Роберт С. Валлерштейн, доктор медицины

Роберт С. Валлерштейн, доктор медицины

ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Предисловие к русскому изданию

Эта книга может представлять собой первую попытку описания как общей психоаналитической теории развития человеческой психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, а также приложения двух этих теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и невротический уровни психопатологии.

Мой опыт работы в качестве психоаналитического кли­нициста и преподавателя в разных странах, где я сталки­вался с очень широким диапазоном профессиональных и теоретических взглядов, не позволил мне присоединиться ни к одной из крупных психоаналитических школ. Такое состояние дел, а также широкий охват проблем в данной книге, являющейся синтезом труда моей жизни, не спо­собствует непредвзятому и без предрассудков подходу к ней и ее прочтению от начала до конца. Поэтому я очень польщен и счастлив, что моя книга была выбрана для пере­вода на русский язык. Я искренне надеюсь, что она станет доступна читателям на огромном пространстве говорящих по-русски людей, давших человечеству наиболее глубин­ные описания природы человека в своей литературе.

Вейкко Тэхкэ

Моей жене Риитте с любовью посвящается

Предисловие

В своих трудах Фрейд неоднократно подчеркивал, что как только будут лучше поняты эволюционные, структур­ные и динамические детерминанты более тяжелой, чем не­вроз, патологии, должны быть разработаны соответствую­щие техники для правильного психоаналитического подхода к ней.

За последние тридцать-сорок лет наше знание суще­ственно расширилось как относительно раннего развития психики, так и относительно движущих сил психозов и по­граничных состояний. Одновременно наше понимание ана­литического инструментария, а также фазово-специфических способов активации и содействия строительству заторможенной психической структуры в более тяжелых патологических состояниях, чем невроз, существенно улуч­шились. Представляется, что эти результаты развития дос­таточны для оправдания попыток, о которых говорил Фрейд, интеграции текущего психоаналитического знания нормаль­ного и патологического развития и текущей клинической экспертизы в объединенную теорию, которая даст возмож­ность развития психоаналитического лечения в фазово-специфический подход, применимый в принципе ко всем уров­ням нарушенного и задержанного психического развития. В этой книге предпринимается попытка двигаться в этом на­правлении.

В данной книге я пытаюсь представить исчерпываю­щий и последовательный психоаналитический взгляд на формирование психики, за которым следует тщательное исследование природы и элементов психоаналитического понимания, и, наконец, применение этих взглядов в клини­ческой работе с пациентами, представляющими различные уровни психопатологии.

Моя работа основывается на трех общих принципах. Первый — взгляд на человеческую психику как на всецело субъективную и основанную на опыте. Все психическое счи­тается представленным на некотором уровне переживания, дифференцированного или недифференцированного, сознательного или бессознательного, и к психическому мож­но приближаться и его можно понимать лишь как таковое. В соответствии с этим избегаются концепции, которые нельзя связать с представляемыми переживаниями, и язык СобственногоЯ предпочитается языку эго.

Второй принцип заключается в том, что собственная психика аналитика рассматривается как единственный ис­точник его знания. Его понимание пациента целиком зави­сит от способности аналитика интегративно использовать как свои информативно эмоциональные, так и рациональ­ные отклики на пациента и его послания. Аналитическое понимание рассматривается, таким образом, как непосред­ственно связанное с максимально информативным исполь­зованием аналитиком своей субъективности.

Третий принцип состоит в постоянном подчеркивании эволюционной и динамической точек зрения в оценке, по­нимании и аналитическом подходе к другому индивиду. Психопатология в основном рассматривается как происхо­дящая в результате задержек во взаимодействиях строя­щейся структуры с фазово-специфическими объектами на различных стадиях психического развития. Соответствен­но, аналитическое лечение рассматривается как попытка активации и помощи возобновленному структурному раз­витию в пациенте с аналитиком в качестве нового связанно­го с развитием объекта.

Книга состоит из трех частей. В первых трех главах первой части я представляю свой взгляд на психическое развитие с рождения до начала периода отрочества, осно­ванный на непрерывно действующих, фазово-специфически обусловленных процессах интернализации строящейся структуры, происходящих во взаимоотношениях со свя­занными с развитием объектами.

В первой главе, посвященной самым ранним психичес­ким переживаниям, я твердо настаиваю на том, что боль и фрустрация не становятся психически представленными до первичной дифференциации Собственного Я и объектных представлений, и обсуждаю последствия этого для понима­ния ранних особенностей переживания Собственного Я и объекта. В этой главе я также рассматриваю природу недиф­ференцированного переживания, самые ранние взаимодей­ствия мать-младенец и современную теорию непосредствен­ной мотивации, основанной на опыте дифференциации между Собственным Я и объектом. Кроме того, я высказы­ваю свою точку зрения относительно теории влечений, а так­же критически исследую привычное использование определенных концепций, имеющих отношение к самым ранним способам переживания.

