Я понимаю, что это неприятное занятие — думать о смерти, однако прошу Вас подумайте, чего именно Вы боитесь в смерти? Я попробую Вам помочь. Для одного человека смерть — это небытие, для другого — страшна не сама смерть, а связанные с ней страдания, боли; для третьего — она означает, что дети и близкие окажутся в случае смерти беспомощ­ными и т.д. Какое Ваше мнение об этом? —... —»

Подобный прием в рамках клинического интервью выполняет как функцию более точной диагностики состояния пациента, про­никновение в тайное тайных его болезни и личности, так и тера­певтическую функцию. Нами подобный прием назван антиципаци-онным тренингом. Его можно считать патогенетическим способом терапии невротических расстройств. Использование этого способа при интервьюировании больных с психотическими нарушениями выполняет одну из функций интервью — в большей степени прояс­няет диагностические горизонты, чем и оказывает терапевтический эффект.

Клиническое интервью состоит из вербальных (описанных выше) и невербальных способов, особенно на втором этапе. Наряду с оп­росом пациента и анализом его ответов, врач может распознать мас­су важной информации, не облаченной в словесную форму.

Язык мимики и жестов — это тот фундамент, на котором осно­вывается консультирование и интервьюирование (Харпер, Вьенс, Матараззцо, А.Айви). Невербальный язык, по мнению последнего автора, функционирует на трех уровнях:

• Условия взаимодействия: например, время и место беседы, оформление кабинета, одежда и другие важные детали, большинство из которых влияет на характер взаимоотношении между двумя людьми;

• Информационный поток: например, важная информация часто приходит к нам в форме невербальной коммуникации, но гораздо чаще невербальная коммуникация модифицирует смысл и переставляет акценты в словесном контексте;

• Интерпретация: каждый индивид, принадлежащий к любой культуре, имеет совершенно разные способы интерпретации невербальной коммуникации. То, что воспринял из невербального языка один, может в корне отличаться от того, что понял другой.

Обширные исследования в западной психологической наукепоизучению навыков слушания показали, что стандарты визуального контакта, наклона туловища, средний тембр голоса могут совер­шенно не годиться в общении с некоторыми клиентами. Когда врач работает с депрессивным больным или с человеком, говорящим о деликатных вещах, визуальный контакт во время взаимодействия может быть неуместным. Иногда мудрым решением будет отвести взгляд от говорящего.

Визуальный контакт. Не забывая о культуральных различиях, следует все же отметить важность того, когда и почему индивид перестает смотреть вам в глаза. «Именно движение глаз — ключ к тому, что происходит в голове клиента, — считает А.Айви, — Обычно визуальный контакт прекращается, когда человек говорит на ще­котливую тему. Например, молодая женщина может не смотреть в глаза, когда говорит об импотенции партнера, но не тогда, когда говорит о своей заботливости. Это может быть реальным знаком того, что она бы хотела сохранить взаимоотношения с любовни­ком». Тем не менее, чтобы точнее вычислить значение изменения невербального поведения или визуального контакта, требуется не одна беседа, в противном случае велик риск сделать ошибочные выводы.

Язык тела. По этому параметру естественно различаются предста­вители разных культур. Разные группы вкладывают неодинаковое содержание в одни и те же жесты. Считается, что наиболее инфор­мативным в языке тела является изменение наклона туловища. Кли­ент может сидеть естественно, и затем, без всякой видимой причи­ны сжать ладони, скрестить ноги или сесть на край кресла. Часто эти вроде бы незначительные изменения являются индикаторами конфликта в человеке.

Интонация и темп речи. Интонация и темп речи человека может столько же сказать о нем, особенно о его эмоциональном состоя­нии, сколько и вербальная информация. То, насколько громко или тихо произносятся предложения, может служить индикатором силы чувств. Быстрая речь обычно ассоциируется с состоянием нервозно­сти и гиперактивностью; в то время как замедленная речь может свидетельствовать о вялости и депрессии.

