 |
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
|
|
|
|
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
| Группа | Наиболее частые возбудители | Антибиотики выбора | Альтернативные антибиотики |
| 1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний | S. pneumoniae M. pneumonia C. pneumoniae H. influenzae | Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь* | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь Доксициклин внутрь** |
| 2. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте 60 лет и старше и (или) с сопутствующими заболеваниями | S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь |
Таблица 27.
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных больных
| Группа | Наиболее частые возбудители | Антибиотики выбора | Альтернативные антибиотики | Комментарии | ||
| ВП нетяжелого течения | S. pneumonia H. influenza C. pneumonia S. aureus Enterobacteriaceae | Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин/клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в | Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение антибиотика внутрь | ||
| ВП тяжелого течения* | S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин/ клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в | |||
| * – при подозрении на пневмонию, вызванную P. aeruginosa, антибиотиками выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Эти препараты можно применять в рамках монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на макроаспирацию следует назначать
амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы. в/м – внутримышечно, в/в – внутривенно | ||||||
Таблица 28.
Факторы, которые необходимо выявить при «плохом ответе» больного
на проводимое лечение.
| Факторы | Действия врача |
| Ожидаемое улучшение затягивается | Продолжить лечение или пересмотреть его схему, особенно у пожилых и ослабленных больных |
| Необычный микроб или резистентный к действию АБ Наличие сопутствующих и осложняющих течение пневмонии бронхолегочных заболеваний (обструкция бронхов, бронхоэктазы) | Пересмотреть данные анамнеза, физикального осмотра и дифференциального диагноза (может быть инфаркт легких) Сравнить нынешние и старые рентгенограммы легких, сделать бронхоскопию |
| Развитие местных осложнений (плевральный выпот, эмпиема, абсцесс легких) | Повторить рентгеновский снимок, аспирировать выпот |
| Наличие общих заболеваний (сахарный диабет, ЗСН и др. ) с вторичным иммунодефицитом | Провести соответствующее обследование |
| Метастатические, инфекционные осложнения (артрит, менингит, эндокардит) | Необходим детальный клинический осмотр |
| Постоянные факторы, благоприятствующие пневмонии (аспирация, бактериемия из отдаленных фокусов) | Требуются пересмотр анамнеза, повторная культура крови |
| Развитие вторичных осложнений (венозный тромбоз) | Провести детальный клинический осмотр |
| Наличие отягощающих общих факторов (дегидратация, пониженное питание, гипоксия) | Провести соответствующую коррекцию |
| Развитие аллергии к АБ после нескольких дней лечения | Прекратить прием данного АБ, заменить его |
| Возможно, больной реально не получает АБ | Больной должен принимать АБ в присутствии медперсонала |
|
|
|
Таблица 29.
Клиническая ситуация и коррекция антибактериальной терапии
| Варианты клинических ситуаций | Возможные решения |
| Эффект от антибиотика отсутствует 1. Недостаточна доза 2. Природная резистентность возбудителя 3. Приобретенная резистентность возбудителя 4. Клинические признаки бактериемии и/или положительная гемокультура 5. Развитие нагноительных осложнений (абсцесс, эмпиема) | 1. Увеличение дозировки 2. Назначают препарат иного спектра действия 3. Назначают антибиотики с ингибиторами бета-лактамаз или препараты, аналогичные по спектру действия, но из других групп 4. В/в применение антибиотика более широкого спектра действия в максимальной дозе 5. Инфузионная терапия антибиотиком широкого спектра действия. 6. Эвакуация гноя. 7. Местное применение антибиотиков (? ) |
| Развитие почечной недостаточности | Замена нефротоксичных антибиотиков (аминогликозидов) на другие препараты. |
| Повышение АСТ, АЛТ более чем в 2 раза | Отмена антибиотика или его замена на препараты, не обладающие гепатотоксичным эффектом. |
| Развитие агранулоцитоза | Отмена левомицетина, ко-тримоксазола |
| Развитие аллергической реакции | Отмена применяющегося препарата. Лечение побочного эффекта. При необходимости дальнейшей АБ-терапии назначают препараты других групп. |
Таблица 30.
|
Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у взрослых | |||
| Назначение | Комментарий | ||
|
По выбору препарата | |||
| Гентамицин | Аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка | ||
| Ампициллин | Низкая биодоступность препарата (40%), а у амоксициллина она достигает 75-93% | ||
| Ко-тримоксазол | Распространенность в России резистентных S. pneumonias и H. influenzae, частые кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов | ||
| Антибиотики + нистатин | Отсутствие доказательств клинической эффективности нистатина в профилактике кандидоза у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты | ||
|
По длительности терапии
| |||
| Частая смена антибиотиков в процессе лечения, «объясняемая» опасностью развития резистентности | Показания для замены антибиотиков: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч. терапии; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика; в) высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения | ||
| Продолжение антибиоти-котерапии при сохранении отдельных рентгенологи-ческих и/или лаборатор-ных изменений вплоть до их полного исчезновения | Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов пневмонии (нормализация температуры тела, уменьшение кашля, отделения мокроты и др. ). Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным критерием к продолжению антибиотикотерапии | ||
Таблица 31.
|
|
|
Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...