Вторая глава посвящена первым базисным концепци­ям Собственного Я и объекта, а также концепции интернализации и структурализации. Процессы интернализации разъясняются, начиная с дифференциации Собственного Я и объектных представлений, и заканчивая установлени­ем константности Собственного Я и объекта. Представле­ны некоторые новые точки зрения для понимания ранних психосоматических, маниакальных, параноидных и депрес­сивных решений. Обсуждается природа объектных отно­шений, предшествующих индивидуации, и подвергается сомнению привычное использование концепций расщепле­ния и амбивалентности. Детально обсуждаются мотивация, предпосылки и природа идентификаций, которые посте­пенно изменяют Собственное Я и объектные представле­ния ребенка с функциональных и интроективных к индиви­дуальным и информативным, и описывается появление возникающей в результате этого константности Собствен­ного Я и объекта.

В третьей главе психическое развитие исследуется от индивидуации представлений Собственного Я и объек­та к растущему установлению индивидом относительной автономии после завершения подросткового кризиса. В этой главе" я рассматриваю последствия индивидуации и критически исследую концепции сознания, до-эдипо­вой амнезии, фантазии, защиты и тревоги. Описываются два новых способа использования идентификации, обус­ловленные и ставшие возможными вследствие индиви­дуации. В этом контексте я высказываю новые мысли от­носительно происхождения и природы эмпатии и эмпатического понимания. Подчеркивается важное зна­чение до-эдиповых взаимоотношений ребенка со своими родительскими объектами после индивидуации Соб­ственного Я и объекта. После обсуждения природы эди­повых интернализации я рассматриваю окончательное разрешение эдиповых конфликтов и сопутствующие ин­тернализации личных норм и идеалов в юности.

Глава 4 является кратким очерком об аффектах, я, в частности, привожу доводы в пользу отсутствия мысли­тельного содержания негативных первичных сигнальных аффектов. В главе 5 я представляю модель для более глу­бокого понимания путей обращения с потерей объекта, а также предлагаю для становления памяти статус формы интернализации самой себя.

В части II я рассматриваю природу и составные части психоаналитического понимания. Определив психоанали­тическое лечение как попытку максимального содействия продвижению задержанного психического развития у па­циента, я вначале обсуждаю некоторые причины нынеш­ней стагнации психоаналитического лечения. За этим сле­дует обсуждение насущной потребности развития фазово-специфических аналитических подходов для не­индивидуализированных пациентов, представляющих тя­желые формы психопатологии. Вдобавок подчеркивается потребность признания таких подходов как принадлежа­щих к методам правильного психоаналитического лечения, когда они основываются на установленном психоанали­тическом знании и оказываются фазово-специфически подходящими и эффективными в лечении пациентов с тя­желыми нарушениями.

Значительный объем второй части книги посвящен детальному обсуждению различных информативных от­кликов аналитика на присутствие пациента, а также на его вербальные и невербальные послания и намеки. Пос­ле короткого обсуждения научного статуса психоанали­тического наблюдения и его результатов детально рас­сматриваются рациональные аффективные отклики аналитика на пациента, а также интеграции этих откли­ков в аналитическое понимание. Главные информативные эмоциональные отклики аналитика на пациента рассмат­риваются как его комплиментарные отклики, которые в основном представляют реакции на соответствующие объектные ожидания пациента, и его эмпатические от­клики на соответствующее восприятие пациентом себя и своей ситуации.

Информативные отклики аналитика считаются необ­ходимыми для схватывания им правильного уровня и при­роды восприятия пациентом себя и аналитика. Обе груп­пы откликов и их информативное использование на различных уровнях структурализации пациента рассмат­риваются с различных точек зрения, и проводится отли­чие между сравнительной и творческой формами эмпатии. По ходу обсуждения интеграции информативных откли­ков аналитика как рациональных, так и эмоциональных в должное аналитическое понимание критически рассматривается и обсуждается полезность интуиции в аналитической работе.

Отдельно обсуждается контрперенос как отсутствие или потеря полезных информативных откликов аналитика на пациента, таким образом скорее нарушая понимание ана­литиком пациента, чем способствуя ему.