Отметим вслед за А.Айви и его коллегами значимость таких па­раметров как построение речи в процессе интервью. По данным этих авторов, то, как люди строят предложения, является важным ключом к пониманию их восприятия мира. Например, предлагается ответить на вопрос: «Что Вы скажете контролеру, когда он начнет проверять наличие билетов, а Вы окажетесь в затруднительном по­ложении?»: а) Билет порван, б) Я порвал билет, в) Машина порвала билет или г) Что-то произошло?

Объяснение даже такого незначительного события может послу­жить ключом к пониманию того, как человек воспринимает себя и окружающий мир. Каждое из вышеприведенных предложений соот­ветствует действительности, но каждое иллюстрирует различное мировоззрение. Первое предложение — просто описание того, что случилось; второе — демонстрирует человека, берущего ответствен­ность на себя и указывает на внутренний локус контроля; третье представляет внешнее управление, или «Я не делал этого», и чет­вертое указывает на фаталистическое, даже мистическое мировосп­риятие.

Анализируя структуру предложений, мы можем прийти к важ­ному выводу относительно психотерапевтического процесса: слова, которыми оперирует человек, описывая события, часто дают о нем больше информации, чем само событие. Грамматическая структура предложений тоже индикатор личностного мировоззрения.

Исследования и наблюдения Ричарда Бендлера и Джона Гриндера — основоположников нейролингвистического программирования — акцентировали внимание психологов и психотерапевтов на линг­вистических аспектах диагностики и терапии. Впервые было отмече­но значение используемых пациентом (клиентом) слов и построе­ния фраз в процессе понимания структуры его мыслительной дея­тельности, а значит и личностных особенностей. Ученые заметили, что люди по-разному рассказывают о сходных явлениях. Один, к примеру, скажет, что «видит», как его супруг к нему плохо отно­сится; другой применит слово «знаю»; третий — «чувствую» или «ощущаю»; четвертый — скажет, что супруг не «прислушивается» к его мнению. Подобная речевая стратегия указывает на преобладание определенных репрезентативных систем, наличие которых необхо­димо учитывать с целью «подключения» к пациенту и создания истинного взаимопонимания в рамках интервью.

По данным Д.Гриндера и Р. Бендлера существует три типа рас­согласований в структуре речи интервьюируемого, которые могут служить для изучения глубинной структуры человека: вычеркива­ние, искажение и сверхобобщение. Вычеркивание может проявляться в таких предложениях, как «Я боюсь». На вопросы типа «Кого или чего Вы боитесь?», «По какой причине?», «В каких ситуациях?», «Испытываете ли Вы страх сейчас?», «Этот страх реален или его причины ирреальны?» — ответов обычно не поступает. Задачей пси­холога является «развернуть» краткое утверждение о страхе, развить полную репрезентативную картину затруднений. Во время этого про­цесса «заполнения вычеркнутого» могут появиться новые поверх­ностные структуры. Искажения можно определить как неконструк­тивное или неверное предложение. Эти предложения искажают ре-альную картину происходящего. Классическим примером этого мо­жет служить предложение типа: «Он делает из меня сумасшедшего», в то время, как истина заключается в том, что человек, «делающий безумным другого», ответственен только за свое поведение. Более правильным будет утверждение типа: «Я очень сержусь, когда он делает это». В этом случае клиент берет на себя ответственность за свое поведение и начинает сам контролировать направление своих действий. Искажения часто развиваются из вычеркивания на повер­хностной структуре предложения. На более глубоком уровне внима­тельное изучение жизненной ситуации клиента выявляет множе­ство искажений реальности, существующих в его сознании. Свсрхо-бобщения возникают тогда, когда клиент делает далеко идущие выводы, не имея для этого достаточных оснований. Свсрхобобщс-ние часто сопровождается искажениями. Слова, сопровождающие сверхобобщения, обычно следующие: «все люди», «вообще все», «всегда», «никогда», «то же самое», «постоянно», «вечно» и прочие.

Использование вербальной и невербальной коммуникации спо­собствует более точному пониманию проблем пациента и позволяет создать обоюдоблагоприятную ситуацию во время клинического интервью.