 |
35. Рак желудка. Ранняя диагностика, классификация. Предраковые заболевания. Основные клинические проявления и клинические «маски» рака желудка.
|
|
|
|
35. Рак желудка. Ранняя диагностика, классификация. Предраковые заболевания. Основные клинические проявления и клинические «маски» рака желудка.
Рак желудка – злокачественное новообразование, в большинстве случаев исходящее из железистых эпителиальных клеток желудка. Среди злокачественных опухолей желудка в 95% выявляются аденокарциномы, реже – другие гистологические формы – лимфомы, плоскоклеточный рак, лейомиосаркомы, карциноид, аденоакантомы. Мужчины болеют раком желудка в 1, 7 раза чаще женщин; обычно заболевание развивается в возрасте 40-70 лет (средний возраст 65 лет). Рак желудка склонен к быстрому метастазированию в органы пищеварительного тракта, часто прорастает в соседние ткани и органы через стенку желудка (в поджелудочную железу, тонкий кишечник), часто осложняется некрозом и кровотечением. С током крови метастазирует преимущественно в легкие, печень; по сосудам лимфатической системе - в лимфоузлы.
Ранняя диагностика рака: организация скрининг-обследований групп риска; регулярные профилактические осмотры; онконастороженность врачей первичного звена.
Основной метод исследования желудка — ЭГДС). Во время гастроскопии врач оценивает состояние слизистой желудка и выполняет биопсию наиболее подозрительных участков. Гистологическое исследование материала, полученного при биопсии, и позволяет ответить на вопрос: доброкачественная опухоль или злокачественная?
В качестве дополнительных методов для диагностики рака желудка используют:
рентгенологическое исследование пищеварительного тракта;
компьютерную томографию;
УЗИ органов брюшной полости и т д.;
общий и биохимический анализ крови позволяют выявить анемию и нарушения белкового обмена в организме пациента.
|
|
|
Классификация
Аденокарцинома (железистый рак):
Папиллярная;
Тубулярная;
Муцинозная;
Каждый тип разделяется по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и низкодифференцированную аденокарциному.
Перстневидноклеточный рак;
Железисто-плоскоклеточный рак;
Плоскоклеточный рак;
Мелкоклеточный рак и
Недифференцированный рак.
Опухолевый рост:
а) экзофитная (полипообразная, грибовидная, блюдцеобразная с изъязвлением или без него – 60% случаев)
б) эндофитная (язвенно-инфильтративная – в 30% случаев.
в) смешанная (в 10% случаев)
Классификация по Лаурену:
Кишечный тип;
Диффузный тип.
Локализация опухоли
Антральный и пилорический отделы — 60-70 % случаев;
Малая кривизна тела желудка — 10-15 %;
Кардия — 8-10 %;
Передняя и задняя стенки тела желудка — 2-5 %.
Классификация по системе TNM
T — первичная опухоль
Tx — первичная опухоль не может быть оценена;
T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;
Tis — carcinomainsitu, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжёлая дисплазия;
T1 — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу:
T1a — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки;
T1b — опухоль прорастает в подслизистую основу;
T2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку;
T3 — опухоль прорастает в подсерозную основу;
T4 — опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры:
T4a — опухоль прорастает в серозную оболочку;
T4b — опухоль врастает в соседние структуры.
(1) Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.
|
|
|
(2) Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из органов, включая желудок.
(3) Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как T3.
N — регионарные лимфатические узлы
Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 — метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах;
N2 — метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах;
N3 — метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах:
N3a — метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах;
N3b — метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах.
M — отдалённые метастазы
M0 — нет отдалённых метастазов;
M1 — есть отдалённые метастазы.
Отдалённые метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.
Предраковые заболевания желудка:
а) облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:
1. полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.
2. хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)
3. ригидный антральный гастрит
б) факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:
1. хронический атрофический гастрит
2. болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-задуодено-гастрального рефлюкса)
3. пернициозная анемия (болезнь Адиссона)
4. болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки.
|
|
|
Клинические проявления:
Симптомы рака желудка
Опухоль малых размеров чаще всего существует бессимптомно. Лишь в некоторых случаях у больных раком желудка могут отмечаться следующие симптомы:
· понижение аппетита;
· изменение пищевых пристрастий: например, они чувствуют отвращение к мясу, рыбе и т. д.;
· повышение температуры (чаще 37-38 градусов);
· анемия (снижение гемоглобина).
По мере роста раковой опухоли желудка появляются новые симптомы:
· ощущение тяжести в животе после еды, тошнота и рвота, быстрая насыщаемость;
· нарушение стула (поносы, запоры);
· боли в верхней половине живота, опоясывающие боли, отдающие в спину (при распространении опухоли в поджелудочную железу);
· увеличение размеров живота, накопление жидкости в брюшной полости (асцит);
· похудание;
· при разрушении опухолью сосудов возможно развитие желудочно-кишечного кровотечения (к симптомам такого кровотечения относится жидкий кал черного цвета или наличие темной крови в рвотных массах)
Выделяют атипичные формы клинического течения - так называемые клинические «маски» рака желудка:
Лихорадочная форма. Основным симптомом заболевания является лихорадка. Лихорадка, как правило, субфебрильная с периодическими подъемами температуры до 39-40 °С.
Гипогликемическая (коматозная) форма. Характеризуется спонтанной гипогликемией и развитием коматозного состояния, что характерно для опухолей, прорастающих в хвост поджелудочной железы.
Желтушная форма. Желтуха возникает за счет усиленного гемолиза или токсического гепатоза в результате действия продуктов распада опухоли.
Тетаническая форма. Наблюдается при раке пилорической части желудка, протекающего со стенозом привратника. Нарушение пассажа пищи, сопровождающееся рвотой, способствует развитию электролитных нарушений и проявляется тетаническими сокращениями мышц.
Кахектическая форма. Протекает малосимптомно, сопровождается выраженной кахексией, чаще возникает у больных пожилого возраста.
Диспепсическая форма. Протекает с нарушениями пищеварения в виде различных видов диспепсий (понижение аппетита, анорексия, быстрое насыщение и т. д. ).
|
|
|