В большой заключительной главе второй части книги рассматриваются различные роли и функции пациента и аналитика в качестве объектов друг для друга. Роли анали­тика в качестве текущего объекта, прошлого объекта и но­вого эволюционного объекта для пациента рассматриваются как в общем плане, так и в связи с пациентами, представля­ющими различные уровни патологии. Сходным образом роли и функции пациента в качестве объекта для аналитика обсуждаются с точки зрения текущего объекта, объекта контрпереноса и «ребенка ». В упомянутой последней кате­гории проводится различие между «ребенком переноса», стремящимся к и способным лишь к повторению эволюци­онной неудачи пациента, и «развивающимся ребенком », от­зывчивым на воздействие аналитика в качестве нового эво­люционного объекта. Хотя один лишь ребенок переноса знает и демонстрирует историю болезни пациента, лишь развивающийся ребенок обладает потенциальными возмож­ностями для возобновления структурного развития в ана­литических взаимодействиях. Детально обсуждается при­рода и значимость этих различных ролей аналитика и пациента друг для друга на различных уровнях патологии и подчеркивается важное значение их верного «схватывания » как необходимого для фазово-специфического подхода и понимания пациента.

В части III книги я говорю о природе трех главных уров­ней психопатологии и о фазово-специфическом психоана­литическом подходе к ним.

В психозах патогномическая эволюционная неудача представляется как в значительной степени произошедшая во все еще недифференцированных симбиотических взаи­модействиях пациента со своими первичными объектами. Психотическая регрессия всегда включает в себя утрату образа хорошего внешнего объекта и поэтому полную или частичную утрату дифференцированности между Собственным Я и объектом.

Восстановление дифференцированности с аналитиком в качестве нового объекта считается поэтому наиболее не­отложной целью в лечении психотических пациентов. Со­средоточившись на рассмотрении шизофрении как наибо­лее регрессивного психоза, в острой стадии которого теряется даже переживание пациентом Собственного Я, я обсуждаю возможности аналитика в информативном использовании его эмоциональных откликов при работе с этими пациентами, а также необходимость первоначаль­ного терапевтического симбиоза и непрямого удовлетво­рения инфантильных потребностей пациента для станов­ления аналитика в качестве нового объекта в мире восприятия пациента.

Вторая стадия лечения шизофренического пациента представляется по существу стоящей на защите установ­ленной дифференцированности, прежде всего посред­ством увеличения и усиления полученной пациентом от аналитика интроективной оснастки. Характерные трудно­сти шизофренического пациента в возобновлении строи­тельства структуры в его взаимоотношениях с аналитиком, обусловленные его сравнительной утратой способности выносить и использовать тревогу в качестве сигнала, а так­же его неспособностью справляться с агрессией, рассмат­риваются совместно с адекватными путями подхода ана­литика к этим проблемам.

Третья стадия лечения шизофренического пациента описывается как период улучшающейся структурализации его психики посредством возобновленных процессов, свя­занных со структурным ростом идентификаций. Обсужда­ются сходства и отличия этой стадии от лечения погранич­ных пациентов, а также природа и умение справляться с шизофреническим пациентом, когда он достигает эдипаль-ной стадии в своем лечении. Я также обсуждаю и подчерки­ваю некоторые фундаментальные отличия во вновь обретен­ном отношении психотического пациента к своему аналитику как в ходе, так и после его лечения по сравнению с другими категориями пациентов.

Пограничный уровень патологии, а также фазово-специфический подход к нему, обсуждаются во второй главе части III. Пограничная патология рассматривается как от­ражающая по сути дела задержки в интернализации строя­щейся структуры в ходе сепарации-индивидуации, пре­пятствующие установлению пациентом константности Собственного Я и объекта и индивидуализированных пред­ставлений о Собственном Я и объектах. Фазово-специфи-ческая задача аналитика рассматривается поэтому как по­мощь пациенту в возобновлении прерванных процессов связанной со структурным ростом идентификации в его взаимоотношениях с аналитиком.

Детально обсуждаются функциональные и примитив­но амбивалентные взаимоотношения пограничного пациента со своим аналитиком, а также их последствия для анали­тической работы. Для преодоления сопротивления пациента возобновлению связанной со структурным ростом интернализации в аналитических взаимоотношениях, часто рассмат­риваемого в качестве центральной проблемы в лечении по­граничного пациента, ни интерпретации, ни косвенное удовлетворение не считаются полезными. Вместо этого мой клинический опыт говорит в пользу того, что фазово-специфическим подходом для аналитика, чтобы стать новым эво­люционным объектом для пограничного пациента, будет по­казать заинтересованность субъективным миром пациента через постоянно и последовательно передаваемое эмпатическое понимание его текущего способа переживания.

Я считаю постоянное эмпатическое описание соответ­ствующего способа восприятия себя и объектного мира па­циента специфическим терапевтическим инструментом для аналитического лечения пограничных пациентов. Простран­но обсуждается природа и адекватное применение эмпатического описания, а также предварительные условия для того, чтобы оно приобрело функцию модели par excellence[1] для развитийного структурирования идентификаций погра­ничного пациента. Эмпатическое описание сравнивается с интерпретацией, понимаемой в классическом смысле. Пос­ледняя считается фазово-специфически адекватным спо­собом передачи аналитического понимания, лишь когда у пациента присутствует индивидуальное Собственное Я, способное к вытеснению и созданию динамического бес­сознательного. В то время как интерпретация представля­ется, таким образом, по существу попыткой повторного объединения диссоциированных структур, эмпатическое описание специфически предназначено для того, чтобы ве­сти к формированию новых структур. Таким образом, счи­тается, что интерпретация имеет дело в первую очередь с вторичной утратой пригодной структуры, тогда как эмпа­тическое описание — с первичным отсутствием структуры.

