Нейропсихологическое исследование нарушений речи

Оценка экспрессивной речи производится на основании выпол­нения пациентом-испытуемым субтестов-заданий, включающих ис­следование спонтанной, диалоговой, повествовательной (моноло­гической), автоматизированной, отраженной речи.

При оценке спонтанной и диалоговой речи больному предъявля­ется ряд вопросов, на которые он должен ответить. Одни вопросы предусматривают короткий, односложный ответ (типа «да»,»нет», «хорошо», «плохо»), другие — развернутый. Вопросы затрагивают обыденную жизнь. При анализе полученных ответов учитывается способность больного понимать обращенные к нему вопросы, под­держивать диалог. Отмечается характер мимики, жестов, ответов, их односложность или развернутость, особенности произноситель­ной стороны речи, наличие эхолалий, быстрота, с которой даются ответы, различия в ответах на эмоционально значимые и индиффе­рентные для испытуемого вопросы. Экспериментатор в протоколе нейропсихологического исследования отмечает полученные резуль­таты в виде описания количественных и качественных характеристик.

При исследовании автоматизированной речи испытуемого просят перечислить числовой ряд (от 1 до 6, от 7 до 12, от 15 до 20), перечислить месяцы в году. При этом учитывается возможность плав­ного перечисления автоматизированных рядов, пропуски составля­ющих элементов, персеверации, парафазии. Повествовательная (мо­нологическая) речь исследуется с помощью пересказа коротких рас­сказов вслух после прочтения их экспериментатором, а также со­ставления предложений или короткого рассказа по любой сюжет­ной картине. При анализе повествовательной речи обращается вни­мание на тот факт, в какой мере в пересказе отражены ключевые элементы текста, сохранена нужная последовательность повествова­ния, близость пересказа к тексту, понимание смысла рассказа. От­мечаются также возможность самостоятельного воспроизведения рассказа без наводящих вопросов, активность, развернутость, плав­ность или отрывистость речи, поиски слов, аграмматизм, преобладание в речи глаголов, вводных слов или существительных, харак­тер парафазии, их изменчивость.

Исследование отраженной речи пациента просят повторить изо­лированные гласные звуки (а, о, у, и, е, ю), изолированные со­гласные звуки (эм, эр, рэ, с, д, к), слоги-триграммы (лив, кет, буи, шом, тал, гис), серий трех сложных гласных звуков (аоу, уао, оау, уоа, оуа, ауо), серий опнозиционых слогов (ба-па, па-ба, ка-ха, са-за), различение изолированных гласных звуков и их серий (а-у-у-а-у-а), дифференцирование близких по звучанию слогов, слов и звукосочетаний (да-та-да-да-та-та), повторение простых и слож­ных слов (дом, работа, водопровод, полководец, стратостат), по­вторение предложений и серий слов, не связанных по смыслу (дом-лес. луч-мак, сон-бег, ночь-план-лист), повторение серий слогов-триграмм (бун-лец, кет-лаш, зук-тиз, рел-зук-тиз), повторение се­рий слов, название реальных предметов, частей тела, изображений предметов, название действий (топор-рубить, ножницы-резать, п истолет-стрелять).

Значимым при оценке нарушений речи является исследование понимания испытуемым обращенной к нему речи и понимание сло­весных значений. Для этого пациента просят объяснить значение и смысла отдельных слов, простых команд (закрыть глаза, показать язык, поднять руку), флексивных отношений (ключ-ручкой, руч-ку-ключом, ручкой-ключ, ключом-ручку), понимание отношений между предметами, выраженными одним предлогом и наречием места (положите ручку под книгу, над книгой, справа от книги), двумя предлогами (положите тетрадь в книгу, но под ручку). Наряду с этим, оцениваются более сложные понятия: понимание конструк­ций родительного падежа (отец брата и брат отца^ сын сестры и сестра сына), интравертированных конструкций (Я позавтракал после того, как прочитал газеты. Что я сделал раньше?), проб Хеда (По­кажите указательным пальцем правой руки левое ухо). Оценка речи включает также фонематический анализ, в частности, такие мето­дики как: определение количества букв в словах, первой и после­дней букв в слове, анализ слова по одной или двум фонемам (если произносится слово, котором есть звук «с» или «с» и «р» — испыту­емый должен поднять руку).

Выделяются следующие нарушения речи:

Речевой напор, выражающийся патологическим речевым возбуж­дением, при котором больной ощущает непрерывную потребность говорить и не может прекратить свои многословные высказывания.

Вычурная речь, проявляющаяся использованием пациентом нео­бычных, малопонятных, часто не подходящих по смыслу слов, со­провождающихся манерной жестикуляцией и гримасничанием.

Зеркальная речь (зхолалия), признаками которой являются не­произвольно повторяемые испытуемым слова, услышанные от ок­ружающих.

Монотонная речь представляет из себя расстройство речи, при котором отсутствуют (или крайне незначительны) изменения ин­тонаций.

Обстоятельная речь представляет собой замедленную речь, в рам­ках которой больной излишне подробно излагает маловажные и несущественные детали.

Олигофазическая речь проявляется обеднением словарного запаса, грамматического строя и интонациям.

Парадоксальная речь выражается в преобладании противоречи­вых по смыслу высказываниях пациента.

Персевераторная речь представлена многократным повторением испытуемым одного и того же слова или оборота речи и невозмож­ности подобрать необходимые слова и обороты для продолжения речи.

Пуэрильная речь у взрослого напоминает лепетание, картавость и интонационные особенности детской речи.

Рифмованная речь представляет собой речь, наполненную всевоз­можными рифмами, которые больной использует часто в ущерб смыслу.

