 |
Диагностика. Диф диагностика с раком. Лечение хронического панкреатита. 38.Хроничкские гепаиты: этиология, патогенез, классификация, основные клинические синдромы. Дифференциальная диагностика желтух. Лечение. Прогноз.
|
|
|
|
Диагностика
Для уточнения диагноза гастроэнтеролог назначает лабораторные исследования крови, кала, методы функциональной диагностики.
Общий анализ крови в период обострения, как правило, показывает картину неспецифического воспаления. Для дифференциальной диагностики берут пробы на активность ферментов поджелудочной железы в крови (амилаза, липаза). Радиоиммунный анализ выявляет повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма выявляет избыток жиров, что позволяет предположить ферментную недостаточность поджелудочной железы.
Исследовать размер и структуру паренхимы поджелудочной железы (и окружающих тканей) можно с помощью УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Сочетание ультразвукового метода с эндоскопией – эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) позволяет детально исследовать ткань железы и стенки ЖКТ изнутри. Также дает дополнительную информацию о проходимости желчевыводящих путей рентгенологическое исследование. При панкреатите используют эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию – рентгеноконтрастное вещество вводят эндоскопически в дуоденальный сосочек.
При необходимости уточнить способность железы к выработке тех или иных ферментов назначают функциональные тесты со специфическими стимуляторами секреции тех или иных ферментов.
Диф диагностика с раком.
Эндоскопическаяультрасонография (ЭУС) является методом
ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование
проводится через стенку желудка и 12-перстной кишки (рис. 8).
Приближенность датчика к ПЖ позволяет более полно изучить
структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести
|
|
|
дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, уточнить
размеры парапанкреатических лимфатических узлов, выявить
конкременты протоковой системы ПЖ, оценить состояние 12-перстной
кишки и желчных протоков. Под эндосонографическим контролем может
быть произведена диагностическая пункционная биопсия для
цитологической и гистологической верификации
с целью дифференциальной диагностики панкреатита и опухолевого
поражения, а также выполнено внутреннее дренирование
постнекротических кист. Чувствительность метода составляет 80 %, а
специфичность — 70–97 %.
Лечение хронического панкреатита
Лечение осуществляется консервативно или хирургическим путем в зависимости от тяжести течения заболевания, а также от присутствия или развития осложнений.
Консервативная терапия включает в себя следующие составляющие.
Диетотерапия. Больным хроническим панкреатитом в период тяжелого обострения рекомендовано воздержаться от энтерального питания, при стухании назначают диету № 5Б. При хроническом панкреатите употребление алкоголя категорически запрещено, из рациона убирают острую, жирную, кислую пищу, соленья. При панкреатите, осложненном сахарным диабетом, – контроль сахаросодержащих продуктов.
Обострение хронического панкреатита лечат так же, как и острый панкреатит (симптоматическая терапия, обезболивание, дезинтоксикация, снятие воспаления, восстановление пищеварительной функции).
Для панкреатитов алкогольного генеза отказ от употребления спиртосодержащих продуктов является ключевым фактором лечения, в легких случаях приводящим к облегчению симптоматики.
Показаниями к хирургическому лечению хронического панкреатита могут стать гнойные осложнения (абсцесс и флегмона), обтурация желчных и панкреатических протоков, стеноз сфинктера Одди, выраженные тяжелые изменения в тканях железы (склероз, обызвествления), кисты и псевдокисты поджелудочной железы, тяжелое течение, неподдающееся консервативной терапии.
|
|
|
Хирургические операции при хроническом панкреатите:
сфинктеротомия при закупорке сфинктера Одди;
иссечение камней в протоках поджелудочной железы при конкрементнойобтурации;
вскрытие и санация гнойных очагов (абсцессов, флегмон, кист);
панкрэктомия (полная или частичная);
вазэктомия, спланхэктомия (операции иссечения нервов, регулирующих секрецию железы), частичное иссечение желудка (резекция);
удаление желчного пузыря при осложнениях со стороны большого желчного протока и желчного пузыря;
техники создания окружных желчных оттоков для снятия нагрузки с основных панкреатических протоков (вирсунгодуоденостомия и др. ).
38. Хроничкские гепаиты: этиология, патогенез, классификация, основные клинические синдромы. Дифференциальная диагностика желтух. Лечение. Прогноз.
Хронический вирусный гепатит — это воспалительный дистрофически-пролиферативный процесс в печени, длительно протекающий (более 6 месяцев), клинически проявляющийся астеновегетативным и диспептическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, нарушением функции печени, гиперферментемией и диспротеинемией.
Этиология и патогенез хронических гепатитов. Установлена этиологическая связь хронического вирусного гепатита с острыми вирусными гепатитами В, С, D, F и G. При этом ведущее значение в формировании хронического процесса, как правило, принадлежит легко протекающим желтушным, безжелтушным и субклиническим формам острых вирусных гепатитов В, С, D, F и G с затяжным течением. Развитию хронического вирусного гепатита способствуют такие неблагоприятные факторы, как поздняя госпитализация больных с острым гепатитом, неправильное лечение, преждевременная выписка, отягощенный преморбидный фон, наличие сопутствующих и хронических заболеваний, употребление алкоголя, наркотиков, а также суперинфицирование другими гепатотропными вирусами, в частности дельта-вирусами при НВV-инфекции.
Хронический гепатит Сс большой частотой (до 90 %) формируется из острого вирусного гепатита. Важной особенностью вируса гепатита С является его способность к персистенции в организме и индуцированию хронического гепатита.
|
|
|
Хронический гепатит D формируется в результате суперинфекции вирусом дельта-носителей НВV и больных хроническим гепатитом В.
Ведущим механизмом поражения печени при хроническом вирусном гепатите является взаимодействие иммунокомпетентных клеток с вируссодержащими гепатоцитами. У больных с хроническим вирусным гепатитом отмечается неадекватность иммунного ответа, в результате чего процесс распознавания антигенов на поверхности гепатоцитов и их элиминация нарушается и порой становится невозможной.
Классификация хронических гепатитов. В соответствии с решением Всемирного конгресса
гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, 1994) предлагается выделять следующие хронические гепатиты:
I. По этиологии:
— вирусный гепатит (хронический вирусный гепатит B, C, D, хронический вирусный гепатит неизвестного типа);
— аутоиммунный гепатит;
— хронический медикаментозный гепатит;
— алкогольный гепатит;
— токсический гепатит;
— криптогенный (идиопатический) хронический гепатит
II. Морфологически:
— хронический активный гепатит (агрессивный) с различной степенью активности (с умеренной активностью; с резко выраженной активностью; некротизирующая форма; с внутрипеченочнымхолестазом);
— хронический персистирующий гепатит;
— хронический лобулярный гепатит.
III. По фазе течения:
— обострение;
— ремиссия.
Симптомы хронического гепатита
Симптомы хронического гепатита вариабельны и зависят от формы патологии. Признаки при малоактивном (персистирующем) процессе слабо выражены либо совсем отсутствуют. Общее состояние пациента не меняется, но ухудшение вероятно после злоупотребления алкоголем, интоксикации, витаминной недостаточности. Возможны незначительные боли в области правого подреберья. Во время осмотра обнаруживается умеренное увеличение печени.
Клинические признаки при активной (прогрессирующей) форме хронического гепатита ярко выражены и проявляются в полном объеме. У большинства больных регистрируется диспепсический синдром (метеоризм, тошнота, рвота, нарушение аппетита, вздутие живота, изменение стула), астеновегетативный синдром (резкая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудение, бессонница, головные боли), синдром печеночной недостаточности (желтуха, лихорадка, появление жидкости в брюшной полости, кровоточивость тканей), длительные или периодические боли в области живота справа. На фоне хронического гепатита увеличиваются размеры селезенки и регионарные лимфатические узлы. Из-за нарушения оттока желчи развивается желтуха, зуд. Также на кожных покровах можно обнаружить сосудистые звездочки. Во время осмотра выявляется увеличение размеров печени (диффузное либо захватывающее одну долю). Печень плотная, болезненная при пальпации.
|
|
|
Хронический вирусный гепатит Д протекает особенно тяжело, для него характерна ярко выраженная печеночная недостаточность. Большинство пациентов жалуются на желтуху, зуд кожных покровов. Помимо печеночных признаков, диагностируются внепеченочные: поражение почек, мышц, суставов, легких и пр.
Особенность хронического гепатита С – длительное персистирующее течение. Более 90% острых гепатитов С завершаются хронизацией. У пациентов отмечается астенический синдром и незначительное увеличение печени. Течение патологии волнообразное, через несколько десятков лет она заканчивается циррозом в 20-40% случаев.
Аутоиммунный хронический гепатит встречается у женщин от 30 лет и старше. Для патологии характерна слабость, повышенная утомляемость, желтушность кожи и слизистых, болезненность в правом боку. У 25 % больных патология имитирует острый гепатит с диспепсическим и астеновегетативным синдромом, лихорадкой. Внепеченочные признаки встречаются у каждого второго пациента, они связаны с поражением легких, почек, сосудов, сердца, щитовидной железы и других тканей и органов.
Лекарственный хронический гепатит характеризуется множественными признаками, отсутствием специфических симптомов, иногда патология маскируется под острый процесс или механическую желтуху.
|
|
|