Обсуждаются дополнительные вопросы, относящие­ся к аналитическому лечению пограничного пациента, вклю­чая заботу, идеализацию, раскрытие чувств аналитика па­циенту, а также роль агрессии в лечении. В конце этой главы описывается и обсуждается возникновение константности Собственного Я и объекта на последних стадиях лечения пограничного пациента.

В заключительной главе, рассматривающей невроти­ческую патологию и психоаналитическую борьбу с ней, я большей частью останавливаюсь на определенных менее хорошо известных аспектах и точках зрения. Поэтому при обсуждении аналитического разрешения бессознательных конфликтов особое внимание уделяется, помимо хорошо известных эдипальных конфликтов, вытесненным диадным конфликтам пациента со своими первыми индивиду­альными идеальными объектами, которые предшествуют развитию эдипальной триады. Эти конфликты считаются главным источником невротических нарциссических защит и внутренних запретов пациента и должны пониматься, и к ним следует подходить не так, как к триадным конф­ликтам. Первые индивидуальные, но все еще до-эдипальные, идеальные объекты ребенка и их важное значение для природы и особенностей его эдипальной стадии, ла­тентного периода и подросткового кризиса, значимость которых до сих пор в основном игнорировалась, рассмат­риваются с точки зрения как нормального развития, так и патологии.

При обсуждении лечения невротических пациентов речь идет как о разрешении их бессознательных конфликтов, так и об образовании структуры посредством фазово-специфических интернализаций. Детально обсуждаются различные роли аналитика для пациента, в особенности в качестве объек­та для различных форм идеализации.

Наконец, описывается и обсуждается достижение па­циентом структур автономии, идущее параллельно с его прогрессивной эмансипацией от связанных с его развитием объектов, как первичных, так и вторичных. Эти структуры считаются специфически включающими в себя интернализованные личные нормы и идеалы индивида, а также его собственную установленную историю.

Эта книга охватывает суть моего нынешнего мышле­ния, основанного на опыте и инсайтах, полученных в ходе более сорока лет работы в качестве клинициста, исследо­вателя, педагога и супервизора. Я не питаю каких-либо ил­люзий по поводу предлагаемых мной новшеств в психоаналитической теории и технике как представляющих какую-либо особую «истину », сколько-нибудь выходящую за современные рамки. Я очень во многом согласен с утвер­ждением Кана (1962), согласно которому наука не может представлять ничего другого, кроме серий моделей, более или менее полезных при решении частных проблем. В данной книге я представил такую модель, надеясь, что она будет содействовать прогрессу психоаналитического лечения и связанному с развитием континууму, в котором можно использовать фазово-специфический подход для пациен­тов, представляющих различные уровни патологии.

Я благодарен моей профессиональной судьбе за бога­тые возможности работы с пациентами, представляющими широкий спектр патологии, как в институтах, так и в част­ной практике. Мне также повезло в том, что у меня было много блестящих и полных энтузиазма студентов, чей кли­нический опыт и инсайты умножали мой собственный опыт в качестве психоаналитического клинициста. В течение этих лет я работал в своей стране, а также в Швеции и США, где встречался и работал со многими замечательными учителя­ми и коллегами, чьи идеи обогащали и оплодотворяли мое мышление. Хотя я не считаю себя принадлежащим к какой-либо особой психоаналитической школе или направлению, я осознаю свой долг перед многими упомянутыми выше людьми, а также перед многими уважаемыми авторами, ко­торых я знаю лишь по их трудам.

Я хочу высказать особую благодарность своим паци­ентам и студентам за то, что они открыли мне свою душу и способствовали приобретению мной опыта, который сде­лал возможным написание этой книги. Я также хочу выра­зить сердечную благодарность профессору Лео Голдбергу, доктору философии, за проявленный интерес к моей рабо­те и ту практическую помощь, которую я от него получил. Я благодарен руководству Austen Riggs центра за возмож­ность оставаться здесь в течение двух лет, между 1987 и 1989 годами, вначале в качестве ученика у Эрика Х. Эриксона, а затем в качестве приглашенного стипендиата, что дало мне возможность без перерывов сконцентрироваться на предварительной подготовке этой книги.

И последнее, но не менее важное, — я хочу выразить особую благодарность своей жене Риитте за ее любовь, заботу и поддержку, а также за ее дельные замечания и неустанную помощь в перепечатке и публикации рукописи моей книги.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: