 |
Диагностика. Лечение. 34.ЯБЖ и 12 пк. Клиника, Дифдиагностика с симптоматическими язвами. Лечение, осложнения- возможности ранней диагностики, лечебная тактика. Неотложная терапия желудочного кровотечения.
|
|
|
|
Диагностика
• Эзофагогастродуоденоскопия позволяет обнаружить развитие эзофагита, эрозии слизистой оболочки пищевода, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• Рентгеноскопия пищевода и желудка
Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса больному предлагают в вертикальном положении выпить порцию контрастной массы и после эвакуации бариевой взвеси из пищевода в желудок занять горизонтальное положение.
Как правило, одновременно выявляются признаки рефлюкс-эзофагита: расширение просвета пищевода, перестройка рельефа его слизистой оболочки, неровность очертаний, ослабление перистальтики
• Эзофагманометрия
Измерение давления в пищеводе, производится с помощью специальных баллонных зондов. В норме давление в зоне глоточно-пищеводного сфинктера составляет 20-65 мм ртст, в зоне нижнего пищеводного сфинктера – 10-30 мм рт ст. Для ГЭРБ характерно снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера до 9 мм ртст и ниже, низкий градиент пищеводно-желудочного давления без признаков смещения кардии в заднее средостение (недостаточность кардии), фиксация желудочно-пищеводного рефлюкса и степени его выраженности, нарушение сократительной способности пищевода.
• рН-метрия (суточноемониторирование)
Эта методика считается наиболее чувствительным и специфичным тестом и рассматривается как «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ.
Как правило суточное рН-мониторирование применяется для диагностики атипичных форм ГЭРБ (для верификации некардиальной боли за грудиной, при хроническом кашле, при подозрении на аспирацию желудочного содержимого), а также при подготовке к антирефлюксным операциям.
В норме рН пищевода составляет 7, 0-8, 0. При ГЭРБ происходит заброс кислого желудочного содержимого в пищевод и снижение рН пищевода ниже 4, 0. Методика позволяет не только констатировать рефлюкс но и оценить частоту, продолжительность и суточную динамику желудочно-пищеводных забросов.
|
|
|
Лечение
Консервативная терапия ГЭРБ включает в себя соблюдение режима питания и диеты и лекарственную терапию.
При рефлюкс-эзофагите легкой и средней степени тяжести помимо коррекции образа жизни пациентам назначаются:
• антациды (маалокс, фосфалюгель)
• Н2-блокаторы (ранитидин, квамател)
• ингибиторы протонной помпы (лосек, омепразол, нексиум)
Продолжительность терапии – 8 недель.
При эрозивном рефлюкс-эзофагите назначается более мощная терапия:
• ингибиторы протонной помпы (лосек, омепразол, нексиум)
• прокинетики (мотилиум, координакс)
Продолжительность терапии – 8-12 недель.
34. ЯБЖ и 12 пк. Клиника, Дифдиагностика с симптоматическими язвами. Лечение, осложнения- возможности ранней диагностики, лечебная тактика. Неотложная терапия желудочного кровотечения.
Язвенная болезнь (желудка или двенадцатиперстной кишки) – хроническое циклически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострения язв в областях пищеварительного тракта, контактирующих с активным желудочным соком (желудок – фундальный, антральный отдел, двенадцатиперстная кишка).
Основные синдромы язвенной болезни желудка:
1) болевой синдром. Боли в верхней половине живота, эпигастральной области, могут иррадиировать за грудину, в левое плечо, напоминать стенокардические боли.
Для язв малой кривизны желудка характерен четкий ритм болей: возникают через 15-60 мин после еды, особенно при погрешности в диете. О язве антрального отдела свидетельствуют " голодные", ночные, поздние (через 2-3 ч после еды) боли. При язвах пилорической части боли интенсивные, не связанные с приемом пищи;
2) синдром желудочной диспепсии: проявляется отрыжкой воздухом, пищей, срыгиванием; тошнота и рвота часто отмечаются при язвах привратника;
3) синдром кишечной диспепсии: запоры, сочетающиеся с болями по ходу толстой кишки и вздутием живота;
4) астеновегетативный синдром.
|
|
|
Лечения ЯБЖ и 12 пк
1. Диета (механическое, химическое, термическое щажение)
2. ЭрадикацияH. pylori.
3-х компонентная схема
Блокатор протонной помпы (Омез) 20мг* 2 раза в день
Кларитромицин 500мг* 2 раза в день
Амоксициллин 1000мг* 2р/день
4-х компонентная схема
Блокатор протонной помпы 20мг* 2р/д
Висмута трикалиядицитрат (Де-Нол) 120мг*3раза в день
Тетрациклин 500мг*4раза в день
Метронидазол 500мг* 4раза в день
Через 6 недель оценка эффективности эрадикации как минимум 2 методами.
