 |
Лабораторные данные. Дифференциальная диагностика. Лечение.
|
|
|
|
Лабораторные данные.
1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. БАК: повышение уровня глобулинов, фибриногена, появление СРБ.
3. Иммунологическое исследование крови: повышен уровень титра антистрептококковых антител (АСЛ-О более 250).
3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.
Инструментальные исследования:
- ЭКГ- удлинение Р – Q;
- Эхокардиография: признаки эндокардита, признаки сформировавшегося порока сердца, нарушение сократительной способности миокарда;
- Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца.
Таблица 43-2. Критерии диагностики ревматической лихорадки
| Большиепроявления | Малые проявления | Данные, указывающие напредшествующую инфекцию, вызванную стрептококками группы А |
| Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки | Клинические симптомы Артралгия Лихорадка Лабораторные изменения Увеличение СОЭ и повышение концентрации CРБ Удлинение интервала Р-Q(R) Признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ в допплеровском режиме | Положительные посевы с миндалин на β -гемолитический стрептококк группы А Повышенные (или повышающиеся) титры противострептококковых АТ |
Примечание. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической лихорадки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Хотя в классических случаях диагноз острой ревматической лихорадки не представляет сложностей, наличие только одного из основных проявлений (кардит, полиартрит или хорея) часто приводит к гипердиагностике этого заболевания и диктует необходимость дифференциальной диагностики со многими другими заболеваниями.
|
|
|
• При нечёткой связи стрептококковой инфекцией с развитием кардита (или её отсутствии) необходимо исключить другие заболевания сердца, такие, как вирусный миокардит (например, вызываемый вирусом Коксаки В), пролапс митрального клапана (особенно при наличии гипермобильного синдрома, характеризующегося избыточной подвижностью суставов и других производных соединительной ткани, в том числе хорд клапанного аппарата), инфекционный эндокардит и миксому сердца.
• Ревматический полиартрит - классический пример реактивного артрита. В связи с этим необходимо исключить другие формы реактивных артритов. Определённую помощь может оказать определение Аг HLA-B27, носительство которого не характерно для больных ревматическим полиартритом, в отличие от реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией.
• Очень трудно отличить ревматическую лихорадку от постстрептококкового реактивного артрита, который может развиваться у подростков и молодых людей после стрептококковой инфекции. В этом случае необходимо тщательное кардиологическое обследование и наблюдение за больными в течение не менее 5 лет.
• В отличие от классической ревматической хореи, для синдрома PANDAS ( P ediatric A utoimmune N europsychiatric D isorders A ssociatedwithgroup a S treptococcalinfections - детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные с инфекциями, вызванными стрептококком группы А) характерны выраженные психиатрические аспекты (сочетание навязчивых мыслей и навязчивых движений), а также значительно более быстрое и полное регрессирование психоневрологической симптоматики только при адекватной противострептококковой терапии.
• Развитие артрита, кардита, поражения ЦНС (энцефалита) и кожи (хроническая мигрирующая эритема) характерно для лаймоборрелиоза (болезнь Лайма), возбудителем которого является спирохета Borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Для дифференциальной диагностики этих заболеваний необходим тщательный анализ данных анамнеза и проведение серологического обследования больных в отношении выявления АТ к B. burgdorferi.
|
|
|
Лечение.
Лечение ОРЛ продолжается около 3 месяцев. Все лечебные мероприятия проводятся поэтапно: стационар, амбулаторное лечение после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение и профилактическое лечение весной и осенью проводятся пожизненно.
Лечение в стационаре. ^ Режим: строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель. Назначается основной вариант стандартной диеты №10 (диета М) с ограничением жидкости до 1 л и поваренной соли — до 5—6 г в сутки, пища должна быть богата витаминами, калием (фрукты, свежие овощи).
Медикаментозная терапия: включает в себя 2 компонента:
- Подавление инфекции (антибактериальная, этиотропная терапия). Желательно проводить контроль за эффективностью - посев из зева на стрептококк. Используются антибиотики: например, назначают 10-дневный курс лечения бензилпенициллином или его полусинтетическими аналогами (амоксициллин или ампициллин) с последующим переходом на бициллин-5. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначаются макролиды: кларитромицин, азитромицин или рокситромицин. Могут быть назначены цефалоспорины: цефалексин, цефтриаксон, цефуроксим.
- Противовоспалительная терапия. Применяются препараты 2-х групп: нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимесулид и т. д. после еды в течение 1, 5—2 мес. ) и глюкокортикостероиды (назначаются при тяжелых кардитах, полисерозите: преднизолон в средних дозах (25—30 мг в сутки) до достижения положительного эффекта с последующим медленным снижением дозы.
- При неэффективности указанного лечения, затяжном течении процесса в комплексную терапию добавляются хинолоновые производные (делагил, плаквинил) и иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиаприн).
|
|
|