Скандированная речь — это расстройство речи, при котором боль­ной говорить медленно, раздельно произнося слоги и слова.

На основании вышеперечисленных методик нейропсихологичес-кого исследования возможно выявление следующих синдромов на­рушений высших корковых функций:

Эфферентная (вербальная) моторная афазия диагностируется в случаях дефекта речи, проявляющегося нарушениями плавности ар­тикуляционной речи, грубой персеверацией, неспособностью про­анализировать услышанные или произносимые слова, неудержани­ем рече-слухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто эти нару­шения сопровождаются потерей плавности речи с затруднениями в приступе к слову, напряжением, запинаниями, смазанностью про­изношений. Локализация очага при эфф>ерентной моторной афазии преимущественно в задне-нижних отделах иремоторной области ле­вого, доминантного но речи, полушария головного мозга («зона Брока»).

Динамическая афазия проявляется скудной, свернутой, стерео­типной речью без произносительных затруднений. Речевая инициа­тива оказывается резко сниженной в сочетании с тенденцией к использованию пациентом речевых штампов. Автоматизированная речь нарушается незначительно или чаше не нарушается. Также мало нарушенными оказываются номинативные функции речи, однако они отчетливо проявляется в диалогической и спонтанной речи в виде поиска нужного слова. Отраженная речь обычно остается со­хранной, но может пострадать воспроизведение многосложных пред­ложений. Понимание речи и сложных грамматических конструкций не страдает или нарушается незначительно. Выделяют (Л.И.Вассерман, С.А.Дорофеева и Я.А.Меерсон) 3 уровня речевых поражений:

на 1 (уровне замысла) спонтанная речь может отсутствовать, диа­логическая осуществляется только с опорой на вопрос; нарушения 2-го уровня отчетливо проявляются в монологической речи, со­ставлении предложений к сюжетных картинкам, пересказе текста, составлении рассказа на заданную тему, невозможностью трактов­ки пословиц, идеоматических выражений, ошибки обусловлены дефектами синтаксиса, вербальными заменами и даже персевераци­ей (на 1 и 2 уровня динамической а4зазии грубо нарушается комму­никативная функция речи — больные не задают вопросов и не стремятся рассказывать о себе); 3-ий уровень характеризуется эксп­рессивным аграмматизмом: ошибками в согласовании слов в роде и падеже, глагольной слабостью и неправильным употреблением гла­гольных форм, отсутствием предлогов, общей бедностью речевого высказывания. Динамическая афазия, как самостоятельная форма речевой патологии, возникает при очагах поражения мозга кпереди от «зоны Брока» (задние отделы извилины и медиальной поверхно­сти левого полушария).

Афферентная (артикуляиионная) моторная афазия характеризу­ется кинестетической апраксией, приводящей к системному дефек­ту на артикуляционном, лексическом и синтаксическом уровнях. Клинически это нередко проявляется отсутствием всех видов эксп­рессивной речи при относительно сохранном понимании обращен­ной речи и чтении про себя. Очаг поражения локализуется в левом полушарии (у праворуких) в нижних отделах задне-центральной области с большим или меньшим вовлечением передних отделов теменной доли.

Акустико-гностическая (сенсорно-акустическая) сенсорная афазия характеризуется нарушениями экспрессивной и импрессивной речи. Спонтанная и диалоговая речь в зависимости от степени выра­женности нарушается до степени «словесной окрошки», представляющей собой набор нечленораздельных по звуковому составу слов, до относительно сохранной, но лексически обедненной речи. Неред­ко наблюдается логорея и склонность к речевой расторможенности. Экспрессивная речь без произносительных затруднений, интонаци­онно выразительная и эмоциональная. Отмечаются изменения грам­матической структуры речи, которая изобилует глагольными фор­мами, вводными словами, наречиями при относительной малой представлен ности существительных. Грубо нарушена отраженная речь — отмечаются повторения отдельных звуков, слов и предложений. Понимание ситуативной речи тотально нарушается лишь при гру­бой степени афазии. В большинстве случаев сохраняется возмож­ность понимания отдельных слов и простых команд. Очаг пораже­ния локализуется преимущественно в задне-верхних отделах 1-й височной извилины левого полушария («зона Вернике»).

Акустико-мнестическая (сенсорно-амнестическая) афазия прояв­ляется нарушением номинации. Функция называния может нару­шаться в большей или меньшей степени, причем отчетливой разни­цы в назывании предметов и действий нет. Трудности называния выражаются увеличением латентного периода припоминания, вер­бальными заменами, реже литеральными или отказом от ответов. Иногда называние заменяется описанием назначения предмета или ситуацией, в которой он встречается. Нередко конкретное название изображения предметов заменяется их обобщенным понятием. На­блюдаются затруднения в нахождении нужных слов или выражений. Произносительные нарушения речи не отмечаются. В классифика­ции А.Р.Лурия выделены две формы афазии, связанные с пораже­нием височно-теменной области левого полушария (у праворуких): амнестическая и семантическая. Если очаг поражения распространя­ется в каузальном направлении и захватывает теменно-затылочную область, то могут возникнуть специфические нарушения чтения и письма (оптическая алексия и аграфия).

Семантическая афазия в отличие от акустико-мнестической и амнестической афазии проявляется наличием избирательного гру­бого импрессивного, реже — экспрессивного аграмматизма, прояв­ляющиеся в нарушении понимания и оперирования сложными грам­матическими категориями. Больные плохо понимают предлоги и наречия места, отражающие пространственные взаимоотношения меж­ду объектами, сравнительные и переходные конструкции, времен­ные отношения, конструкции родительного падежа. При этом со­храняется способность читать и писать. Преимущественная локали­зация очагов поражения — область надкраевой извилины теменной доли левого полушария.