ЯБ, не ассоциированная с Хеликобактер------- антисекреторные препараты (антациды, бл. Протонной помпы, блокаторы Н2- гитаминорецепторов)
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
Алгоритм диагностики язвенного кровотечения:
- При опросе выявляются характерные жалобы - слабость, тошнота, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, уменьшение болевого синдрома, рвота " кофейной гущей", молотый;
- При осмотре - бледность, специфический характер рвотных масс и кала; при физикальном обследовании - тахикардия, снижение артериального давления;
- При пальцевом ректальном исследовании - черную окраску кала;
- При рентгенологиченому исследовании - прямые и косвенные признаки язвы
- При эндоскопическом исследовании (после стабилизации гемодинамики) - кровь в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный дефект слизистой с источником кровотечения, остановилась / продолжается, сгустки крови
- Лабораторными исследованиями при значительной кровопотере (более 10% ОЦК) определяется снижение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, уменьшение гематокрита, ретикулоцитоз, наличие крови в рвотных массах и кале, резорбционная азотемия.
Лечение. Лечение открывшегося кровотечения проводится только в стационаре хирургического отделения. Поэтому при диагностировании вышеуказанных признаков следует немедленно вызвать скорую. Для обнаружения источника кровотечения осуществляется гастроскопия. В процессе процедуры при помощи медикаментозных растворов и специальных зажимов-скрепок останавливают кровотечение. Назначается внутривенное введение лекарств, призванных снижать объем соляной кислоты.
|
|
|
Алгоритм диагностики пенетрации язвы:
- При опросе оказываются постоянный, интенсивная боль с иррадиацией в проекцию пораженного органа, резистентность к противоязвенной терапии, повышение температуры тела
- При пенетрации в поджелудочную железу боль иррадиирует в спину, имеет опоясывающий характер; при пенетрации в малый сальник - в правое подреберье, плечо, ключицу или в область грудины; при пенетрации в брыжейку толстой кишки - вниз до пупка;
- При обследовании больного обращает внимание интенсивная болезненность и локальное мышечное напряжение в проекции пораженного органа;
- При рентгенологическом исследовании определяется глубокая " ниша", выходящая за контур желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенная зона малоподвижная, динамика в процессе лечения замедленная или отсутствует;
- При эндоскопическом исследовании чаще определяется круглая, глубокая язва с признаками выраженного перифокального воспаления, воспалительные валом вокруг язвы
- При ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии и лапароскопии (в сложных случаях) обнаруживают инфильтраты и воспалительные изменения в пораженных органах;
Алгоритм диагностики перфорации язвы:
- При опросе выясняются острое начало, острый, интенсивный (кинжальный) боль в эпигастрии, часто слабость, тошнота
- При обследовании обращает внимание типовое положение больного (лежа на боку или на спине с приведенными к животу ногами), бледность, " нитевидный" пульс, снижение артериального давления, дошкоподибне напряжение передней брюшной стенки, исчезновение печеночной тупости, тимпанит при перкуссии живота (симптом Робера ), положительные симптомы раздражения брюшины;
|
|
|
- При рентгенологическом исследовании выявляется полоска газа в брюшной полости в виде серпа под куполом диафрагмы;
- При эндоскопическом исследовании выявляется язва без дна с выраженными воспалительными изменениями краев, желудок плохо расправляется воздухом;
- При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии (в сложных диагностических случаях) проявляют ограниченные инфильтраты и внебрюшинные флегмоны у больных с прикрытой и атипичной перфорацией;
- При лабораторном исследовании обнаруживаются лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ.
Алгоритм диагностики стеноза выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки:
- При опросе выявляются жалобы на чувство полноты и сжатия в эпигастрии после приема пищи, снижение аппетита, на отрыжку с неприятным запахом, тошноту, рвоту, съеденной накануне пищей, похудения;
- При обследовании больного обращают внимание на снижение массы тела, перистальтические движения в эпигастральной области, шум плеска при пальпации эпигастральной области, в отдельных случаях - на кахексию, симптом Хвостека, " желудочную тетании";
- При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение размеров желудка, большое количество желудочного содержимого, выраженная деформация выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, усиленная перистальтика или атония желудка с остатками контрастного вещества в желудке> 2 ч, > 6 часов, до 24 часов соответственно при компенсированном, субкомпенсированном и декомпенсированном пилоростенозе;
- При эндоскопическом исследовании определяется увеличение размеров желудка, большое количество желудочного содержимого в просвете желудка, выраженная деформация и воспалительные изменения вратаря или двенадцатиперстной кишки;
- При проведении С13-октаноевого дыхательного теста - признаки замедления эвакуации твердой пищи из желудка;
- При лабораторном исследовании в случаях с декомпенсированным стенозом оказываются гипохлоремия, азотемия, алкалоз.
Алгоритм диагностики малигнизированных язв:
- При опросе больных обращает внимание искажение аппетита, немотивированная слабость, похудание;
- При обследовании, при длительном течении, определяется бледность, снижение тургора кожных покровов, может пальпироваться новообразования в эпигастральной области,
- При эндоскопическом исследовании определяется язва с нечеткими, бугристыми краями, деформацией одного из краев, инфильтрацией окружающей слизистой (обязательное многократная прицельная биопсия - 6 кусочков - с последующим гистологическим исследованием)
|
|
|
- При рентгенологическом исследовании выявляется устойчивый симптом " ниши", неправильный рельеф слизистой вокруг язвы, ослабление сокращений мышечной стенки;
- При лабораторном исследовании выявляются анемия, ускорение СОЭ, " +" онкомаркеры желудка (СА 72-4), нередко определяется гистаминрефрактернаахлоргидрия (следует помнить, что язвы двенадцатиперстной кишки малигнизируются редко).
|
|
|
